PRECAZARE PE CAZ SOCIAL CU VENIT MEDIU REALIZAT PE MEMBRU DE FAMILIE

IN ULTIMELE 3 LUNI MAI MIC DECAT SALARIUL LUNAR MINIM PE ECONOMIE

Nr. Inregistrare ________data__________

Loc inregistrare _____________________

SOLICITANT :______________________________________________________________student / studenta la facultatea

___________________________________________________anul ______de studiu.Telefon ______________________

INTEGRALIST (A) : Da Ο Nu Ο MEDIA ________

DECLARATIE DE COMPONENTA A FAMILIEI

CU VENITURI CU VENITURI FARA
NUMELE SI PRENUMELE MAMEI ANGAJATA PENSIONARA SOCIALE PROPRII DECEDATA DIVORTATA OCUPATIE

CU VENITURI CU VENITURI FARA

NUMELE SI PRENUMELE TATALUI ANGAJAT PENSIONAR SOCIALE PROPRII DECEDAT DIVORTAT OCUPATIE

NUMELE SI PRENUMELE PERSOANELOR AFLATE IN STUDENT STUDENT IN INGRIJIRE FRATE /

INTRETINEREA PARINTILOR PRESCOLAR ELEV UMF ALTA MEDICALA SORA PRIN
ALIANTA
1.
2.
3.
4.

Numar membrii familie asupra carora se repartizeaza venitul mediu realizat, numar compus din :
SOLICITANT +PARINTI + PERSOANE AFLATE IN INTRETINEREA PARINTILOR = _________MEMBRII

VERIFICARE CONFORMITATE DOSAR PRECAZARE CAZ SOCIAL CU VENIT MEDIU REALIZAT PE MEMBRU DE FAMILIE
IN ULTIMELE 3 LUNI MAI MIC DECAT SALARIUL MINIM PE ECONOMIE

Nr.
crt. Documente necesare DA NU
NU E
CAZUL
Nr. pag.de
la_pana la
1. Dovada efectuarii precazarii on-line (e- mail de confirmare, listat ).
2. Copie dupa cartea de identitate a parintilor;
3. Copie dupa certificatul de deces ( daca este cazul);
4. Copie dupa sentinta de divort ( daca este cazul);
5. Copie dupa cerifictul de nastere ale fratelui / sorei aflati in intretinerea parintilor.
6. Adeverinte de scolarizare in original a fratelui / sorei ;
Adeverinte din care sa rezulte venitul net, pe ultimele 3 luni , realizat de persoanele
7. din familie incadrate in munca (parinti, student / studenta daca lucreaza );
Taloane sau adeverinte de pensie, de ajutor social in conditiile Legii pensiilor si
8. asigurarilor sociale de stat si alte indemnizatii sau sporuri din ultimele 3 luni;
Talonul de plata a ajutorului de somaj, ajutorului de integrare profesionala sau
9. alocatiei de sprijin, reprezentand drepturi cuvenite pe ultimele 3 luni;
Adeverinte eliberate de organele financiare teritoriale din care sa rezulte veniturile
realizate de membrii familiei din surse proprii sau din prestarea unor activitati
autorizate, in conditiile prevazute de lege, eliberate cu cel mult 30 zile inaintea
10. prezentarii acestora ;
 “Procesul verbal de impunere” si / sau “ Decalaratia de impunere “ privind
11. impozitul pe venitul agricol, conform Legii nr. 34 / 1994 pentru anul curent ;
12. Declaratia notariala a parintilor ca nu realizeaza alte venituri suplimentare.
13. Decalaratie notariala a studentului ca nu realizeaza venituri ;

Nota : 1.Rubricile DA; NU; NU E CAZUL – se vor complete de catre student cu X, dupa caz.
2. Fiecare pagina din dosar va fi numerotata si semnata in partea dreapta jos, de catre solicitantul in cauza.
Numerotarea va incepe cu pagina 1 dupa lista de verificare a documentelor.
3. Acest dosar contine un numar de __________pagini.

DECLARATIE DE VENITURI REALIZATE PE ULTIMELE 3 LUNI

Nr. FELUL VENITULUI VENIT VENIT VENIT TOTAL luna

crt. LUNA 1 LUNA 2 LUNA 3 1 + luna 2 +
( martie ) ( aprilie ) (mai) luna 3
1. SALARII NETE TOTALE
2. PENSII
3. ALOCATII DE STAT PENTRU COPII sau PENSII ALIMENTARE
4. ALTE AJUTOARE PRIMITE DE LA STAT
5. VENITURI DIN SPATII PROPRII INCHIRIATE
6. VENITURI DIN ASOCIERE LA SOCIETATI CU CAPITAL PRIVAT
( inclusiv dividende )
7. VENITURI DIN AGRICULTURA
8. ALTE VENITURI (inclusiv din strainatate )
TOTAL GENERAL

TOTAL
L 1+L2 +L3
_________ = : MEMBRII = VENIT / MEMBRU DE FAMILIE
3

Cluj-Napoca la :___________ Semnatura_____________________

(solicitantului)

Declar pe proprie raspundere ca datele inserate mai sus sunt reale, cunoscand ca nedeclararea veniturilor sau
declararea falsa a acestora atrage dupa sine pierderea calitatii de student / rezident si suportarea consecintelor legale.

DOSARUL ESTE APROBAT DOSARUL ESTE RESPINS

Comentarii cu motivele respingerii dosarului :

__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________