Rev. Med. Chir. Soc. Med. Nat., Iaşi – 2011 – vol. 115, nr.

CHIRURGIE ARTICOLE ORIGINALE

REGENERAREA NERVULUI PERIFERIC.

STUDIU EXPERIMENTAL - REZULTATE DEFINITIVE

Mihaela Perţea 1, S. Luncă 2

Universitatea de Medicină şi Farmacie “Gr. T. Popa” Iaşi
Facultatea de Medicină
1. Clinica de Chirurgie Plastică şi Microchirurgie Reconstructivă
Spitalul Clinic de Urgenţe “Sf. Ioan” Iaşi
2. Clinica de Urgenţe Chirurgicale

REGENERATION CAPACITY OF THE PERIPHERAL NERVE: EXPERIMENTAL STU-

DY -FINAL RESULTS (Abstract): Any injury affecting peripheral nerve continuity is fol-
lowed by a degenerative reaction from nerve itself and its muscle. Nerve regeneration is po s-
sible when the two ends are put in direct contact (direct suture), proximity (autologous or a r-
tificial grafts), or through muscle neurotization. The aim of this experimental study was to
evaluate sciatic nerve degeneration and regeneration in rats after no suture (group 1), direct
suture (group 2), nerve grafting (group 3) and muscle neurotization (group 4). Nerve samples
were analyzed by optical microscopy at 8 and 16 weeks after surgery, and nerve degener a-
tion (group 1), axonal growth (group 2) and neuromuscular regeneration (group 4) were a s-
sessed. Optical microscopy and different staining techniques confirmed nerve degeneration,
regeneration, and axonal growth in different moments. Cholinesterase test after direct muscle
neurotization showed enzymatic activity at the level of muscle implantation of nerve fibers,
indirectly confirming the presence of neuromuscular synapse. Key words: PERIPHERAL
NERVE INJURY, NERVE DEGENERATION, NERVE REGENERATION, MUSCLE
NEUROTIZATION

Alterarea continuităţii nervului periferic,
indiferent de cauză (striviri, compresiuni sau
secţiuni) determină un proces de degenerare
urmat firesc de tenativa de reparare, atât
morfologică cât şi funcţională, proces repre-
zentat de reorganizarea structurală şi
reacţiile metabolice (reacţii axonale) (1-4).
Acest proces este posibil numai atunci când
capetele nervului secţionat sunt în apropiere
unul de celălalt. Prin regenerare se stabilesc
conexiunile dintre centrii nervoşi şi organele
terminale. Există o multitudine de tehnici
chirurgicale prin care se obţine apropierea
sau contactul direct dintre capetele secţio-
nate ale unui nerv periferic, condiţie nece-
sară debutului regenerării nervoase (1, 3-5).
Tehnicile chirurgicale prin care se res-
tabileşte continuitatea fibrelor nervoase, în
cazul secţiunii nervului periferic, pot in-
clude sutura directă, grefa de nerv (atunci
când mărimea defectului nu permite sutura
directă). În cazul defectelor de nerv pot fi
utilizate şi alte ţesuturi, cum ar fi vena,
muşchi în venă sau materiale sintetice de
tipul tuburilor de silicon, pentru a putea
crea un culoar de direcţionare a creşterii
axonale (6-9). În cazul în care dimensiunea
defectului nu permite utilizarea nici uneia

