Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie

,, Nicolae Testemiţanu”

Sinteze clinice

Fișa de observație clinică

Diagnosticul clinic : Cardiopatie mixtă (ischemică, hipertensivă)

subcompensata. Angina pectorala de efort CF II. Stenoza Ao
degenerativa larga. Regurgitate Vao gr I. VM gr II, VTr gr I-II.
Hipertensiune arteriala gr III, risc aditional foarte inalt, evolutie in
salturi. ICC II (NYHA), St B ACC/AHA. Diabet zaharat tip II
subcompensat. Hepatita cronica de etiologie virala C, eradicata prin
tratament antiviral(2015). Pielonefrita cronica in acutizare.

Conducătorul grupei:
Zagornii Virginia
Student:Latescu Constantin
Grupa:M1524
 Chișinău 2020

Date generale:

Date de pasaport:
Numele si Prenumele Pacientului: Maria Marian Ion
Varsta: 51
Sex: Feminin
Locul de trai: S.Coropceni, r-ul Telenesti
Profesie: Pensionar
Data internarii: 17.11.2020 ora 11:00

Diagnostic de internare: Angina pectorala de efort CF II. Stenoza

Ao degenerativa larga. Regurgitate Vao gr I. VM gr II, VTr gr I-II.
Hipertensiune arteriala gr III, risc aditional foarte inalt, evolutie
in salturi. ICC II (NYHA), St B ACC/AHA. Diabet zaharat tip II
subcompensat.
Acuzele bolnavului:

In momentul curatiei pacientul prezinta urmatoarele acuze:

Dispnee la efort fizic moderat

durere retrosternala cu iradiere in umarul sting cu caracter de constringere

xerostomia

disurie

febra 37.5 C

cefalee accentuate cu localizare in regiune occipito-temporala

frisoane
 dureri lombare

Istoricul actualei boli:

Pacienta se considera hipertensiv de 5 ani, cu valori maxime ale TA

190/100mmHg. Administreaza medicamente pentru mentinerea tensiunii in
limitele normale(Monosan 20 mg, Concor 1 pastila dimineata,Cardiomagnil
1c/zi.).Sta la evidenta medicului endocrinolog cu Diabet Zaharat tip II de 10 ani si
administreaza metforminum 1000 mg de 2 ori/zi. Sta la evidenta medicului
gastroenterology cu Hepatita cronica virala C eradicate prin tratament antiviral
Acum o saptamina a aparut febra, dureri lombare si slabiciune generala.

Istoricul vietii bolnavului:

• Date biografice: nascut in Chisinau. Intr-o familie de 3 copii. Conform

spuselor pacientului în copilărie a fost sănătoas , a mers la școală în vărsta
de 7 ani. Dezvoltarea fizica si psihica a fost corespunzatoare varstei.
Pacientul sustine ca a avut o alimentație adecvată calitativ și
cantitaiv.Conditiile de trai au fost satisfacatoare.

• Activitatea de munca:pensionara. A lucrat la fabrica de vinuri.

• Deprinderi nocive: nu consuma alcool,cafea sau substante stupefiante,nu

fumeaza.

• Antecedente patologice: Boli infectioase acute si cronice (tuberculoza, lues,

toxoplasmoza, hepatita virala) pacienta neaga. Intoxicatii – neaga. Diabet
Zaharat tip 2 de 14 ani. Hipertensiune arteriala de 10 ani.Urgenta
hipertensiva comuna(16.10.19).

• Anamneza alergologica: bolnavul suporta bine medicamentele, vaccinuri,

serurile, produse alimentare.
• Anamneza de asigurare: este asigurata medical.

• Anamneza eredocolaterala: sora sufera de hipertensiune arteriala.

• Examenul obiectiv:

• Date generale:

• Starea generala a bolnavului – gravitate medie

• Tipul constitutional - normostenic

• Pozitia bolnavului- pasiva

• Constiinta- clara

• Expresia fetei- fara modificari.

