Sunteți pe pagina 1din 13

1

1. Acneea vulgară – tratament.


 Expunerea la soare,
 Dieta (regimul alimentar),
 Modul de îngrijire al pielii (skin care),
 Tratament local,
 Tratament general,
 Tratament laser pentru acnee vulgară,
 Tratament laser pentru sechelele post acnee vulgară (cicatrice, pete, etc.)
Expunerea la soare a pacientului cu acnee vulgară
 Subiect delicat,
 Ușor efect antiinflamator și bronzul realizează ,,mascarea,, leziunilor pe moment,
 DAR pacienții cu acnee au explozie de noi leziuni la scurt timp după ce s-au întors dintr-o vacanță cu
expunere de lungă durată la soare,
 Preparatele locale (derivații de vitamina A) și generale (antibiotice din grupul ciclinelor) sunt
asociate cu fotosensibilitate!!!

2. Psoriazis - principii de tratament.

Profilaxie:
► dieta, infectii streptococice, obezitate, diabet
► Boala cronica ce afecteaza marcat calitatea vietii => tratamentul trebuie sa atinga atat
aspectele clinice cat si cele psihosociale ale bolii => EDUCAREA PACIENTULUI
► Psoriazisul poate afecta perceptia de sine => se pot declansa sau exacerba afectiuni psihice
(ex. depresia) => uneori este utila psihoterapia si/sau medicatia psihotropa
► Keratolitic: acid salicilic 3% in petrolatum (trunchi, extremitati), acid salicilic in ulei
de masline 5-10% (cap)
► Tratament antipsoriazic: antralina, gudron, corticoizi
► Antralina (Unna 1916) – inhiba sinteza de ADN, incorp. uridinei in ARN,
protejare de oxidare prin acid salicilic; se asociaza cu acid salicilic in petrolatum, acid salicilic in
pasta de zinc, bai de gudron si UV, corticosteroizi
► Gudron – 2-5-10% in petrolatum sau detergent carbonic; r. Goeckerman, r.
Ingram
► Tretinoin, Climatoterapie, Rx
► Fototerapia: efect imunomodulator (deprima LTh)
► UVB narrow band (311nm)
► UVB (290 to 320 nm)
► UVA, UVA1, PUVA (psoralen + UVA 320-400nm) - eficienta mare, dar risc
crescut de neoplazii cutanate
► Laser excimer (308nm)
Tratament sistemic:
 corticoterapie
 citostatic – MTX, AZT, H.u, ciclosporina A
 retinoizi
 calcipotriol – 1,25 di-OH-colecalciferol
 sedative, dieta, antibiotice, antiinflamatorii, ACTH, somatostatin
 hipertermie
 Medicația biologică este special concepută să imite molecule umane și să acționeze specific
pentru a corecta un dezechilibru în corp.
 Primul biologic folosit: INSULINA
 Anti-TNF: Etanercept (Enbrel), Infliximab (Remicade), Adalimumab (Humira)
 Anti-Il 12/23: Ustekinumab (Stelara)

1
2

 Anti-Il 17A: Secukinumab (Cosentyx)

3. Psoriazis – mecanisme.

a. reducerea duratei ciclului celular de la 311 la 36h (in stratul bazal)


b. dublarea populatiei celulelor proliferative
c. cresterea fract. de crestere de la 60% la 100%
d. in pielea aparent sanatoasa – alterare a proliferarii epid. (>2X)
e. vol. epididermic in lez. de pso. – de 4-6 ori normalul
f. tulburari in diferentierea celulara: hiperkeratoza + parakeratoza
g. capilare toruoase, permeabilitate capilara crescuta
h. modificari inflamatorii – macrofage, limfocite, PMN, mastocite, NU plasmocite/eozinofile
i. fenomene imunologice
Membrana keratinocitelor:
• receptori pentru citokine: crescuti
• anomalii in transducerea semnalului
• defecte in str. membranei
• prezenta Ag:
• afectare calitativa a desmozomilor
• lipsa jonctiunilor “gap”
• cresterea jonctiunilor “tight”
• rata mai mare de glicozilare a glicoconj. membranari
• anvelopa keratinocitelor in psoriazis difera de cea normala (loricrina si glicoproteina
de 40kDa scad, involucrina creste)
• receptorii:
• rec. beta2 adrenergici scazuti
• rec. pentru EGF crescuti (alfa TGF, FGF)
• fosfolipaza C crescuta -> IP3 -> eliberare de Ca
DG -> 12 HETE, LTB4
stimulare proteinkinaza C