418
 Regenerarea nervului periferic. Studiu experimental - rezultate definitive

dintre aceste tehnici (acesta fiind mult prea
mare sau ca urmare a smulgerii capătului
distal), se va utiliza implantarea fibrelor
nervoase direct în muşchi, tehnică numită
neurotizare neuromusculară. Tehnica in-
clude disecţia şi separarea fibrelor nervoase
şi implantarea acestora în muşchi prin mici
incizii practicate în acesta din urma, incizii
realizate la profunzimi diferite în grosimea
muşchiului. Se vor obţine, prin acestă teh-
nică chirurgicală, formarea de noi sinapse
neuromotorii la nivelul de implantare a
fibrei nervoase în muşchi (10-12).
Scopul acestui studiu este de a pune în
evidenţă, prin metode histologice, capacita-
tea de regenerarea axonală la nivelul unui
nerv suturat direct, al unuia reconstruit prin
interpunerea unei grefe de nerv, dar şi pu-
nerea în evidenţă, prin utilizarea unor
reacţii enzimatice a formării sinapsei neu-
romotorii la locul de implantare a fibrei
nervoase în muşchi atunci când este utili-
zată tehnica neurotizării neuromusculare.
Primul lot a cuprins un număr de 6 ani-
male, la care nervul sciatic nu a fost sutu-
rat. În cazul celui de al II-lea lot, format
dintr-un număr de 8 animale, s-a practicat
sutura directă a nervului sciatic. Pentru
lotul al III-lea, format dintr-un număr de 8
animale, reconstrucţia nervului sciatic s-a
efectuat prin interpoziţia unei grefe de nerv
liberă nevascularizată. Al IV-lea lot a in-
clus 8 animale, iar în acest caz s-a utilizat
tehnica neurotizării neuromusculare, în
care după disecţia pe fascicule a nervului
sciatic, s-a practicat implantarea acestora în
muşchiul pe care îl inervează (fig. 1-5).
Implantarea fibrelor nervoase în muşchi
s-a realizat pe diferite suprafeţe şi la dife-
rite adâncimi, urmărindu-se punerea în evi-
denţă a sinapselor neuromotorii nou for-
mate la acest nivel, şi implicit utilitatea
acestei tehnici chirurgicale.

MATERIAL ŞI METODĂ
Studiul actual urmăreşte a completa re-
zultatele preliminare prezentate într-un
număr anterior al revistei (2). Studiul a fost
realizat pe un lot de 30 de şobolani Wistar,
femele, cu vârsta de 8 săptămâni şi greutăţi
cuprinse între 190 şi 220 de grame. Anima-
lele au fost găzduite individual într-un Fig.1. Secţiune nerv sciatic
mediu controlat 24 ore din 24 şi acces liber
la apă şi alimente. Aclimatizarea anima-
lelor s-a făcut cu 10 zile anterior inter-
venţiilor chirurgicale. Cele 30 de animale
nu au primit alimente cu o noapte înainte
de intevenţia chirurgicală. Sub anestezie
generală, s-a descoperit nervul sciatic la
nivelul membrului posterior drept, urmată
de secţionarea acestuia. Animalele au fost
împărţite în 4 loturi în funcţie de inter-
venţia chirurgicală de care au beneficiat. Fig. 2. Neurorafie directă nerv sciatic (lot I)

