Cursul nr.

INFLAMAȚIA

Inflamația = răspunsul direct tisular la diverse agresiuni şi noxe externe sau interne.

Apare ca răspuns la orice leziune tisulară determinată de:

a. agenţi chimici – acizi, baze, toxine

b. agenţi fizici — temperatură, radiaţii, factori mecanici

c. organisme vii – microbi, virusuri, protozoare, paraziţi

d. răspuns imun – hipersensibilitate, complexe imune, reacţii autoimune

e. corpi străini – endogeni, exogeni

Gradul şi natura răspunsului inflamator variază în funcţie de:

- starea de sănătate

- starea de nutriţie

- starea de imunitate

- natura şi severitatea agresiunii

Avantajele reacţiei inflamatorii

1. Localizează / izolează ţesuturile lezionate/infectate, protejând ţesuturile sănătoase din jur

2. Neutralizează/inactivează substanţele toxice din focarul inflamator

3. Distruge sau limitează creşterea microorganismelor infectante

4. Pregăteşte zona lezionată pentru procesele de reparaţie şi vindecare, eliminând resturile

celulare şi tisulare.
Dezavantajele reacţiei inflamatorii

1. Durere, tumefacţie şi grad variabil de disfuncţie (alterări funcţionale)

2. Poate determina ruptura unui viscer – ex. apendicită perforată, hemoragii, etc.

3. Poate determina formarea unui ţesut cicatricial extensiv, excesiv, cu apariţia de contracturi,
aderenţe, keloide.

4. Poate determina constituirea de fistule – abdominale, perineale, bronhopleurale – prin

distrugerea ţesuturilor normale prin proteaze

5. Distrucţia ţesuturilor sănătoase învecinate, cu propagarea infecţiei

6. Leziunile cauzate de inflamaţie pot provoca boli inflamatorii – ex. glomerulonefrite, artrite,
reacţii alergice, miocardită, encefalită

Clasificarea clinică a proceselor inflamatorii:

• Inflamație acută

• Inflamație cronică

REACȚIA INFLAMATORIE ACUTĂ

1. Creșterea fluxului sanguin în zona afectată, pentru a dilua agenții potențial toxici;
2. Creșterea permeabilității capilare, pentru a facilita transmiterea moleculelor mai mari
prin endoteliu;
3. Migrarea leucocitelor (în special neutrofilele și în mai mică măsura macrofagele) din
sistemul circulator printre celulele endoteliale prin diapedeza (extravazare) în țesutul din
jur.

Aceste procese sunt inițiate în câteva minute, dar consecințele pot persista timp de săptămâni
sau luni.
  Scopul leucocitelor este de a elimina resturile și a restabili structura și funcția țesutului
normal prin capacitățile lor de fagocitoza (îndeplinind funcția de internalizare și digerare
a țesutului necrozat și a materialelor străine).
 Durata și intensitatea răspunsului inflamator determină rezultatul final.
 Dacă leziunile sunt severe, răspunsul inflamator este prelungit, iar reparația tisulara ad
integrum poate sa nu se mai produca.

Celsus (25 BC – 50 AD), filosof şi scriitor roman din secolul I, AD a inventariat şi enumerat
pentru prima dată semnele /simptomele considerate cardinale pentru răspunsul inflamator:

• Rubor (eritem) - vasodilatatie

• Dolor (durere) – cresterea permeabilitatii vasculare

• Calor (caldura locala) - vasodilatatie

• Tumor (tumefactie, edem) - cresterea permeabilitatii vasculare

• Functio laesa (afectare functionala)

Desfășurarea în timp a răspunsului inflamator

A. Reacția vasculara acuta – dureaza cateva minute

B. Reacția celulara acuta – dureaza mai multe ore

C. Reacția celulara cronica – dureaza zile/saptamani/ luni

A. Faza vasculară

1. Vasoconstricţia – reacţie iniţială, tranzitorie, de origine neurogenă, vase mici şi capilare

2. Vasodilataţia – masivă în arteriole şi capilare, venule postcapilare
 determină hiperemie, edem, tumefacţie (rubor, calor, tumor)
3. Creşterea permeabilităţii vasculare

Creştere de presiune hidrostatică prin vasodilataţie şi o pierdere de proteine cu GM

mică prin endoteliul hiperpermeabil
Mecanisme de creştere a permeabilităţii endoteliale

• Contracţia celulelor endoteliale cu creşterea dimensiunilor joncţiunilor intercelulare – prin

mediatorii chimici; afectează venulele de 20-60micr. Caracteristic tipului I de
hipersensibilitate; răspuns imediat tranzitiv;

• Retracţie endotelială prin reorganizare de citoschelet; indus de citokine /IL-1, TNF;

caracteristic reacţiei de tip întarziat; durează 4-6ore;

• Leziune endotelială directă – toxine, necroză endotelială în agresiuni severe – arsuri,

infecţii, etc.; durează peste 24 ore, este imediată şi persistentă pană la trombozarea sau
reparaţia vasului

• Agresiune endotelială mediată leucocitar

Efectele creşterii permeabilităţii vasculare

• constituirea unui exsudat

- greutate specifică mai mare decat transsudatul

- conţinut ridicat de proteine plasmatice

- rol de a dilua agenţii toxici

- aduce Ac, C, citokine în focar

• încetinirea fluxului microcirculaţiei predispune la formarea de trombi capilari în aria

inflamaţiei cu rol în localizarea efectelor agresiunii

Mediatorii chimici ai inflamaţiei

Produşi în timpul procesului inflamator pentru controlul acestui răspuns. Determină semnele
şi simptomele clinice ale inflamaţiei (edemul, eritemul, febra, durerea)

I. AMINELE VASOACTIVE

1. Histamina

• Sursa – granulele din mastocite, bazofile, plachete

 • Eliberare – degranulare la stimuli variaţi – factori fizici, reacţia de tip I de
hipersensibilitate, C3a, C5a, proteine lizozomale cationice

• Acţiune – efecte vasculare - iniţial vasoconstricţie urmată de vasodilataţie cu creşterea

permeabilităţii vasculare vene mici şi venule

• chemotactic pentu eosinofile

2. Serotonina

• Sursa – tractul gastro-intestinal, SNC, trombocite

• Acţiune – efecte vasculare

II. FACTORII PLASMATICI

1. Sistemul kininelor

• Activarea duce la formarea de bradikinină

• Sursa – plasma în contact cu colagenul, endotoxine sau proteine ale MB duce la activarea
factorului XII (Hageman) care determină formarea de kalikreină

• Kalicreina (tisulară sau plasmatică) transformă kininogenul (cu GM mare) în

bradikinină.