4. Malanom – forme clinice/ - descrierea unui tip sau forme clinico-


patologice principale.
Forme clinice de melanom
 Melanom nodular
 Melanom extensiv in suprafata
 Melanom dezvoltat pe lentigo malign
 Melanom acro-lentiginos
Crestere orizonatala:
- Asimetrie, margini imprecise
- Arhitectura proliferare pagetoida;
- proliferare lentiginoasa;cuiburi tumorale neregulate, cu tendinta la confluare ; infiltrat limfocitar
dermic in banda
- Citologie: atipie uniforma: nucleara/ citoplasmatica
Crestere verticala:
- Arhitectura: mase tumorale dermice;Infiltrat limfocitar varibil
- Citologie: atipie uniforma nucleara/citoplasmatica
- Lipsa maturarii celulare
- Mitoze intradermice
- Diferentiere epitelioida/ fuziforma

2
3

5. LES subacut – diagnostic pozitiv.


• Variantă de lupus eritematos
• 50% risc de a dezvolta LES
• Etiopatogenie: Fond genetic HLA–DR3
Factori de mediu: fotoexpunere
• Clinic: Leziuni cutanate diseminate, simetrice
 Eritem, Hipercheratoză
 Leziuni
- Eritemato-scuamoase psoriaziforme
- Inelare
• Artralgii
• Sindrom Raynaud
• Profil imunologic: Ac. anti-Ro, anti-La (80%)
• Diagnostic
 Clinic
 Histopatologic
 Imunologic (serologic) FAN – pătat (74%), anti-Ro, anti-La
 IFD – Banda lupică - 60% pielea lezată piele sanatoasa fotoexpusa

6. Dermatita de contact alergică vs iritativă. (tabelele din curs)


DERMATITA IRITATIVA DERMATITA ALERGICA

EPIDEMIOLOGIE Afecteaza majoritatea Afecteaza un numar mic de


persoanelor ce vin in contact subiecti ce vin in contact cu
cu substanta substanta

SIMPTOMATOLOGIE Senzatie de arsura, durere Prurit

MARGINILE LEZUNILOR Nete Imprecise

MECANISM IMUNOLOGIC Nu Da

DISEMINARE Nu Da

NECESITA EXPUNERE ANTERIOARA Nu Da

RASPUNS DEPENDENT DE DOZA Da <

TOPOGRAFIE Limitata la zona de contact Poate depasi zona de contact

EXAMEN HP. Necroza epiderm Spongioza, exocitoza

TESTE CUTANATE Negative Pozitive

7. Sifilis primar –aspecte clinice.

3
4

SIFILOM (ŞANCRU DUR)


• la locul penetrării treponemelor
• după 21 zile (10 -90 zile) de la contact infectant
• maculă eritematoasă, apoi papulă inflamatorie care se erodeaza central
• sifilomul clasic este o eroziune rotund-ovalara, de 1-2 cm, bine delimitata, contur regulat, suprafata
neteda acoperita de secretie bogata in spirochete –uneori depozite pseudomembranoase sau crusta
hematica)
• nedureros (dureros daca se suprainfecteaza sau este traumatizat)
• bază indurată (induraţia persistă 2-3 luni) -diagnostic retrospectiv
• localizare genitală ( in santul balanopreputial=„in balama”) sau extragenitală
• unice sau multiple (simultane sau succesive)
ADENOPATIA LUETICĂ
• la 7 zile de la apariţia şancrului în teritoriul de drenaj limfatic al acestuia
• unilaterală
• poliganglionară “cloşca cu pui”
• neinflamatorie
• spontan rezolutivă

8. Pitiriazis versicolor – aspecte clinice, diagnostic.


Pitiriazis versicolor
 -pitirosporum ovale -saprofit in zone bogate in glande sebacee
 -inf cronica, superficiala
 -fct favorizanti: seboree , hipersudoratie , umiditate , graviditate , hipercorticism , ACO, boli debiliz
ante, expunerea la soare , igiena precara
 -forma colorata: macule de la galben la brun, bine delimitate, acoperite de scuame fine (semnul
talasului), pot conflua
 -forma acromianta: dupa expunere la soare
 -fluorescenta galben-verzuie la lampa Wood