419
 Mihaela Perţea et al.
Fig. 3. Grefă de nerv (lot III)
Fig. 4. Disecţia nervului sciatic în fascicule
Fig.5. Neurotizare neuromusculară directă
(lot IV)
Un număr de 7 şobolani din lotul al III-
lea au decedat în perioada postoperatorie
imediată.
Lotul de 30 de animale a fost împărţit în
două subloturi (A şi B) în funcţie de mo-
mentul în care s-a realizat recoltarea pie-
selor de analizat. Lotul A, la care recoltarea
s-a efectuat la 8 săptămâni postoperator, a
cuprins 11 animale (3 din lotul I, 4 din lotul
II, 4 din lotul 4). Lotul B, la care recoltarea
a fost realizată la 16 săptămâni de la ope-
raţie a cuprins un număr de 12 animale (3
din lotul I, 4 din lotul II, 1 din lotul III si 4
420
din lotul IV).
Pentru studiul histologic, în toate cazu-
rile, a fost folosită microscopia optică prin
tehnica includerii la parafină. În prima
etapă de colorare a secţiunilor s-au utilizat
atât metode uzuale: coloraţia hematoxilină–
eozină (HE) şi coloraţia tricromică (van
Gieson), cât şi metode speciale: coloraţia
tricromică C. Szekely şi coloraţia Gordon-
Sweet. Pentru a pune în evidenţă sinapsele
nou formate, în cazul implantării fibrelor
nervoase direct în muşchi (neurotizare
neuromusculară), s-a utilizat o reacţie en-
zimatică – tehnica colinesterazei. Tehnica
colinesterazei sau metoda tiocolinei, pro-
pusă în 1959 de către Gerebtzoff, are la
bază hidroliza substratului de acetiltioco-
lină de către activitatea enzimatică pentru
producerea tiocolinei. Tiocolina se com-
bină cu ionii de cupru prezenţi în mediul de
incubare pentru a forma cupru-tiocolina.
Precipitatul astfel format nu este vizibil în
lumina microscopului. Fiind tratat cu o
soluţie de sulfat de amoniu, va forma cu-
pru-sulfatul, recunoscut astfel ca un preci-
pitat de culoare maro, punându-se astfel în
evidenţă activitatea enzimatică şi indirect a
sinapselor nou formate.
REZULTATE
Rezultatele definitive le-au completat
pe cele preliminare (prezentate într-un
articol anterior) făcând comparaţia, din
punct de vedere histologic, a zonelor de
regenerare, în cazul diferitelor tipuri de
tehnici de reconstrucţie nervoasă utilizate.
Compararea s-a efectuat între cele două
loturi, apreciindu-se astfel progresia re-
generării. De această dată (faţă de studiul
preliminar) evaluarea modificărilor degene-
rative cât şi a regenerării s-a făcut şi cu
metodele speciale de colorare.
 Regenerarea nervului periferic. Studiu experimental - rezultate definitive
Pe animalele din primul lot, la care re-
coltarea s-a făcut la 8 săptămâni postopera-
tor, s-au constatat iniţial modificări degene-
rative incipiente cu fragmentarea fibrelor
nervoase. La animalele din cel de-al II-lea
lot, la care recoltarea s-a efectuat la 16
săptămâni, fenomenele de degenerare pro-
gresează, în structura nervului fiind remar-
cate fragmentări axonale mai importante.
Modificări de acelaşi tip apar şi la nivelul
muşchiului, degenerarea la nivelul fibrelor
musculare fiind reprezentată de omogeni-
zarea fibrelor şi dispariţia nucleilor (fig.
6,7).
Fig. 6. Muşchi scheletal. Arii cu modificări de-
generative ale fibrelor musculare, dispariţia
nucleilor, omogenizarea fibrelor (HE 20x)
Fig. 7. Muşchi scheletal. Zonă cu modificări
degenerative (van Gieson 20x)
Degenerarea a fost remarcată atât cu
ajutorul tehnicii de colorare cu hematoxi-
lină–eozină, cât şi în coloraţia van Gieson
(fig. 8). Tehnica pentru reticulină eviden-
ţiază în nervul degenerat, zone restrânse de
discontinuitate, în majoritate tecile Schwann
cu membrana lor bazală păstrându-şi conti-
nuitatea (fig. 9). În aceeaşi coloraţie pentru
reticulină, în zona musculară alterată, se
remarcă o densificare a fibrelor reticulare
cu apariţia de fibre fine suplimentare, care
gâtuie în cea mai mare parte fibrele muscu-
lare.
Fig. 8. Nerv periferic secţionat, fragmentări
axonale pronunţate (HE10x)
Fragmentul de nerv sciatic, recoltat la 8
săptămâni (lotul I), din segmentul distal
neurorafiei, prezintă în coloraţia HE o
reorganizare a histoarhitectonicii. Nucleii
celulelor Schwann formează din nou şira-
guri orientate în lungul nervului, iar în
jurul lor există o cantitate mai mare de cito-
plasmă, cu o nuanţă mai bazofilă. Printre
fasciculele nervoase, din loc în loc, se ob-
servă mici lumene vasculare (fig. 9). După
impregnare argentică, fibrele reticulare
apar relativ paralele, în mare parte cu con-
tinuitate păstrată şi numai în unele zone se
remarcă mici discontinuităţi (fig. 10). Ţesu-
tul muscular prelevat din zona distală neu-
rorafiei, în cadrul aceluiaşi lot I, prezintă în
421
 Mihaela Perţea et al.

coloraţie HE, mănunchiuri de fibre eozino- structura microscopică a fibrelor musculare

file, cu nuclei periferici, organizate în fas- striate, a fost integră, aspect evidenţiat atât
cicule, separate prin perimisium (fig. 11). în secţiuni longitudinale cât şi transversale.