• Acţiune – creşte permeabilitatea vasculară, vasoconstricţie, contracţia musculaturii

netede, durere.

2. Sistemul Complementului (SC)

• Activarea SC- Clivajul C3 în C3a în două moduri:

a. calea clasică – complexele circulante Ag-Ac activează sistemul în cascadă generand

C3a şi C5a

b. calea alternativă – nonimunologică prin endotoxine bacteriene

• Acţiunea complementului

- chemotactic pt. neutrofile

- creşte permeabilitatea vasculară prin eliberarea histaminei din mastocite

 - opsonine

- C5b şi C9 – secvenţa de atac a membranelor în agresiunile parenchimatoase

III. METABOLIŢI AI ACIDULUI ARAHIDONIC

1. Prostaglandinele (PG)

• derivaţi din ac. arahidonic pe calea ciclooxigenazei

• Sursa – endotelii şi celule inflamatorii

• Acţiune

- PGE2 şi PGI2 (prostaciclina) – vasodilatator potenţează acţ. histaminei

- PGE2 produce durere şi efecte sinergice cu bradikinina, febră prin mecanisme

hipotalamice

- PGI2 inhibă agregarea trombocitelor

2. Leucotrienele

• derivă din ac. arahidonic pe cale patologică a lipooxigenazei

• Acţiuni - chemotaxie –LB4 pt. neutrofile, monocite-macrofage

- efecte vasculare – LC4, D4, E4 cresc permeabilitatea vasculară (de 1000x mai
puternice decat histamina, vasoconstricţie

- bronhoconstricţie

IV. SUBSTANŢE LEUCOCITARE LIZOZOMALE

Neutrofilele – două tipuri majore de granule

- specifice – lactoferină, lizozim, fosfatază alcalină, colagenaze

- azurofilice – MPO, pr. cationice, hidrolaze acide, proteaze neutre

Monocitele – granule cu hidrolaze acide, elastază, colagenaze, activatori ai plasminogenului

*Proteazele sunt controlate de antiproteaze – α1 -antitripsina şi α2 -macroglobulina

V. SUBSTANŢELE DE REACŢIE LENTĂ ÎN ANAFILAXIE (SRS-A)

• Structură lipidică cu GM joasă, compus din LC4, D4, E4

• în mastocite, PMN, macrofage

Apare în cursul reacţiilor anafilactice cu efect vaso- şi bronhoconstrictor, edeme prin

puternic efect de permeabilizare vasculară.

VI. PROTEINELE DE FAZA ACUTA

• Proteine sintetizate si eliberate de ficat sub actiunea stimulatoare a citokinelor produse de

fagocite.

• MBL (mannose-binding lectin) – recunoaste structurile de tip carbohidrat de pe suprafata

microbilor, recunoasterea este urmata de legarea de serin-proteaze plasmatice (MASP), cu
formarea unui complex care va activa sistemul complementului.

• Proteina C reactiva – reactioneaza cu structurile polizaharidice de pe suprafata microbilor

pe care ii localizeaza si transforma in tinte pentru macrofage.

B. FAZA CELULARĂ

Leucocitele au 4 acţiuni specifice în inflamaţie

1. Migrare – chemotaxie

2. Marginaţie şi aderare

3. Diapedeza

4. Fagocitoza

Leucocitele, care constituie în mod normal 1% din celulele circulante, sunt active in toate
fazele procesului inflamator (recunoasterea agentului patogen, neutralizarea lui, reparația
tisulară).

Primul tip de celule care apare la locul inflamatiei sunt neutrofilele, un subset de leucocite
polimorfonucleare (PMN).
1. Migrare – chemotaxie

• Factori chemotactici pentru PMN

- proteaze bacteriene

- C5a

- LB4

• Factori chemotactici pentru monocite –macrofage

- C5a, C3a

- LB4

- limfokine generate de expunerea la Ag a Lf sensibilizate

- fragmentele de fibronectină

2. Marginaţie şi aderare

• Rolling-ul leucocitelor pe suprafața endoteliului se realizează prin legarea unor molecule

ligand prezente pe suprafața leucocitelor de celulele endoteliale.

Ex. PSGL-1 (P-selectin glycoprotein ligant -1) care permite aderarea leucocitelor prin legarea
de P-selectina exprimată pe suprafața endoteliului. În timpul răspunsului inflamator, P-
selectina este prima exprimată pe suprafața endoteliului, urmată mai târziu de E-selectină.

• Histamina si trombina induc rapid mobilizarea P-selectinei

• citokinele și TNFα stimuleaza sinteza de E – selectina si adițional P-selectina cu o

intarziere de mai multe ore.

• Citokinele activează moleculele de integrine crescandu-le afinitatea pentru receptorii

endoteliali (ex. β2-integrina leucocitara care recunoaste ligantul endotelial ICAM-1).

3.Diapedeza
 Reorganizarea citoscheletului cu emiterea de pseudopode, realizeaza modificari de forma
care permit trecerea prin spatiile dintre celulele endoteliale.

Un rol in traversare endoteliului îl au proteinele PECAM, care trag leucocitele prin spațiile
endoteliale sau realizeaza migrarea transcelulara endoteliala (?)

PECAM-1 (CD31) – endotelii, trombocite, macrofage (inclusiv celulele Kupffer),

granulocite, limfocite, megakariocite si osteoclaste

Traversarea MB vasculare include digestie proteloitica a membranei și forte mecanice.

Ajunse in lichidul interstitial leucocitele migreaza in sensul unui gradient chemotactic.

CELULELE IMPLICATE ÎN INFLAMAŢIE

A. NEUTROFILE

Celulele dominante în procesele inflamatorii acute. Leucocitoza.

Morfologie:

- dimensiune 9-12μm
- 60-70% din celulele circulate sanguine
- leucocite granulare, nucleul multilobat, granulaţii fine în citoplasmă colorate cu
coloranţi neutri

Funcţii:

- prima celulă care apare în aria lezionată

- pe calea sistemului vascular, prin diapedeză şi direcţionare prin chemotactism
- fagocitoza – celulelor bacteriene şi a celulelor distruse

Granulele intracitoplasmatice – lizozomi care conţin:

a. mieloperoxidază (MPO) – enzimă antibacteriană, acţionează pe calea H2O2

b. hidrolaze acide

c. proteaze – pentru elastină, colagen, membranele bazale

d. lizozimul – muraminidaza
 e. proteine cationice – inhibă creşterea bacteriană, factor chemotactic pt. monocite, cresc
permeabilitatea vasculară

Acţiunea extracelulară a enzimelor lizozomale intreţine inflamaţia locală.