9. Moluscum contagiosum.

MOLLUSCUM CONTAGIOSUM este o infectie produsa de virusul molluscum contagiosum. Are


incubatia de saptamani-luni. Modul de infectie: om-om: direct - prin solutii de continuitate epiteliale,
indirect – haine. Clinic se caracterizeaza prin papule de culoare pielii cu centrul ombilicat. Prin
exprimarea continutului se elimina “grauntii de molluscum” (material alb, grunjos) Leziunile sunt
frecvent multiple si se pot localiza in orice zona. noduli globulosi perlati, izolati/grupati, culoare
alb/galben/trandafirie; fen. Koebner.
HP: “portocala sectionata transversal” – lobuli cu cel. epit. infectate viral. Tratamentul se face
prin crioterapie, curetare, exprimarea continutului si aplicare alcool iodat.

10. Factori de risc psoriazis.

Factori trigger:
→exogeni: fen Koebner (10-14 zile) – necesita afectare epidermica si dermica
factori fizici
factori chimici
dermatoze inflamatorii cu implicare epidermica
→endogeni
infectii
stres
consum de alcool
locuri anatomice

4
5

medicamente
sarcina
dieta
hipocalcemie
virusuri – HIV

11. Tinea pedis – diagnostic diferențiar.


Dgn diferential :eczema dishidrozica microbiana, endogena, de contact, eczema hiperkeratozica , psoriazis
plantar, candidoze , eritrasma, infecţii bacteriene.

12. Condiloame acumiante – tratament.

TRATAMENT
Nu exista un tratament antiviral specific.
TRATAMENT -METODE CHIMICE
 podofilină 10-25% interzis la gravide!
 podofilotoxina 0.5% interzis la gravide!
 5-fluorouracil -interzis la gravide!, în special pe lez. keratinizate
 acid triclor acetic – concetraţie până la 50%, mai ales in condiloamele mici
 acid salicilic + acid lactic in diferite concentratii, utilizat in veruci vulgare sau plantare
TRATAMENT -METODE FIZICE
 crioterapie
 electrocoagulare
 laser CO2
 excizie chirurgicală
 în sarcină – crioterapie şi aplicaţii de acid triclor acetic
TRATAMENT –IMUNOTERAPIE
 IFN (general, local)
 Isoprinosine p.o
 Imiquimod local
 vaccin profilactic (bazat pe VLP, versiuni recombinante ale proteinei majore a capsidei L1-pt tipurile
6,11,16,18 sau doar 16, 18)
alte metode de tratament: acid retinoic (veruci plane), bleomicina intralezional, dinitroclorbenzen (DNCB)
local, cantaridina.

13. Impetigo – aspect clinic și tratament.

 Impetigo veziculos : Streptococcus pyogenes


 Impetigo bulos: Staphylococcus aureus
 Clinic: vezicule, bule pe fond eritematos, cruste melicerice, aspect circinat
Tratament local: în infecţii superficiale
 Toaleta şi dezinfectarea leziunilor cu soluţii antiseptice /băi antiseptice (cloramină, permanganat de
potasiu)
 Badijonări cu antiseptice (coloranţi, clorhexidină, alcool etilic, alcool iodat)
 Comprese umede pe leziunile intens exudative
 Antibiotice topice (neomicină, polimixină, acid fusidic)
 Pansament steril