Fig. 10. Nerv periferic cu neurorafie,

Fig. 9. Nerv periferic secţionat, fragment distal,
segment distal.
modificări incipiente. (reticulină, impregnaţie
(Reticulină impregnaţie argentică 40x)
argentică 40x)

Histoarhitectonia ţesutului muscular

este păstrată. Impregnaţia argentică evi-
denţiază prezenţa fibrelor reticulare în
endomisium, cu o perfectă organizare. În
ceea ce priveşte lotul la care s-a utilizat
neurotizarea neuromusculară, în cazul re-
coltării la 8 săptămâni postoperator, frag-
mentele de ţesut muscular prezintă aspecte
diferite. În unele zone, la nivelul epimisiu-
mului se remarcă lumene vasculare, ţesut
adipos şi mici fascicule de fibre nervoase în
Fig. 11. Muşchi scheletal din zona de neurorafie.
vecinătatea unor fibre musculare striate,
Structură conservată - HE (lot I)
izolate între ele de ţesut conjunctiv bogat în
adipocite (fig. 12). În alte zone, se remarcă
la nivelul perimisiumului, fibre nervoase
într-o atmosferă de ţesut conjunctiv lax. În
preparatele tratate cu impregnaţie argen-
tică, mănunchiurile de fibre nervoase apar
evidente în perimisium, iar reţeua de fibre
reticulare din ţesutul muscular învecinat,
prezintă arhitectonie nemodificată. Prin
tehnica de colorare tricromă, se remarcă
prezenţa de mici fascicule de fibre ner-
voase în perimisiumul dintre fasciculele
musculare striate (fig. 13). În zona de neu- Fig. 12. Fibre nervoase în vecinătatea unor fibre
rotizare, organizarea histoarhitectonică şi musculare striate - HE 20x (lot I)

422
 Regenerarea nervului periferic. Studiu experimental - rezultate definitive

Fig. 13. Zonă de neurotizare. Fig. 14. Nerv periferic după neurorafie.
Fibre nervoase în vecinătatea fibrelor Reticulină, impregnaţie argentică 20x (lot II)
musculare - Tricrom Szekely 20x (lot I)

În cazul lotului II, la care recoltarea s-a

efectuat la 16 săptămâni postoperator, în
coloraţie HE, segmentul distal al neurora-
fiei directe arată în secţiune longitudinală o
structură conservată. Fibrele nervoase sunt
organizate ordonat în ax longitudinal cu
discrete sinuozităţi, cu celule Schwann
aranjate în şiraguri, cu o densitate mai mică
comparativ cu primul lot. Acelaşi fragment
Fig. 15. Zonă de neurotizare muşchi striat cu
tratat pentru evidenţierea fibrelor reticu-
structură conservată, în vecinătatea fibrelor
lare, arată o organizare a acestora în
nervoase. Reticulină, impregnaţie argentică
mănunchiuri orientate în axul lung al ner-
vului, dispuse paralel şi cu un traiect uşor
sinuos (fig. 14). În cazul neurotizării, unele
fascicule musculare prezintă morfologie
care sugerează regenerarea musculară avan-
sată. Impregnarea argentică evidenţiază un
filet nervos într-o relaţie intimă cu fasci-
culele musculare (fig. 15). În numeroase
arii examinate s-au pus în evidenţă pachete
vasulo-nervoase ataşate suprafeţelor mus-
culaturii striate. Fragmentele musculare din
zona de neurotizare au scos în evidenţă Fig. 16. Zonă de neurotizare. Mic nerv periferic
existenţa unor nervi periferici de dimensiu- şi lumen vascular printre fasciculele musculare.
ni diferite în perimisiumul ţesutului muscu- Tricrom Szekely 20x (lot II)
lar striat. Coloraţia tricromică scoate în
evidenţă, deasemenea, prezenţa de fine Depistarea sinapselor neuromusculare
fascicule nervoase în epimisium, în imedia- efectuată prin reacţia histoenzimologică
ta vecinătate a fasciculelor musculare (fig. pentru colinesterază, a evidenţiat prezenţa
16). unei reacţii pozitive de intensitate cores-