• Examinarea pe sisteme de organe:

• Pielea si mucoasele vizibile:

pielea si mucoasele vizibile roz-pale, umeditate si elasticitate pastrata,
parul si unghiile normale, cavitatea bucala- mucoasele curate, roz-pale.
• Tesutul adipos subcutanat:
Ţesutul celulo-adipos subcutanat accentuat, fără depuneri patologice. .
Edeme periferice sunt slab evidențiate.
• Capul:
Capul proporţional, puncte dureroase în regiunea frontală, supraorbitală,
infraorbitală, maxilară și apofizelor mastoide nu se determină.
• Gitul:
Glanda tiroida visual si palpator nu se determina, la palpatie indolora , fara
pulsatie. Arterele carotid nu pulseaza patologic, venele nu sunt
turgescente.
• Sistemul limfatic:
Palpator ganglioni submandibulari, cervicali, supra-si subclaviculari, axilari,
poplitei nu se palpeaza.
• Muschi
Muschii sunt slab dezvoltati, tonusul de forta musculara obisnuita.
• Oasele:
Oasele vizual si palpator fara deformatii, dureri in articulate scapula-
humerala
• Sistemul articular: Configuratia articulațiilor este adecvată. Țesuturile nu
sunt tumefiate. Bolnava neagă dureri în regiunea articulațiilor. Mobilitatea la
mișcările active și pasive este normală. Crepitațiile lipsesc.
Sistemul respirator
Pacienta acuza dispnee, dar care apare la effort fizic

Inspectia:

Respirația prin ambele nări este efectuată fară dificultate. Aripele nasale nu
participă în actul de respirație.
Forma cutiei toracice fără modificări patologice. Ambele hemitorace
participă simetric în actul de respirație, frecvenţa mişcărilor respiratorii este
de 17/min .

Palparea:

Cutia toracica simetrica, fără deformări, ambele hemitorace participă

simetric în actul de respirație. Elasticitatea cutiei toracice este păstrată.
Puncte dureroase la palparea pe stern, coaste, paravertebral, nu au fost
determinate. Transmiterea vibrației vocale are loc cu aceeați intensitate în
ambele hemitorace.

Percutia:

Deasupra intregii arii pulmonare la peretii- sunet clar pulmonar.

• Percuţia comparativă: sunet clar pulmonar pe regiuni simetrice a cutiei

toracice.
• Percuţia topografică:
 Inaltimea apexurilor pulmonare si Latimea campului Kroning:

Partea Dreapta Stânga

Anterioara 3 cm superior de 3 cm superior de
claviculă claviculă
Posterioara Procesul spinal VII Procesul spinal VII
Campul Kroning 5 cm 5 cm

Limitele inferioare pulmonare pe liniile topografice clasice:

Dreapta Stânga
Parasternală Spaţiul intercostal V -
Medioclaviculară Marginea superioară -
a coastei VI
Axilară anterioară Marginea superioară Marginea inferioară a
a coastei VII costei VII
Axilară medie Marginea superioară Marginea inferioară a
a coastei VIII costei VIII
Axilară posterioară Marginea superioară Marginea inferioară a
a coastei IX costei IX
Scapulară Marginea superioară Marginea inferioară a
a coastei X costei X
Paravertebrală La nivelul vertebrei La nivelul vertebrei
Th XI Th XI

Mobilitatea respiratorie a bazei pulmonare pe linia axilară medie bilateral:

Dreapta Stânga
8,0cm 8,0 cm
 Auscultatia:

Auscultative pe toata aria suprafetei pulmonare, determina murmur

vezicular nemodificat. La nivelul bifurcatiei traheii, deasupra traheii si
laringelui se ausculta respiratie tubara.

Bronhofonia in regiunile simetrice, se propaga uniform.

Zgomote respiratorii supraadaugate nu se ausculta.

Sistemul cardiovascular
Acuze:

Durere difuza in regiunea retrosternala, cu iradiere in umar. Durerea are un

caracter compresiv, de intensitate moderata, periodice, provocate de efort
fizic, cuplate la administrarea sublingvala a nitroglicerinei si incetarea
efortului.

Dispnee mixta , la efectuarea unui efort fizic, dispare la repaus.

Palpitatii cardiace
Cefalee accentuate cu localizare in regiune occipito-temporala preponderant
pe fundal de salturi hypertensive

Inspectia:

La inspecţia vaselor gîtului nu se determină pulsaţie patologică a arterelor

carotide, turgescenţa venelor jugulare sau puls venos pozitiv.
La inspecţia regiunii precordiale nu se determină bombare sau retracţia
șocului apexian. Şocul apexian nu se vizualizează. Șocul cardiac și pulsaţie
în epigastru nu se determină.

Palparea:

Șocul apexian s-a depistat în spatiul intercostal V cu 1,5 cm medial de linia

medioclaviculară stîngă.
 Percutia:

Deplasarea matitatii cordului cu 2 cm in stinga.

Limitele pediculului vascular in spatiul II:

de la punctul aortei pînă la punctul arterei pulmonare = 6 cm.