14. Dermatita atopică – tablou clinic în funcție de vârstă.

5
6

15. Penfigoid bulos.


- 70% din dermatozele buloase autoimune subepidermice
- incidenta mai mare la barbati, >70 ani
Clinic:
- debut inselator, prurit cronic fara leziuni, placarde eczematiforme sau urticariene, intertrigo
inghinal sau submamar
- eruptia caracteristica – bule in tensiune, care apar spontan, adesea de talie mare (>0,5 cm),
cu continut clar
- localizarea bulelor este atat in piele sanatoasa cat si pe marginile placilor eritematoase,
semn Nikolski negativ
- leziuni asociate – macule si papule rosii cu aspect urticarian sau in tinta, cruste si eroziuni
postbuloase, prurit foarte important
- leziunile se vindeca fara cicatrici distrofice sau milium
- bulele pot avea continut sangvinolent (sugestiv pentru diagnostic)
- afectare mucoasa bucala in 10-20% din cazuri
- exista numeroase forme atipice: localizare palmo-plantara, leziuni veziculoase, vegetante,
prurigo nodular
Evolutie si prognostic:
- determinate de statusul general al pacientului, complicatiile terapiei cu corticosteroizi
- boala se poate remite dupa ani de evolutie
- DIAGNOSTIC:
- frecvent hipereozinofilie si crestere IgE serice
- ex. HP: bula subepidermica, infiltrat eozinofilic, fara celule acantolitice, clivaj in lamina
lucida
- IFD: depozite liniare de IgG4 si/sau C3 (uneori IgG2, IgG3, IgM, IgA) de-a lungul MB
epidermice, depozitele imune apar pe tavanul clivajului
- IFI: Ac serici antiMB din clasa IgG, titrul nu este corelat cu activitatea clinca a bolii
- imunotransfer sau imunoprecipitare: autoAc serici specifici (pentru Ag PB1 – 230KDa –
intracelular, si Ag PB2 – 180 KDa – transmembranar); Ag nu sunt patognomonice pentru PB
- imunomicroscopia electronica directa: utila in cazuri atipice, depozite imune (IgG si C3) in
partea inalta a laminei lucida
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Cazuri tipice: pemfigus, eritem polimorf, toxidermii buloase, DH, dermatita IgA liniara, EBA
Cazuri atipice (mai ales atingere mucoasa): pemfigoid incipient???
PATOGENIE
- tinta autoAc este hemidesmozomul
- aparitia si proliferarea limfocitelor B -> secretie auto Ac anti PB1 si PB2 (IgG 4 si IgG1)
-> legare Ac-Ag la nivelul hemidesmozomilor
->activare complement (complex de atac membranar C5-C9)
->activare eozinofile si eliberare de enzime proteolitice
(MMP9, elastaza leucocitara)
-> CLIVAJ DERMOEPIDERMIC (prin actiune pe
partea extracelulara a PB2)
TRATAMENT
Local: bai antiseptice, topice cu gudron, sulfadiazina, corticoizi
General: in forme extinse si evolutive
- corticoterapie, aport hidric, proteic, vitaminic, antibioterapie
- Imunosupresoare: azatioprina, micofenolat mofetil, chlorambucil, disulone, eritromicina,
tetraciclina

6
7

16. Rozacee – aspecte clinice și stadializare.


Rozaceea este o afectiune inflamatorie cronica ce atinge zonele convexe ale fetei: nas, obraji, barbie, frunte.
 Primar:
 Eritem difuz al fetei (initial episodic, apoi persistent)
 Telangiectazii
 Eruptie papulo-pustuloasa
 Eventuala hiperplazie glandulara sebacee
 Secundar:
 Senzatie de arsura faciala
 Placi edematoase
 Uscaciune
 Eritem in locatii periferice (scalp,urechi,zona laterală a feţei, gat, piept)
 fime
 Manifestari oculare
 Forma vasculara
Forma papulo-pustuloasa

 Forma hipertrofica
 (fime => elefantiazis facial)
 Bufeuri vasomotorii faciale recalcitrante
 Dermatoza mixta a fetei
Pyoderma faciale

Stadializare acnee:
Acnee grad I – multiple comedoane
Acnee grad II – comedoane inchise
Acnee grad III – papulo-pustule
Acnee grad IV – comedoane, papulo-pustule, chiste, noduli

17. Eritem polimorf – sd Steven Jhonson.


uneori debutul este precedat 4-5 zile de semne prodromale:
 febra
 afectare respiratorie (suprainfectii cu Mycoplasme)
 afectare renala (hematurie, IRA)
 mai rar: diaree, poliartrita, otita
 aparitia brusca a unei eruptii eritemato-flictenulare pe tegumente si mucoase
 bule extensive => eroziuni, acoperite de depozite albicioase/cruste hemoragice
 leziuni orale in 100% cazuri: mucoasa jugala, linguala, gingivala, labiala
 leziuni oculare in 90% cazuri : conjunctivita bilaterala
catarala/membranoasa/purulenta, keratita, ulcer cornean, irita
Modificarile oculare regreseaza de obicei spontan, dar pot lasa sechele: sinechii, opacitati
corneene, cecitate.
 leziuni genitale: vulvovaginite, balanite (complicatii: fimoza, benzi cicatriceale
vaginale)
 leziuni anale, uretrale (jena la defecatie si disurie)
 alterarea profunda a starii generale, o stare septicemica:
 febra de 39.5-40 grade C, frisoane, prostatie, delir, convulsii