B. BAZOFILELE

Morfologie

- 8-10μm
- 0.5-1% sangele periferic
- granule colorate în albastru col. Wright

Funcţii

- acţionează în tipul I de reacţie de hipersensibilitate (mediat de IgE)

- Reacţia anafilactică la persoanele sensibilizate
- Rol şi în tipul IV de hipersensibilitate – dermatita de contact.

Granulele intracitoplasmatice conţin

a. histamină
b. heparină
c. SRS –A ( slow reacting substance of anaphilaxis).

C. EOZINOFILELE

Morfologie

- 10-14μm,
- 2-4 % in sangele periferic
- nucleu bilobat
- granule citoplasmă portocalii (Romanovski), roşu oranj – eosină

Funcţii

- chemotactic pt. mastocitele sensibilizate de IgE (anafilaxie)

- fagocitoză
Granulele conţin enzime hidrolitice

a. histaminaza
b. arilsulfataza B (inactivează SRS -A)

Distribuţia – sangele periferic

- ţesuturi (eosinocite) – hipersensibilitate, alergii, infecţii parazitare

D. MASTOCITELE

Dimensiune 10-30μm

• Asemănătoare bazofilelor în structură şi funcţii

• Bazofilele apar mai ales în sîngele periferic şi în focarele de inflamaţie

• Mastocitele apar în ţesutul conjunctiv, în apropierea vaselor mici de sînge

• Granulele metacromatice cu coloranţii bazici. Conţin histamină, heparină, SRS-A

ECF – factorul chemotactic al eosinofilelor

Mastocitele au afinitate mare pentru receptorii de suprafață celulară, porțiunea Fc a moleculei de

imunoglobulină, fiind capabile sa fixeze imunoglobulinele IgE și antigenul. Acest lucru face ca
celulele mastocitare sa initieze procesul de degranulare, eliberând astfel mediatori chimici.

Degranularea mastocitelor este indusă de factori fizici, droguri, C3a, C5a, proteine cationice.

E. MACROFAGELE

Sistemul monocit-macrofag

- reţea de macrofage răspandite în tot corpul:

- macrofagele alveolare pulmonare, pleurale, peritoneale, histiocite din ţesuturile
conjunctive, cel. mezangiale, cel. Kupffer, macrofagele fixe şi mobile din gg. limfatici,
splină, MO.
Macrofagele se dezvoltă din monocitele din circulaţie.

Funcţii

1. Fagocitoză –

- Endocitoză – Pinocitoză - extinderea membranei în jurul particulei cu formarea unei

vacuole intracelulare;

- Digestia – enzime lizozomale; Funcţie microbicidă cea mai importantă pentru organismele
încapsulate – Mycoplasma, Salmonella, Listeria, Cryptococus;

- Opsonizare / receptori de suprafaţă pentru Fc a IgG şi pentru C3b – ajută M. să fagociteze

organismele opsonizate

M. recunosc microorganismele prin intermediul receptorilor specifici de suprafata – ex.

Receptorii Toll-like (TLRs) sau Nod-like (NLRs).

2. Rolul macrofagelor în răspunsul imun

a. Activarea limfocitelor T (LT)

procesare antigenică – prezintă LT în conjuncţie cu MCH pe suprafaţa M

sintetizează IL -1 care stimulează LT cu eliberarea de IL-2 care determină completa activare

a LT cu proliferarea de subseturi de LT şi activarea de LB

b. Activarea macrofagelor

LT activate determină mobilizarea şi activarea metabolică prin limfokine – proces specific.

M activate atacă şi distrug organismele fără să ţină seama de antigenitatea lor.

M. activate prelungesc şi amplifică procesul inflamator determinand distrugeri tisulare cu

eliberarea de enzime înalt iritative

c. Activarea limfocitelor B (LB)

necesită IL-1, secretată inclusiv de M

 activarea LB necesită ca Ac de pe suprafaţă să fie specific, complementar Ag prezentat pe
suprafaţa M. Activarea LB este ajutată de prezenţa LT-h(helper) care proliferează în răspunsul la
IL-2.

3. Funcţia secretorie

• factorul stimulator al coloniilor – CFS

• factorul de necroză tumorală – TNF

• interferon alpha – blochează replicarea virală

• precursori ai prostaglandinelor care în conjuncţie cu IL-1 induc semnele fazei acute a

inflamaţiei – febra şi leucocitoza în sangele periferic, cu creşterea numărului de PMN
imature(deplasarea la stanga a formulei leucocitare)

4. Rolul M. în procesele de reparaţie/vindecare

• fagocitează resturile celulare

• sintetizează factori de proliferare fibroblastică

F. LIMFOCITELE

• Sunt observate în toate tipurile de inflamaţii, mai ales după reacţia acută a neutrofilelor

• Derivă din celulele stem din MO.

• Celulele stem se diferenţiază în limfocite la nivelul organelor limfoide primare – timus,

MO.

• Unele migrează pe cale sanguină spre organele limfoide secundare – splină, gg. limfatici,
ţesutul limfoid extragg. – ex. inelul Waldayer, plăcile Peyer, apendice.

Limfocitele T

- denumite după maturarea în timus

- ariile paracorticale şi interfoliculare ale gg. limfatici

- 70% din L din sangele periferic

 - diferenţierea celulară - cluster designation – CD

- toate LT sunt CD2+, CD3+

- markerul CD3 este strans legat de TCR (receptorul pentru Ag al LT) = heterodimer
compus din două lanţuri polipeptidice alfa şi beta

- prin rearanjare genică se realizează o variaţie a TCR complementară cu IG de

suprafaţă ale LB

Funcţiile LT în inflamaţie

a. produc şi eliberează limfokine care atrag celule cu rol nespecific în inflamaţie

(macrofage, PMN)

b. LT citotoxice - lizează celulele ţintă fără lezarea celulelor vecine; rol în infecţia virală
şi rejetul transplantului

c. LT sensibilizate sunt responsabile de iniţierea reacţiei de hipersensibilitate întarziată

(hipersensibilitate tuberculinică)