Auscultatia:

Zgomotele cardiace în focarele de auscultație sunt

aritmice,atenuate,accentuarea ZG II in focarul Arterei P, sufluri patologice
sistolice de regurgitare. Frotația pericardică sau pleurocpericardică este
absentă. FCC=92b/min

Examinarea vaselor sangvine:

La arterele radiale, carotide, femurale, si poplitee, pulsul este prezent. Pe ambele

artere radiale, pulsul este identic, regulat , este plin TA la mina dreapta este 125/80
mm Hg. TA la mina stinga este 130/85 mm Hg. La auscultarea arterei carotide si
femurale, sufluri patologice, dublu zgomot Traube nu au fost depistate. La
examinarea venelor superficiale ale membrelor inferioare, varice nu au fost
depistate.

Sistemul digestiv:
Acuze la momentul insepcție pacienta nu acuze dureri sau discomfort in
regiunea abdominală
Deglutitia este libera, nedureroasă.
Simptome precum eructație, pirozis , greața , vomă nu acuză.
Pacientul nu acuza senzatie de greutate in abdomen, meteorism abdominal
sau marirea volumului abdomenului.
Scaunul este regulat, zilnic.

Inspectia:

Mucoasa cavităţii bucale este roz-pală, curată,cu miros obisnuit

Limba umedă, curată,fara fisuri si ulceratii. Gingiile roz-pale.

Palpatia:

La palparea superficiala in decubit abdomenul e moale, elastic, indolor.

Simptome de iritare a peritoneului nu au fost evidentiate.

La palparea profunda dupa Obraztov-Strajesco: colonulsigmoid- cilindric,

moale, mobil cu suprafata neteda; cecul – cilindric, indolor, moale, cu
suprafata neteda; ileonul - cilindric, indolor, moale, cu suprafata neteda;
colonel ascendent - cilindric, indolor, moale, cu suprafata neteda, putin
mobil; colonul descendent - cilindric, indolor, moale, cu suprafata neteda.
Palparea curburii mari a stomacului nu atesta modificari patologice.

Percutia:

In cavitatea abdominala se determina sunet timpanic in toate regiunile

abdomenului. Nu se evidentiaza lichid liber in abdomen

Auscultatia:

Se determină semne auscultative ale peristaltismului intestinal, garguimente.

Frotație peritoneală absentă.

Ficat, vezica biliara, pancreas si splina:

Acuze-nu se determina
Inspecţia: evidenţierea pulsaţiei în hipocondrul drept nu se determina,
proeminenţa în această regiune la fel este absenta.

Percuţia: limitele ficatului şi dimensiunile după Kurlov.

Pe linia axilara anterioara dreapta-11cm

Pe linia medioclaviculara dreapta -9cm

Pe linia parasternala dreapta -8cm

Palparea: Marginea inferioară a ficatului se află inferior cu 5 cm de la

rebordului costal, suprafața este netedă, consistența moale , margine ascuțită

Vezica biliara: nu se palpeaza

Pancreasul:

palpator nu se determina

Splina:

la inspectie nu se determina, proeminenta in hipocondorul stang, palpator

splina nu se determina. La percutie: dimensiunile longitudinale aproximativ
7 cm, transversal – 4cm.

Sistemul urinar
Acuze
La momentul curației acuza dureri in regiunea lombara . Disurie. Febra.
Diurează nocturnă absentă.
Inspecția
Edeme faciale, palpebrale nu sunt prezente. Tumefierea sau hiperemia pielii
în regiunea lombară nu se atestă/
Palapația
La palapația bimanuală rinichii nu se palpează.
Percuția
Semnul de tapotament (Giordano)este pozitiv.

Sistemul hematopoietic

Acuze
La momentul curației pacientul acuze specfice nu prezintă.
Inspecția
Tegumentele si mucoasele vizibile sunt roz-pale. Unghiile sunt in stare buna
(nu se atesta fragilitate, deformatie, hasurate), parul cu luciu păstrat.
Proeminențe în regiuneaPe giîtului, în regiunile axilare, subclaviculare si
inghinale nu se evidentiaza. In partea stînga a abdomenului nu se determina
prezența proeminenței care ar indica marirea splinei.
Palapre
Nu se atesta prezența ganglionilor limfatici măriiți, splina nu se palpează.
Percuția
La percuția oaselor pacienta dureri nu acuză. Marimile percutorii ale splinei
sunt diametrul longitudinal – 7 cm, diametrul transversal – 5 cm.
Auscultație
Frotația splenică la auscultație este absentă.
Sistemul endocrin:

Acuze
La momentul curației pacientul acuza xerostomie
Inspecția
Țesutul adipos susbcutan depus uniform, dezvoltarea fizică normală. Lipsesc
semne de acromegalie, față ” în lună plină”. La inspecția glandei tiroide
proeminențe nu se atestă. Vergeturi, hiperpigmentații, depgmentații absente.
Palparea
Modificarea dimensiunii glandei tiroide nu se determină.
Auscultația
La auscultația vaselor glandei titoride zgomote sau sufluri nu se determină.