423
 Mihaela Perţea et al.
punzatoare, la nivelul fibrelor musculare
striate, din zonele de neurotizare. Densita-
tea ariilor cu reacţii pozitive a fost varia-
bilă, rămânând constant prezentă (fig. 17,
18).
Fig. 17. Zonă de neurotizare cu rare sinapse.
Colinesterază 20x (lot II)
Fig. 18. Zonă de neurotizare: fibre musculare
striate, prezenţa unor sinapse (secţiune longitu-
dinală). Colinesterază 40x (lot II)
DISCUŢII
Capacitatea mare de regenerare a siste-
mului nervos periferic este dată de organi-
zarea sa celulară. Orice traumatism la nive-
lul nervului periferic – strivire, secţiune sau
smulgere – determină un proces de degene-
rare, care este urmat de tentativa de repa-
rare morfologică şi funcţională. După
denervare muşchiul îşi pierde contractilita-
tea voluntară şi devine flasc, mergând până
424
la atrofie severă la un an de la leziune şi
maximă la doi ani de la traumatism (13-
15).
Traumatismele de la nivelul nervilor pe-
riferici sunt leziuni grave în urma cărora
pacientul este scos din viaţa socială şi pro-
fesională pentru o perioadă lungă de timp.
Repararea nervului periferic se face prin
mai multe tehnici chirurgicale (sutura di-
rectă, grefa de nerv, neurotizare, etc), dar
important este ca momentul la care se face
reconstrucţia să fie cât mai aproape de cel
al traumatismului (8, 9, 14,16).
Implantarea directă în muşchi a fibrelor
nervoase dă posibilitatea formării de noi
plăci neuromotorii gigante în zona aneurală
a muşchiului, făcând astfel posibilă rei-
nervarea muşchiului. Toate studiile făcute
de-a lungul timpului au confirmat teoria
neurotropismului şi sugerau că ţesutul ner-
vos periferic este capabil de discriminarea
unei ţinte specifice (10, 17, 18).
Studiul descris confirmă prezenţa modi-
ficărilor care au loc la nivelul capetelor
unui nerv traumatizat (secţionat), precum şi
modificările existente în muşchiul dener-
vat.
La nivelul nervului periferic s-au obser-
vat alterările caracteristice degenerării
walleriene, manifestate prin fragmentări ale
fibrelor nervoase, constatate precoce, înso-
ţite de modificări la nivelul tecii Schwann
şi ale endonervului (19-21).
Pe preparatele examinate s-au putut
constata zone de creştere ale celularităţii
de-a lungul fibrelor nervoase din segmentul
distal al nervului secţionat, datorită mi-
grării macrofagelor şi stimulării celulelor
Schwann, observaţie în concordanţă cu
datele din literatură (6). Atrofia neurogenă
s-a manifestat prin reducerea pronunţată în
dimensiuni a fibrelor musculare cu angu-
larea acestora şi apariţia modificărilor tinc-
 Regenerarea nervului periferic. Studiu experimental - rezultate definitive
torialităţii cu afinitate înspre fuxina acidă.
În prezent, se admite că regenerarea fi-
brelor nervoase pe seama segmentului
proximal, începe imediat după secţionarea
nervului şi că eliberarea factorilor de
creştere neurali (NGF) de către fibroblaste
în matricea extracelulară a segmentului
distal şi că expresia receptorilor NGF de
către celulele Schwann creează un micro-
mediu favorabil regenerării axonale (22,
23).
În experimentul efectuat, efectele favo-
rabile ale neurorafiei s-au putut observa la
ambele loturi, dar mai evident la cel de-al
II-lea. În tehnica pentru reticulină, fibrele
reticulare şi-au păstrat în mare măsura
organizarea la nivelul bontului distal după
neurorafie, ceea ce susţine ideea că mem-
brana bazală (care conţine colagen IV şi
colagen III) se reorganizează foarte precoce
pe seama celulelor Schwann.
În ambele loturi, după practicarea neu-
rorafiei s-au putut constata arii de fibre
musculare striate fără modificări, sau arii
restrânse cu aspect microscopic de regene-
rare. Acest aspect sugerează că regenerarea
se realizează în mod progresiv în etape, în
raport cu diferitele unităţi neuromotorii (4,
23).
În ceea ce priveşte neurotizarea neuro-
musculară s-au observat la ambele loturi,
dar mai ales la cel de-al II-lea, numeroase
structuri de tip nerv periferic, unele cu
dimensiuni foarte înguste, aparent formate
din 8-15 fibre nervoase cu tecile aferente
prezente printre fibrele musculare striate,
într-o atmosferă de ţesut conjunctiv lax.
Observaţiile studiului sugerează păstra-
rea în viaţa adultă a capacităţii fibrei ner-
voase de a răspunde la factorii locali de
creştere, sintetizaţi în principal la nivelul
ţesutului conjunctiv, unde un rol important
îl joacă laminina. Există de asemenea, fac-
tori care atrag conurile de creştere neuro-
nală spre anumite ţinte. În cazul neuronilor
motori, conurile de creştere sunt atrase de
către fibrele musculare de care aderă (10,
17, 18). Se consideră că sub efectul neuro-
transmiţătorilor se vor organiza sinapse,
realizându-se o inervare polineurală, care
este tranzitorie şi care în final va deveni
mononeurală prin eliminarea sinapselor
mai puţin active. În experimentul prezent
am putut constata variate relaţii de apro-
piere între fibrele nervoase şi fibrele mus-
culare (2, 12, 25).
Cu ajutorul reacţiei histoenzimologice
pentru evidenţierea colinesterazei din si-
napsă, am putut demonstra prezenţa sinap-
selor colinergice la nivelul fibrelor muscu-
lare din zona de neurotizare, cu o densitate
mai mică la lotul I şi mai mare la lotul II.
Brunelli şi colab. au demonstrat că neuro-
tizarea neuromusculară directă este mai
eficientă atunci când implantarea fibrelor
nervoase la nivelul muşchiului se face mai
superficial, obţinându-se astfel o capacitate
contractilă mai înaltă. Toate acestea se
datorează, se pare, unei activităţi mai mari
a enzimelor glicolitice din fibrele muscu-
lare periferice, fiind astfel scăzută insufi-
cienţa aparatului de ghidare şi formarea
micronevroamelor intramusculare la jonc-
ţiunea neuromusculară (2, 17-19).
În toate cazurile un rol important îl au
factorii de creştere nervoasă care sunt sin-
tetizaţi în ţesuturile inervate de nervi sim-
patici şi senzitivi şi sunt transportaţi de
axonii terminali la corpurile celulare unde
îşi exercită funcţia de supravieţuire şi rolul
trofic.
În cazul tuturor traumatismelor de la ni-
velul nervului periferic, recomandarea este
ca reconstrucţia nervului să fie una imedia-
tă (în urgenţă), pentru a crea condiţii bune
debutului creşterii axonale (2, 12, 14, 16).
425
 Mihaela Perţea et al.