Limfocitele B

• origine “bursa lui Fabricius” la păsări, probabil MO la om

• periferia ariilor corticale ale limfoganglionilor

• centrii germinativi ai foliculilor secundari

• 15% din L circulante

• receptorii pt. Ag se găsesc sub forma Ig de suprafaţă – Igs (IgM monomeric sau IgD)

• prezintă pe suprafaţă receptori pentru porţiunile Fc din IgG şi pt. C3b şi C3d

• se pot diferenţia spre producerea de Ig – plasmocite

• fiecare plasmocit produce un singur tip de Ig – IgG, IgM, IgA, IgD şi IgE

Funcţiile LB în inflamaţie
 • Ig au funcţie de Ac

• Ac neutralizează toxinele bacteriene

• opsonizare prin IgG

• Ac specifici pentru Ag de suprafaţă bacteriene(mai ales Gram neg.) cu bacterioliză în

prezenţa complementului

Limfocitele natural killer (LNK)

• majoritatea L. Nude (fără factori de încadrar în limf B sau T)

• talie mai mare, citoplasmă granulară

• exprimă CD2+ şi poate exprima TCR

• efect citotoxic nespecific

Funcţie – rejetul de transplant

- prima linie de apărare infecţiile virale şi dezvoltarea tumorală

L. “killer” (LK)

• prezintă receptori pt. IgFc

• pot liza celule ţintă acoperite de AC specifici – citotoxicitate mediată celular dependentă
de Ac

L. “activated killer”(LAK)

• morfologic şi funcţional asemănătoare LNK dar cu un domeniu mai mare de celule ţintă

• devin citotoxice după stimularea cu IL-2.

Fagocitoza

• Recunoaşterea
necesită prezenţa de receptori pe suprafaţa celulei care se ataşează opsoninelor de pe
suprafaţa particulei de fagocitat
PMN şi M au receptori pentru porţiunea Fc a IgG şi pt. C3b
• Fagocitarea
constituirea unui fagolizozom cu eliberarea de peroxidaze si hidrolaze;
hidrolazele acide sunt eliberate în fagolizozom; Ca şi Mg sunt necesare
prin degradarea M acestea ajung în spaţiul extracelular
• Degradarea
- mecanisme oxigeno-dependente
- oxidazele membranare generează peroxid de hidrogen
- H2O2 se combină cu MPO (mieloperoxidaza) şi ioni de clorid în fagolizozomi
- cel mai puternic bactericid
- radicali liberi de superoxid
- mecanisme oxigeno-independente
- lizozimul – hidrolizează peretele glicoproteic al bacteriilor
- proteine cationice
- lactoferina
- ioni H+ / determină un pH acid cu supresia cresterii bacteriene
INFLAMATIA CRONICA
• Inflamatie persistenta care reuneste prezenta simultana a leziunilor tisulare si a proceselor
de reparatie
• Poate fi rezultatul unui proces de inflamatie acuta sau sa se constituie de novo
• Se caracterizeaza prin prezenta unui infiltrat inflamator compus din limfocite, plasmocite,
macrofage
• Vindecarea se realizeaza de obicei prin constituirea unei cicatrici fibroase.

Clasificarea inflamaţiilor

• Inflamaţii nespecifice
• Inflamaţii specifice
• Din punct de vedere al evoluţiei
- acute
- subacute
- cronice
 Din punct de vedere morfologic
1. Inflamaţii predominent exudative
2. Inflamaţii predominent alterative
3. Inflamaţii predominent proliferative

CURS 5

INFLAMAȚII EXUDATIVE

Exsudat = fluid cu celule şi proteine >3g/l şi o Gsp. > 1015g/l

Tipul de exudat variază în funcţie de agentul etiologic şi structura ţesutului in care se constituie.

A. seros
B. sero-fibrinos
C. fibrinos
D. purulent
E. hemoragic

A. Inflamaţia seroasă
• se caracterizează printr-un exsudat apos abundent, bogat în proteine (> 3 g%), cu puţine
celule (PMNn, macrofage, eritrocite, celule mezoteliale)
• țesuturile afectate sunt edemaţiate
• exsudatul seros se acumulează adeseori în cantitate mare în cavităţi seroase ale
organismului (pleurală, pericardică), în primele faze ale majorităţii infecţiilor bacteriene.
B. Inflamația fibrinoasă
• exsudatul este bogat în fibrinogen, care prin activare dă naştere precipitatelor de fibrină
• un astfel de exsudat întâlnim mai ales în pneumonie (în faza de hepatizaţie roşie) şi în
inflamaţiile de cauze variate ale seroaselor.
 • un exemplu tipic îl constituie pericardita fibrinoasă în care foiţele pericardului sunt
acoperite cu depozite gri-gălbui de fibrină, care imprima un aspect în "limba de pisică",
"tartina cu unt dezlipită", "dune de nisip" sau "dinţi de pieptene".

Microscopic, depozitele de fibrină apar ca mase amorfe sau filamentoase, eozinofile, dispuse
direct pe ţesutul conjunctiv, celulele mezoteliale fiind dispărute. Adeseori depozitele de fibrină se
asociază cu prezenţa unei lame de exsudat seros (inflamaţia sero-fibrinoasă).

În cazul în care liza şi resorbţia fibrinei nu are loc, apar procese de organizare a exudatului
fibrinos—se produce proliferarea fibroblastelor şi a vaselor sanguine, cu apariţia ţesutului de
granulaţie care duce, prin maturare, la apariția sechelelor (de exemplu simfize pericardice,
pleurale etc.)