Starea neuro-psihica si organele de sensibilitate

Conştiinţa :clară
Dispoziţie: echilibrată, fără apatie, iritabilitate sau tendință spre plîns.
Are somn adînc, fara visuri neplăcute, se scoala odihnită. Prezintă cefalee si
vertije în perioadele de acutizare a bolii.Nu acuză dreglări a memoriei sau
amnezie.
Nu prezinta dureri pe traiectul trunchiurilor nervoase, convulsii.Miscarile in
membre sunt libere, cu o deplina coordonare a lor.Parestezii, anestezii,
senzatii de racire a membrelor- absente.Dereglări ale auzului, mirosului,
vorbirii nu se determină.

Diagnostic prezumtiv
In baza acuzelor pacientei:

• durere difuze in regiunea retrosternala, cu iradiere in umar.

Durerea are un caracter compresiv, de intensitate moderata,
durerile sunt periodice, provocate de efort fizic, durerile sun
cupate la administrarea sublingvala a nitroglicerinei si incetarea
efortului.

• dispnee aparuta la efort fizic

• cefalee accentuate cu localizare in regiune occipito-temporala

preponderant pe fundal de salturi hypertensive

• palpitatii cardiace

• xerostomia

• tuse umeda productiva cu expectoratii galben-vrezui\

• febra-38 C
 In baza datelor anamnesticului actualei boli:

Pacientul se considera hipertensiv de10 ani, cu valori maxime ale TA

210/110mmHg. Ambulator administreaza medicamente pentru mentinerea
tensiunii in limitele normale(Monosan 20 mg, Concor 1 pastila
dimineata,Cardiomagnil 1c/zi.).Sta la evidenta medicului endocrinolog cu Diabet
Zaharat tip II de 14 ani si administreaza metformin 1500mg. Acum o saptamina a
aparut tusea uscata si slabiciune generala.Starea pacinetului s-a agravat o data cu
aparitia febrei si tusei cu expectoratii acum 2 zile.

Pe baza examenului obiectiv:starea generala a pacientei de gravitate

medie,tegumentele roz-pale,limita stinga a cordului deplasata cu 2 cm in
stinga.La auscultatie zgomotele cardiace sînt aritmice, accentual in focarul
aortic, cu FCC 75b/min. TA=180/90
Diagnostic prezumtiv- Angina pectorala de efort CF II.
Hipertensiune arteriala gr III. ICC II (NYHA), St B ACC/AHA.
Diabet zaharat tip II subcompensat. Pielonefrita cronica in
acutizare.

Planul investigatiilor de laborator si instrumentale:

• Analiza generala a singelui-pentru a evidentia un proces inflamator,anemia.

• Analiza biochimica a singelui:

-pentru aprecierea profilului lipidic (colesterolul total,LDL-colesterol,HDL-

colesterol,trigliceride,lipoproteina A,apo,apoB);-Dislipidemie?

-determinarea glicemiei;-Diabet Zaharat

-evaluarea prezentei markerilor inflamatiei(PCR,IL-6) si a markerilor de

necroza a miocardului (troponinele T,I,CK-MB);

-nivelul creatininei, ureei serice.

 • Analiza generala a urinei- pentru a exclude o patologie renala.

• Coagulograma –evaluarea nivelului de protrombina si fibrinogen.

• Radiografia toracica-evaluarea afectarii pulmonare, gradului de afectare a

cordului sub acţiunea hipertensiunii arteriale.

• Electrocardiograma- evidentierea ischemiei regionale tranzitorii a

miocardului,aritmii.

• Ecocardiografia – masurarea dimensiunilor si volumelor compartimentelor

cordului,evaluarea starii cuspelor,pericardului,identificarea modificarilor de
motilitate a miocardului.

• Examenul fundului de ochi-evaluarea gradului de afectare vasculara la nivel

de retina.

• USG organelor cavitatii abdominale- pentru a gasi cauza HTA sau

documenta consecintele ei.