CONCLUZII loc în loc, printre fasciculele nervoase se pot

Se poate spune că leziunile de la nivelul
nervilor periferici sunt extrem de importante
atât datorită deficitului motor şi senzitiv de
la nivelul segmentului afectat, cât şi perioa-
dei de timp mari de la momentul recons-
trucţiei la momentul reintegrării socio-
profesionale a pacientului. Pentru a obţine
rezultate mai rapide şi de o bună calitate
repararea nervului traumatizat trebuie facută
la un moment cât mai apropiat de cel al
traumatismului. Pentru reconstrucţia de nerv
este de dorit a se evita tensiunea pe linia de
sutură, se preferă sutura directă în favoarea
grefei de nerv atunci când este posibil. Neu-
rorafia directă duce la reorganizarea histoar-
hitectonicii. Nucleii celulelor Schwann for-
mează din nou şiraguri orientate în lungul
axului nervului, iar în jurul lor se poate
remarca o cantitate mai mare de citoplasmă,
cu o nuanţă mai bazofilă, dând aspect gene-
ral de hipertrofie a celulelor Schwann. Din
observa mici lumene vasculare. Fibrele
reticulare apar relativ paralele, după impre-
gnarea argentică, în mare parte cu continui-
tatea păstrată şi numai în unele zone apar
mici discontinuităţi.
Formarea sinapselor în zonele de im-
plantare a fibrelor nervoase în muşchi arată
eficienţa tehnicii de neurotizare pentru
reinervarea muşchiului denervat. Reacţia
histoenzimologică pentru colinesterază a
evidenţiat prezenţa unei reacţii pozitive de
intensitate corespunzătoare la nivelul fibre-
lor musculare striate din zonele de neuro-
tizare, ceea ce reprezintă depistarea sinap-
selor neuromusculare.
Regenerarea nervoasă depinde de o
multitudine de factori, cei mai importanţi
fiind vârsta, nivelul traumatismului leziu-
nile asociate, nervul afectat, momentul
reparării nervoase, tehnica utilizată, trata-
mentul adjuvant.