Inflamația pseudomemranoasă

• este o inflamaţie fibrinoasă care interesează mucoasele şi este cauzată, de obicei, de
infecţii cu microbi care se înmulţesc pe suprafaţa mucoaselor respective (de exemplu
bacilul difteric, dizenteric) şi care prin exotoxinele lor produc inflamaţia mucoasei şi
necroza superficială.
• exsudatul format pe suprafaţa mucoasei necrozate conţine, pe lângă materialul necrotic, o
cantitate mare de fibrinogen transformat în fibrină, formându-se astfel false membrane
(pseudomembrane).
• în constituţia acestor pseudomembrane se găsesc microbi, polimorfonucleare, eritrocite.
• sub acţiunea enzimelor proteolitice leucocitare asupra filamentelor de fibrină, la limita
dintre ţesutul viu şi materialul necrotic, se produce detaşarea pseudomembranelor care se
refac însa cu uşurinţa.
• în infecţia cu bacil difteric, inflamaţia pseudomembranoasă a mucoasei laringiene poate
produce stenoza inflamatorie a laringelui (crupul difteric) care poate duce la asfixie prin
obstrucţia căilor respiratorii.
• inflamaţie pseudomembranoasa din enterocolită, secundară antibioterapiei:
antibioticele distrug flora intestinala normală a organismului, favorizând multiplicarea
excesivă a unor microorganisme de tipul Clostridium difficile care elibereaza exotoxine
ce duc la distrucţia epiteliului şi formarea de pseudomembrane.
 C. Inflamația purulentă (supurativă)
• are ca trăsătura esenţiala formarea exsudatului purulent (a puroiului), consecinţă mai ales
a afluxului de PMNn.
• principalii constituenţi ai puroiului sunt PMNn, PMNn cu nucleul alterat (picnoză,
kariorexis) şi încărcate cu vacuole lipidice - piocite sau globule de puroi, macrofage care
au fagocitat piocite (piofage), resturi tisulare, fibrina, eritrocite, microbi, corpi străini etc.
• cauza cea mai frecventă a inflamaţiilor supurative o constituie microbii piogeni:
stafilococul (puroi galben cremos)
streptococul (puroi seros murdar)
pneumococul (puroi gelatinos verzui).
• inflamaţiile purulente produc, de obicei, leziuni alterative (distrucţii tisulare) mai mult sau
mai puţin importante
• la nivelul structurilor de învelis (piele, mucoase) se formeaza ulceraţii.
• in alte ţesuturi, focarele supurative pot îmbrăca aspecte diferite: abces, flegmon, empiem.

ABCESUL

= inflamaţie purulentă localizată, circumscrisă, sub forma unei cavităţi pline cu puroi;

• pătrunderea de germeni piogeni determină constituirea unui focar inflamator acut în care,
sub acţiunea toxinelor microbiene, se produce necroza ţesuturilor din centrul leziunii,
favorizată de ischemia locală indusă prin edemul inflamator compresiv, încetinirea
circulaţiei sanguine și tromboze vasculare consecutive alterării endoteliului;

• germenii piogeni exercită un puternic efect chemotactic asupra PMNn care invadeaza
masiv ţesutul necrozat.

• sub acţiunea enzimelor proteolitice leucocitare are loc digestia celulelor moarte şi a
matricii extracelulare, formându-se astfel treptat cavitatea abcesului care conţine un
exsudat lichidian bogat în piocite, piofage, PMNn normale, fragmente de ţesut necrozat,
uneori cheaguri de fibrina, eritrocite, bacterii etc. - exsudat purulent.

• migrarea intensă a PMNn în cavitatea abcesului creşte conţinutul acestuia;

• osmolaritatea crescută din interiorul abcesului atrage apa din țesuturile învecinate;
• astfel tensiunea in interiorul abcesului crește (de unde şi tendința evacuării spontane a
colecţiei).

• puroiul stagnant în cavitatea abcesului reprezintă un mediu favorabil de cultură pentru
germenii piogeni.

• multiplicarea microbiană produce toxine care induc alterații în ţesuturilor normale din jur,
producând extinderea necrozei şi la lărgirea abcesului;

• clinic, creşterea gradului de toxemie se manifestă prin de febră de tip septic şi leucocitoza.

Evoluția abcesului

• diferită, în funcţie de localizare, de gravitatea inflamaţiei, de intervenţia terapeutica:

1. Încapsularea

• daca înmulţirea microbilor este stopată prin mecanismele naturale de apărare sau sub
acţiunea medicaţiei antibacteriene, extinderea abcesului înceteaza şi colecţia purulentă
este treptat încapsulata printr-o membrană „piogena”,

• membrana piogena se constituie din ţesutul de granulaţie care prolifereaza la interfața cu

țesuturile sănătoase

• zona periferică a ţesutului de granulaţie de încapsulare se organizeaza în ţesut conjunctiv

fibros, în timp ce la nivelul straturilor sale interne continuă migrarea PMNn (urmata
ulterior de plasmocite, limfocite şi macrofage) spre cavitatea abcesului, îmbogăţind
colecţia de puroi (de aici denumirea de membrana piogena, adica producătoare de puroi);

• in exsudatul purulent microbii persista de obicei o perioada lunga de timp.

2. eliminarea spontana a puroiului prin fistule;

3. drenajul chirurgical - este o intervenţie terapeutica care impiedica extinderea leziunii,

permitand dezvoltarea proceselor de reparatie tisulara (tesut de granulatie si cicatrizare);

4. abcesele neevacuate spontan sau chirurgical pot persista luni sau ani de zile, ele
înconjurându-se de obicei de ţesut cicatricial dens, cu evolutie in functie de marime:
 - în cazul abceselor mici puroiul se resoarbe şi cavitatea restanta se umple cu ţesut de
granulaţie, rezultând, de asemenea, o cicatrice fibroasă;

- în cazul abceselor mari puroiul se poate transforma cu timpul într-un lichid clar, sero-
citrin, care conţine resturi celulare; dupa îndepărtarea acestui lichid, mai ales pe calea
macrofagelor, rămâne o cavitate chistica cu pereţi rigizi, fibroşi, cicatriciali, care nu
colabeaza;

-  ocazional puroiul se deshidrateaza şi se densifica transformându-se într-o masa solida

bogata în lipide, care cu timpul se poate calcifica şi chiar osifica.

FLEGMONUL

= inflamaţie supurativă difuză, făra tendinţa la delimitare clara.

• exsudatul purulent difuzează în ţesutul conjunctiv, adipos şi muscular, se infiltreaza de-a
lungul aponevrozelor, a axelor vasculare, a tecilor nervoase, printre planurile tisulare, făra
limite bine circumscrise.

• inflamaţii flegmonoase se pot întâlni la nivelul apendicelui, colecistului, planşeului bucal,

în meningele moi, etc.

EMPIEMUL

= proces supurativ care se dezvoltă în cavităţi preexistente, în care se acumulează exsudatul
purulent: pleură, vezicula biliara, apendice.

D. Inflamaţia hemoragică
• poate fi întâlnită în:
- infecţii cu alterări severe ale pereţilor vasculari, ca de exemplu în infecţia
cărbunoasa, variolă, gripă, în care exsudatul inflamator conţine un număr mare de
hematii;
- inflamaţia tuberculoasă a seroaselor (pleurezii, pericardite, peritonite etc.).
Inflamaţia gangrenoasă este caracterizată printr-o necroză ischemica extensiva cauzată de
bacterii anaerobe şi/sau tromboze în focarul inflamator, cele doua mecanisme fiind uneori strâns
intricate.