7
8

18. Dermatomiozita – manifestari cutanate.


Eritem violaceu cu distribuţie simetrică in zonele fotoexpuse
Rash heliotrop liliachiu periorbital şi edem al pleoapelor
Papule violacee Gotron
Macule şi plăci eritemato-violacee, frecvent atrofice – coate şi genunchi
Telangiectazii periunghiale
Macule poikilodermice distribuite “în şal” pe umeri şi toracele superior
“Mâini de mecanic” (hiperkeratoză, scuame, hiperpigmentaţie)
Poikilodermie progresivă cu induraţie secundară depunerilor de mucină
Calcinoză
Rar: Edem facial; ihtioză dobândită; vasculite cutanate; paniculite; perforaţii ale septului nazal;
eritrodermie; cicatrici atrofice; vezicule sau bule; hiperkeratoză foliculară; mucinoză papuloasă

19. Sifilis.

20. Morfee – manifestări clinice și tratament.


1. Morfeea
 Placă
 Gutată (picătură)
 Profundă
 Nodulară sau keloidiană
 Liniara
 În “lovitură de sabie”
 Cu atrofie facială (boala Romberg)
 Sclerodermie liniară, în “bandă”, monomelică
 Cu artrite, miozite, defecte de dezvoltare osoasă
2. Morfee generalizata
 Pansclerotică
 Cu lichen sclero-atrofic
 Sclerodermie presistemică

Tratament.
Local
a. Corticosteroizi topici/intralezional
b. Calcipotriol
c. Emoliente
d. Fizioterapie: masaj, iontoforeza, ultrasunete, gimnastica,
e. PUVA
Sistemic
f. Antibiotice ( penicilina, cefalosporine, tetraciclina/doxiciclina)
g. Vitamina E
h. Antimalarice de sinteza
i. Corticosteroizi
j. Fenitoina
k. Sulfasalazina
l. D-Peniciliamina
m. Fotofereza extracorporala
n. Retinoizi, vitamina D

8
9

21. Funcțiile pielii.


 I. Funcții care asigură regenarare și conservarea pielii : keratinocitul , melanocitul,
 II. Funcții de aparare:
1. Mecanica, keratina, dermul, tesutul celular subcutanat,
2. Fotoprotectie, melanina,
3. Termica, vascularizatia cutanata, glandele sudoripare ecrine, tesutul celular subcutanat,
4. Mentinerea homeostaziei mediului intern, stratul cornos,
5. Protecție antiinfectioasa nespecifica, glandele sebacee, glandele sudoripare, descuamarea continua,
6. Analizator senzitiv si de protectie,
 III Functie imunologica,
 IV Functie endocrina,
 V Functie psihosociala.

22. Ulcerul venos –stadializare și tratament.

C1
Teleangiectazii (<1 mm)
Vene reticulare (<3 mm)
C2
Vene varicoase (>3 mm)
C3
Edem DUR, LEMNOS
C4
Afectarea cutanată sau a țesutului subcutanat
C4a
Eczemă venoasă
Pigmentare
C4b
Lipodermatoscleroză
Atrofie albă
C5
Ulcerație cicatrizată
C6
Ulcerație activă
Tratamentul ulcerului venos
Stimularea granulării și epitelizării
LOCALĂ: nitrat de argint, procicatrizante topice, pansamente hidrocoloide
Ulcere cronice fără vindecare
Grefe din piele –grefa în pastila, grefa pediculată
Excizia ulcerului_dezvoltat pe o hipodermita scleroasă
In spital
Schimbarea pansamentelor
• Analgezie- 30 minute anterior
• Frecvenţă: 24 h
Persistenţă
• Fără ameliorare 2 săptămâni: BIOFILM
• Pansamente antimicrobiene cu argint

9
10

23. Psoriazis – factori declanșatori și agravanți.

► Comorbititati asociate psoriazisului:


 Boli cardiovasculare: ateroscleroza precoce si accelerata => BCI, IMA, AVC
 Afectare metabolica: obezitate, sindrom metabolic (sindromul “X” metabolic), diabet
zaharat
 Boli inflamatorii intestinale (Crohn)
 Afectare articulara: artropatia psoriazica
 Afectare oculara: boli inflamatorii ale camerei anterioare (uveite, irite, iridociclite)
 Afectare neuropsihica: depresii, depresie majora, psihoze
► Factori trigger:
► →exogeni: fen Koebner (10-14 zile) – necesita afectare epidermica si dermica
► factori fizici
► factori chimici
► dermatoze inflamatorii cu implicare epidermica
► →endogeni
► infectii
► stres
► consum de alcool
► locuri anatomice
► medicamente
► sarcina
► dieta
► hipocalcemie
► virusuri – HIV

24. Lichen plan – aspecte clinice și principii de tratament.

► papula: 1-3 mm, poligonala, margine neta, ridicata, suprafata plana, lucioasa
► prin coalescenta -> focare mari cu diverse configuratii
► culoare rosu inflamator -> rosu violaceu -> brun (hiperpigmentare secundara)
► striatii Wickham – caracteristice (datorita hipergranulozei circumscrise)
► LP exantematic:
 subacut, lez. confluente, simetric
 localizari: pe supraf. flexoare, parti laterale gat, fese, sacru, reg. ano-genitala, penis;
NU – scalp, fata, palmo-plantar
 generalizare -> eritrodermie secundara
► Mucoase:
 25-70% - oral, genital, anal
 in cavitatea bucala:
► forme erozive -> carcinom spinocelular
► NU papule
► striatii Wickham -> arborizatii albicioase
► limba – focare striate, atrofii ale papilelor
► LP eroziv – dureros
► diagn. dif: LE, alergii de contact, ulcere de decubit de la proteze dentare,
lues

10
11

► LP folicular:
► Unghial
► LP hipertrofic
► LP nodular
► LP atrofic
► LP bulos
► LP eroziv
► LP actinic
► LP palmo-plantar:
Tratament:
 general: corticoizi potenta medie-mare (monoterapie), antimalarice, sedative,
antihist., HIN, fototerapie (UVB, PUVA)
 imunomodulatoare: Griseofulvina, LMWH (Clexane)
 lichen cutanat: afectiune autolimitata => accent pe accelerarea vindecarii si
controlul pruritului
 boala diseminata: corticoizi + terapie sistemica/fototerapie
 leziuni hipertrofice: CS intralezional
 lichen scleroatrofic: trat. agresiv, uneori necesara circumcizia

25. Tinea corporis.


Dermatofiţie a pielii glabre a trunchiului şi membrelor,
Germeni implicaţi:T violaceum, T rubrum, T verrucosum, M canis, M gypseum,
Incubaţia de 1-3 săptămâni,
CLINIC
-lez. inelare, cu centrul palid si periferia activa, eritemato-veziculoasa, usor elevata, bogata in dermatofiti;
se extind centrifug; pot conflua in placi cu contur policiclic
-lez. atipice, eritemato-scuamoase (tricofitia nefoliculara a gambelor)
Dgn diferential : dermita seboreica, eczema microbiana, pitiriazis rozat Gibert, psoriazis circinat, lichen
simplex, eczemă numulară

26. Vasculite – factori etiologici.

1. Alterarea directă a functiei celulelor endoteliale datorita agentilor infectiosi, tumorali sau toxici.
Mecanism de hipersensibilitate de tip III

± hipersensibilitate de tip IV

2. Mecanism mediat de autoanticorpi de tip:


a) cANCA şi pANCA
b) anticorpi anti-celulă endotelială (AECA)

27. Acnee – mecanisme.

 cresterea productiei de sebum

 hipercornificare ductala

 functie microbiana anormala

 inflamatie

11
12

1. Trat sifilis

2. Clasificarea insuf vsnoasa

3. acnee tratament

4. Urticarie paraclinic, tratament

5. Pemfigus dg paraclinic

Functiile pielii

Tipuri de melanom

Tratament HPV

Dermatita atopica clinic f(varsta)

Dermatita herpetiforma

Principii de tratament in psoriazis vulgar

Etiopatogenie acnee

Dg sifilis secundar

Erizipel – clinica, tratament

12
13

13