BIBLIOGRAFIE

1. Flores AJ, Lavernia CJ, Owens PW. Anatomy and physiology of peripheral nerve injury and repair.
Am J Orthop 2000; 29: 167-173.
2. Mihaela Perţea, S. Luncă. Capacitatea de regenerare a nervului periferic. Studii experimentale-
rezultate preliminare. Rev Med Chir 2010; 114: 135-141.
3. Lobato RD. Historical vignette of Cajal's work "Degeneration and regeneration of the nervous sys-
tem" with a reflection of the author. Neurocirugia 2008; 19: 456-468.
4. Frykman GK, McMillan PJ, Yegge S. A review of experimental methods measuring peripheral nerve
regeneration in animals. Orthop Clin North Am 1988; 19: 209-219.
5. Căruntu Irina Draga, C. Cotuţiu. Histologie. Ţesuturi fundamentale. Iaşi: Gr. T. Popa, 2004, 155-188.
6. Lundborg G., Danielsen N. Injury, degeneration and regeneration. In: Gelberman RH editor. Opera-
tive nerve repair and reconstruction. Philadelphia: J.B. Lippincott Company, 1991, 109-132.
7. Vleggeert-Lankamp CL. The role of evaluation methods in the assessment of peripheral nerve regene-
ration through synthetic conduits: a systematic review. Laboratory investigation. J Neurosurg 2007;
107: 1168-1189.
8. Suematsu N, Atsuta Y, Hirayama T. Vein graft for repair of peripheral nerve gap. J Reconstr Micro-
surg 1988; 4: 313-318.
9. Matsuyama T, Mackay M, Midha R. Peripheral nerve repair and grafting techniques: a review. Neurol
Med Chir 2000; 40: 187-199.
10. Dvali L, Mackinnon S. Nerve repair, grafting, and nerve transfers. Clin Plast Surg 2003; 30: 203-221.

426
 Regenerarea nervului periferic. Studiu experimental - rezultate definitive

11. Brunelli GA. Direct neurotization of muscles by presynaptic motoneurons. J Reconstr Microsurg
2001; 17: 631-636.
12. Chen Z. Progress of peripheral nerve repair. Chin J Traumatol 2002; 5: 323-325.
13. Kermer C, Millesi W, Paternostro T, Nuhr M, Sabbas A. Experimental study of muscle-nerve-muscle
neurotization. J Reconstr Microsurg 2000; 16: 569-572.
14. Kay SP, Wiberg M, Thornton DJ. Nerves are living structures whose injury requires urgent repair. J
Plast Reconstr Aesthet Surg. 2010; 63: 1939-1940.
15. Mira JC. Biologie de la regeneration nerveuse. In: Tubiana R editor. Traite de chirurgie de la main.
vol. III. Paris: Masson, 1986, 335-357.
16. Stoll G, Muller HW. Nerve injury, axonal degeneration and neural regeneration: basic insights. Brain
Pathol 1999; 9: 313–325.
17. Dagum AB. Peripheral nerve regeneration, repair, and grafting. J Hand Ther 1998; 11: 111-117.
18. Brunelli GA, Brunelli GR. Direct muscle neurotization. J Reconstr Microsurg 1993; 9: 81-90.
19. Brunelli G. Direct neurotization of severely damaged muscles. J Hand Surg 1982; 7: 572-579.
20. Bisby MA. Regeneration of peripheral nervous system axons. In: Waxman SG, Kocsis JD, Stys PK,
editors. The axon: structure, function and patholphysiology. New York: Oxford University Press,
1995, 553–578.
21. Fu SY, Gordon T. The cellular and molecular basis of peripheral nerve regeneration. Mol Neurobiol
1997; 14: 67–116.
22. Gold BG. Axonal regeneration of sensory nerves is delayed by continuous intrathecal infusion of
nerve growth factor. Neuroscience 1997; 76: 1153–1158.
23. Poirien J, Ribadeau Dumas JL, Catala M. Histologie moleculaire. Paris: Masson, 1997.
24. Bielecki M, Skowroński R, Skowroński J. A comparative morphological study of direct nerve implan-
tation and neuromuscular pedicle methods in cross reinnervation of the rat skeletal muscle. Rocz
Akad Med Bialymst 2004; 49: 10-17.

427