• se intalneste la nivelul colecistului, apendicelui, plămânului, intestinului.

• Tip particular – cangrena gazoasa .

Gangrena gazoasă (Miozita clostridiana)

Infecție difuză necrozantă deosebit de gravă a țesutului muscular, cu extensie rapidă

favorizată de prezența țesuturilor devitalizate, produsă de germeni anaerobi gram pozitivi
(clostridii – cel mai frecvent Clostridium perfringens) pătrunși în organism prin plăgi
contaminate cu pamant sau fecale.

La nivelul portii de intrare se produce multiplicarea rapida a germenilor cu eliberare de

gaze si producerea de toxine ce sunt eliberate in circulatie - responsabile de necroza tisulara cu
extensie a infectiei si de afectarea pluriviscerala cu soc toxico-septic.

Agentul etiologic apartine genului Clostridium (Gram pozitivi sporulati, toxigeni,

telurici).

Originea bolii este cel mai adesea exogena, mai ales traumatica, dar posibil si endogena
(postoperator), factorii favorizanti fiind astfel reprezentati de:

- plagi contuze, delabrante, leziuni de zdrobire (plagi de razboi, accidente rutiere, calamitati
naturale), leziuni de distructii tisulare intinse inclusiv vasculare, leziuni ischiemice
- prezenta corpilor straini (fragmente telurice, vestimentare, proiectile, schije, etc.)
impiedica aseptizarea corecta a mediului si favorizeaza conditiile de anaerobioza
- alte posibile porti de intrare: plagi intepate, fracturi, arsuri, degeraturi;

Originii endogene: infectii anale sau perianale drenate tardiv, cancer ulcerat, necrozat,
avort septic, interventii pe organe sau cavitati cu continut septic (apendice, colon, rect, vagin,
colecist etc.), investigatii urologice (cateterizare uretrala, cistoscopie);

Conditii favorizante generale: DZ, cancer, anemie, terapie cu imunosupresoare sau

aminoglicozide (streptomicina, gentamicina, kanamicina), care pot selecta tulpini cu virulenta
crescuta.
 Morfopatologia gangrenei gazoase

Plaga are urmatoarele caracteristici:

- este tumefiata (edem masiv, difuz, cu extensie rapida), inconjurata de piele violacee, cu flictene
hemoragice;

- marginile plagii sunt necrozate impreuna cu tesutul celulo-adipos, fascia, aponevroza, muschii
si formatiunile anatomice din regiunea afectata;

- din plaga se scurge serozitate maronie fetida;

- muschiul prezinta aspect flasc, brun-verzui, necontractil, cu absenta sangerarii;

- din interstitii se scurge un lichid maroniu ce contine leucocite si gaze cu miros fetid;

- se asociaza leziuni tisulare si viscerale la distanta (pulmonare, hepatice, splenice, renale,

suprarenale) ca expresie a socului toxico-septic.

CURS 6 – INFLAMAȚII CRONICE

Inflamaţia cronică se poate dezvolta prin:

a. cronicizarea unei inflamaţii acute

b. de la început ca o inflamaţie cronica primara.

a. Dacă răspunsul inflamator nu este capabil sa neutralizeze și să elimine agentul nociv sau să
inducă reparația tisulară, inflamaţia acută se poate croniciza.

Un exemplu tipic: Inflamaţia bacteriană a plămânului, poate debuta ca un focar de

inflamaţie acută (pneumonie acută), care în condițiile descrise mai sus poate evolua cu alterații
tisulare extensive, cu formarea de spații cavitare în care inflamația persistă, leziunea evoluând
spre constituirea unui abces cronic.

b. Infiltratul inflamator cronic se observă ca raspuns primar în infecții virale, parazitare, în boli
autoimune sau în neoplazii.
CARACTERELE MORFOLOGICE ALE INFLAMAŢIEI CRONICE

Elementul caracteristic în tabloul morfologic al inflamaţiei cronice, este procesul de proliferare
a unor componente proprii tesutului in care se desfasoara procesul inflamator (vase sanguine,
fibroblaste, celule parenchimatoase) cat si a unei componente celulare migrate (celule ale
sistemului imun).

Procesul de proliferare coexista in diferite grade cu fenomenele exudative si alterative, realizand

tablouri morfologie variate.

Reparatia leziunilor de inflamatie cronica se realizeaza de obicei prin procese de fibroza

cicatriciala (sechelara).

Celulele componente ale răspunsului inflamator cronic sunt: macrofagele, plasmocitele,

limfocitele şi în anumite circumstanţe eozinofilele;

CLASIFICAREA INFLAMAŢIILOR PROLIFERATIVE

I. INFLAMAŢII PROLIFERATIVE NESPECIFICE – ŢESUTUL DE GRANULAŢIE

II. INFLAMAŢII GRANULOMATOASE NESPECIFICE SAU CU SPECIFICITATE

DISCUTABILĂ

III. INFLAMAŢII GRANULOMATOASE DE CORP STRĂIN

IV. INFLAMAŢII GRANULOMATOASE SPECIFICE

INFLAMAŢIILE PROLIFERATIVE

Proliferarea elementelor parenchimatoase

- epiteliul capsular în glomerulonefrita proliferativă

- epiteliul cutanat infecţiile virale HPV – condilomul acuminat

- Proliferarea elementelor mezenchimale cu constituirea de inflamaţii proliferative

granulomatoase
II. INFLAMAŢII GRANULOMATOASE NESPECIFICE SAU CU SPECIFICITATE
DISCUTABILA

Febra tifoidă

• Etiologie – Salmonella typhi

• Transmisie” fecal-orală”

• Purtătorii cronici - colonizarea veziculei biliare

• Evoluţie trei stadii(3 săptămani)

• 1. faza proliferativă – tumefierea encefaloidă a plăcilor Peyer, de consistenţă moale,

rozată

• 2. necroza în centrul plăcii, cu eliminarea conţinutului plăcii; posibil perforaţii; leziunea

- axul lumenului

• 3. faza reparatorie

Microscopic - Granulomul tific – localizat plăcilor Peyer, gg.limfatici mezenterici, splină, ficat,
MO

Limfocite, histiocite, celule Rindfleisch – celule mari cu citoplasma acidofilă, granulară, nuclei
excentrici

Limfogranulomatoza veneriană benignă Nicolas- Favre

• Boală venerică produsă de Chlamydia trachomatis (serotipul L1,L2, L3) – patogen

obligatoriu intracelular în celulele epiteliale columnare

• este mai frecventa la barbati decat la femei, raportul fiind de 6/1, iar grupa de varsta mai
frecvent afectata este 23-30 ani

• Microscopic – granulom cu centrul necrotic – purulent înconjurat de celule epitelioide cu

nucleii aşezaţi în palisadă şi rare celule gigante; la periferie limfoplasmocite, eozinofile,
neutrofile.
 • Dupa o perioada de incubatie de la 6 la 21 zile se dezvolta pe mucoasa genitala una sau
mai multe papule sau vezicule, care ulcereaza rapid formand sancrul
limfogranulomatos, nedureros, care se vindeca rapid trecand neobservat de multe ori.
Ulceratia se poate localiza la nivelul vulvei, vaginului, penisului – frecvent al nivelul
santului balano-preputial, dar si in zona perianala.

• Dupa 1-3 saptamani, apare adenopatia inghinala caracteristica, care in 2/3 din cazuri
este unilaterala, dureroasa, tegumentele de deasupra devin violacee; se formeaza abcese
ganglionare inghinale care ulterior fistulizeaza, caracteristic "in stropitoare" (cu mai multe
orificii de drenare a puroiului). Netratata, supuratia se remite spontan in 2-3 luni, insa
vindecarea poate fi insotita de o reactie de fibroza importanta.

• In unele cazuri pot apare manifestari generale, fiind afectate si alte organe: meningo-
encefalita, hepatomegalie, etc.

• Diagnosticul diferential cu sifilisul: sancru (ulceratie) dur, nedureros, ganglioni

limfatici mariti, indurati, iar mai tarziu apare eruptie cutanata nepruriginoasa pe corp

Complicatiile imediate:

- elefantiazisul vulvar: obstructia cailor limfatice determina aparitia unui edem limfatic vulvar,
masiv, dur

- rectita acuta: dureri la defecatie si scaune cu striuri sanguinolente.

Complicatiile tardive sunt azi exceptionale:

- strictura rectala care poate apare ca urmare a reactiei de fibroza ce urmeaza vindecarii
supuratiilor; defecatia devine dureroasa, uneori imposibila

- dispareunie – ca urmare a formarii unei stricturi vaginale.

ACTINOMICOZA

Etiologie - bacterie anaeroba, filamentoasa, ramificata, gram pozitiva - Actinomyces israeli (saprofit normal în cavitatea bucala, intestin, vagin);

Actinomicoza se localizeaza mai frecvent în regiunea cervico-faciala şi mai rar în apendice, plămâni, ficat, tractul genital feminin (in relatie cu dispozitivele

anticonceptionale intrauterine).
În cazul localizării cervico-faciale, tegumentele şi mucoasa bucala apar indurate, lemnoase, roşii-violacee, presărate cu orificii fistuloase prin care se elimină puroi cu

granulaţii galbene, aşa numitele „granule de sulf” (coloniile bacteriene). Substratul morfologic îl reprezinta o inflamaţie cronică granulomatoasă cu constituirea de

microabcese.

Leziunea caracteristica este granulomul actinomicotic, centrat de coloniile de Actinomyces înconjurate de granulocite neutrofile în mare parte alterate (transformate în

globule de puroi).

În zona mijlocie a granulomului se găsesc celule xantomatoase (histiomacrofage încărcate cu lipide, cu citoplasma spumoasă), macrofage de tip epitelioid şi rare celule

gigante multinucleate,

In zona periferica se dezvolta un ţesut de granulaţie nespecific.

SARCOIDOZA

Etiologie necunoscută caracterizată prin prezenţa de granuloame necazeoase.

Leziuni multiple- limfadenopatie bilaterală hilară sau atingerea pulmonară 90% din cazuri

Clinic – sindromul Lofgren – adenopatii hilare bilaterale, eritem nodos, altralgii

Leziuni oculare, cutanate

Testul Kweim pozitiv 75% - IDR cu extract de splină sarcoidotică

Granulomul noncazeos – agregate de epitelioide cu rare celule gigante de tip Langhans,

delimitate de fibroză.

Incluzii în celulele gigante:

- Concreţiuni laminate compuse din calciu şi proteine ( corpii Schaumann)

- Incluzii stelate sau corpii asteroizi

Evoluţia leziunilor spre fibroză.

INFLAMAŢIA GRANULOMATOASĂ DE CORP STRĂIN

Proces inflamator granulomatos cu dispoziţie difuză sau nodulară constituit din celule gigante
dispuse în jurul corpului străin – celule gigante de corp străin.
Dimensiuni de 50-150mic, multinucleate, dispuşi neregulat.

Evoluţie – de obicei spre fibroză.

Corpi străini

- origine exogenă – talc, material de sutură, substanţe uleioase injectabile, pulberi inhalate,
etc.

- origine endogenă – produse de dezintegrare lipidică – lipogranuloame, keratină – chisturi

epidermale, uraţi – tofii gutoşi, colesterolul, amiloidul, etc.

SIFILISUL

Boală infecţioasă cu evoluţie cronică produsă de Treponema pallidum, microorganism

spiralat, prezentand un flagel periplasmatic axial.

Nu poate fi cultivată, dar este detectată prin impregnaţii argentice, examinare în camp
întunecat sau imunoflorescenţă.

Căile de transmitere: de obicei veneriană, dar şi cutanată (caracter profesional) sau

transplacentară (sifilis congenital).

Triada lezională morfopatologică:

1. leziuni vasculare de tipul panvascularitei, în care predomină procesul de endotelită

proliferativă cu tendinţă obstructivă – endotelită obliterantă

2. leziuni infiltrativ - proliferative, realizând inflamaţia granulomatoasă luetică, frecvent cu

dispoziţie perivasculară. Infiltratul este de tip limfo-plasmocitar, cu dispoziţie difuză sau nodulară
(granulomul luetic)

3. leziuni alterative de tipul necrozei gomoase.

 *gomă = excreșcentă cutanată benignă specifică persoanelor cu sifilis

Sifilisul evoluează în trei stadii.

A. Sifilisul primar – apare după o incubaţie medie de 21 de zile.

Leziunea iniţială – şancrul de inoculare

*șancru = ulcerație genitală nedureroasă

Macroscopic – papulă indurată al cărui centru se exulcerează. Ulcerul apare rotund -

ovalar, cu dim. de 3-4 mm pană la 1,5 cm, nedureros, cu margini netede, fundul curat, de culoare
roşie – închis, consistenţă fermă.

Şancrul luetic este însoţit de adenopatia satelită. Mobilă, elastică, nesupurativă.

După aprox. 3 săpt. şancrul se vindecă fără cicatrici.

Microscopic – infiltrat inflamator limfo-plasmocitar perivascular şi endotelită

hiperplazică obliterantă

Marca histopatologică – endarterita obliterativă secundară legării Tp de endotelii prin

intermediul fibronectinei şi infiltratul inflamator bogat în plasmocite.

B. Sifilisul secundar – apare la 6-10 săptămani

Presupune limfadenopatie generalizată și leziuni cutaneomucoase variate.

Leziuni cutaneomucoase caracteristice = sifilide

Sifilidele cutanate

a. sifilida eritematoasă (rozeola) / pete izolate (macule) de culoare roşie, rotund-ovalare, care
pălesc la vitropresiune. Histologic – vascularită, discret edem şi un redus infiltrat limfo-
plasmocitar cu dispoziţie perivasculara.

b. sifilida papuloasă – papule determinate de un infiltrat luetic în dermul papilar.

c. sifilida psoriaziformă – acantoză şi parakeratoză.

d. sifilida papulo- hipertrofică – aspecte papilomatoase ale epidermului. Dg. dif. de leziunile
virale.

* acantoză = hiperpigmentare + îngroșare cutanată

* parakeratoză = păstrarea nucleilor keratinocitelor din stratul cornos

Sifilidele mucoase – leziuni papulo-erozive, mai ales în regiunea perianală, înalte de 2-3 cm
denumite condilomata lata.

Micropoliadenopatia, generalizată sau cu localizări tipice, epitrohleară şi a lanţului

cervical posterior.

Evoluţia – vindecare spontană – săptămani sau luni

C. ±Sifilisul terţiar (2-4 luni până la 30 de ani)

Leziunea caracteristică – goma sifilitică

Macroscopic, evoluează în 4 stadii:

1. goma crudă – formaţiune tumorală, de consistenţă elastică, pe secţiune aspect de

castană crudă.
2. goma ramolită – lichefierea centrului leziunii care ia consistență de guma arabica
3. goma ulcerată – ulceraţii întinse cu caracter mutilant
4. goma cicatricială – evoluţia spre o cicatrice retractilă mutilantă.

Microscopic - centru: material necrotic coagulat

- colecţie de macrofage palisadate şi fibroblaste, înconjurate de numeroase limfo-

plasmocite.

Sifilisul terțiar presupune afectarea mai multor sisteme. Astfel regăsim sifilisul
cardiovascular, neurosifilisul și sifilisul terțiar benign.

Sifilisul cardiovascular
Localizat mai ales la aortă – aortită luetică.

Macroscopic – retracţii cicatriciale ale sigmoidelor aortice, mediei şi intimei. Pierderea de ţesut
elastic favorizează formarea de anevrisme.

Leziunile maxime - la nivelul aortei ascendente proximale, crosei aortice şi valvulelor

sigmoide (condiţii de insuficienţă aortică). Leziuni de ateroscleroză suprapuse.

Microscopic

1. panvascularită în vasa vasorum, înconjurată de infiltrate limfoplasmocitare

2. infiltrare de tip gomos a mediei – mezoaortită – cu distrugerea ţesutului elastic şi endotelită

proliferativă.

Consecinte clinico-patologice:

1. Aortita – inflamatia sifilitica a vasei vasorum

2. Anevrismul aortic sifilitic - dilatatie a aortei proximale (RX, echo)
3. Valvulita aortica sifilitica cu regurcitatie aortica (66%)
4. Stenoza ostiului coronarian sifilitic (66%) cu dezvoltarea consecutiva de leziuni
de cardiopatie ischiemica

Neurosifilisul

1. Leziuni meningo-vasculare – meningită cerebro–spinală cronică cu interesarea vaselor

subarahnoidiene.

Macroscopic – îngroşarea leptomeningelor şi hidrocefalie

Microscopic – leziuni gomoase difuze – exudat fibrinos, panvascularită cu infiltrate
limfoplasmocitare cu evoluţie spre fibroză. Posibil ramolisment cerebral.

2. Paralizia generală progresivă – meningoencefalită luetică. Apare la 2% din cazuri, mai

frecvent la B. Afectează mai ales lobii frontali – atrofie.

Microscopic – leziuni degenerative neuronale, glioză, panvascularită. Demenţă

3. Tabesul dorsal – demielinări ale cordoanelor posterioare ale MS şi a rădăcinilor posterioare
ale nervilor spinali cu leziuni degenerative ale axonilor şi tulburări de sensibilitate.
Panvascularită.

Sifilisul terțiar benign

1. Gomele cutanate – situate în dermul profund şi subcutan, cu ulcerarea tegumentului urmată de

cicatrici mutilante

2. Ficat - leziuni gomoase multiple cu organizare fibroasă şi pseudolobulare, “ficat legat în sfori”.

3. Osteo şi periostita gomoasă difuză.

Liza osoasă urmară producţie osoasă cu constituirea de osteofite.

SIFILISUL CONGENITAL

Datorită trecerii Tp prin placentă, posibilă doar din al doilea trimestru cand dispare stratul
citotrofoblastic.

În funcţie de momentul apariţiei leziunilor se descrie:

1. S.c. precoce - leziuni prezente la naştere

a. incompatibile cu viaţa – moartea fătului în uter – tegumente edemaţiate, care se

detaşează cu uşurinţă. Leziuni pulmonare – pneumonie albă – consitenţă crescută de culoare alb-
sidefie.

Leziuni hepatice - ficat mare, dur, culoare cenuşie, “ficat de silex”

b. compatibile cu viaţa – pemfigusul palmo-plantar, hepatospleno-megalie, sifilide

cutaneo-mucoase, hidrocel unilateral, numeroase malformaţii congenitale – buză de iepure, gură
de lup, malformaţii cardiace, etc.

2. S.C. tardiv – leziuni apar în adolescenţă

- osteoperiostita tibiei – tibia în iatagan

- gome ale palatului osos şi ale piramidei nazale – comunicări oro-nazale şi “nasul în
şa”
- triada Hutchinson - keratita interstiţială, surditate labirintică, malformaţii dentare