Rezultatele analizelor:

Analiza generala a sangelui:

Rezultatul Norma
Hemoglobina 135 120,0- 140,0 g/l
Eritrocite 3.9 3,7-4,7*1012l
Indice de culoare 0,92 0,85-1,05
Leucocite 12 4,0-9,0*109l
Neutrofile nesegm. 24 1,0-6,0
Neutrofile segm. 60 47-72
Eozinofile 0,5-5
Limfocite 24 19-37
Monocite 4 3-11
Viteza de sedmintare a 29 2-15
hematiilor
Concluzie-Leucocitoza cu devierea spre stinga, VSH crescut.

Analiza urinei:

Cantitatea: 70 ml
 Transparenta: tulbure

Densitatea relative: 1010g/l

Reactie-acida

Proteine-0,32

Epiteliu plat- abs

Leucocite- 45-50 in c/v

Eritrocite- 3-4 c/v

Cilindri- 1-3

Bacterii ++++ c/v

Mucozitati +

Concluzie-proteinurie, leucociturie, bactereurie

Profil glicemic-7 00-7,0 mmol/l, 13-00-8,7 mmol/l, 17-00-13,0mmol/l

Examenul biochimic:

Rezultatul Norma
Uree 5,1 2,5-8,3mmol/l
Glucoza 8,4 3,8-5,8mmol/l
Colesterol total 5.0 3,8-6,7mmol/l
Potasiu 4.0 3,5-5,0mmol/l
Sodium 145 135-145mmol/l
Trigliceride 1.23 0,46-1,88 mmol/l
Protrombina 95 90-105%
ALAT 16 0-49
ASAT 17 0-46
Concluzie- glucoza marita.

ECG-fibrilatie atriala cu FCC-85/MIN,hipertrofie de ventricul sting, hipertrofia

atriului stang-Indicele Socolov-Lyon-40 mm AEC orizontala

Radiografia toracica-
Grilajul costal-integru

Desenul pilmonar intact

Cord-marit,Indicele cardio-toracic-0,8

Concluzie-Cardiomegalie

Ultrasonografia organelor interne: schimbari difuze moderate ale

parenchimului ficatului si pancreasului. Deformarea moderata
bilaterala a sistemului collector

ECOcardiografia: Stenoza aortica larga. GRMax=25mmHg Regurgitarea

valvei Aortei gr I, valvei M gr II, valcei Tr gr I-II. Dilatarea moderata a
atriului stang. Hipertrofia ventriculului stang.

Diagnosticul clinic-

Cardiopatie mixtă (ischemică, hipertensivă) subcompensata. Angina

pectorala de efort CF II. Stenoza Ao degenerativa larga. Regurgitate Vao
gr I. VM gr II, VTr gr I-II. Hipertensiune arteriala gr III, risc aditional
foarte inalt, evolutie in salturi. ICC II (NYHA), St B ACC/AHA. Diabet
zaharat tip II subcompensat. Hepatita cronica de etiologie virala C,
eradicata prin tratament antiviral(2015). Pielonefrita cronica in acutizare.

Tratamentul
Masuri nefarmacologice:

Modificarea stilul de viata :

 • Regimul la pat se va respecta pentru toată perioada febrilă. Se va încuraja
schimbarea frecventă a poziţiei corpului (întoarcerea de pe o parte pe
cealaltă, semişezînd), pentru a facilita respiraţia şi expectorarea sputei.

• Consumarea lichidelor este orientată spre corectarea stării de

deshidratare şi menţinerea unui debit urinar adecvat

• Evitarea consumului de alcool

• Respectarea regimului de lucru cu evitarea suprasolicitarii fizice

• Urmarea stricta a dietei sarace in grasimi saturate,hipocalorice, dieta 10

• Creșterea consumului de alimente bogate în grăsimi polinesaturate

(pește de mare).

• Creșterea aportului de legume și fructe proaspete,Vitamine și Minerale.

• Scăderea aportului de grăsimi saturate și nesaturate.

• Mentinerea TA la limite normale

Oxigenoterapie

Masuri farmacologice:

• Ciprofloxacină (250 mg) x 2 ori

• Nitroglicerina 0,5 mg s/l -in timpul crizelor

• Indapamid 1.5 mg dimineata

• Nebivolol 2.5 mg de 2 ori pe zi cu controlul FCC

• Losartan 100 mg seara

• Kardiket 20 mg dimineata

• Metforminum 1000mg de 2 ori/zi

• Warfarina 3mg
• Nimesulidă: suspenzie pentru administrare per os cîte 100 mg în
plic x 3 ori/zi;

Zilnic

19.11.2020

Starea generala a pacientei este de gravitate medie

Dinamica pozitiva: valorile tensiuni arteriale au cedat la terapia

hipertensiva,dispneea s-a ameliorat.

Obiectiv: Tegumentele roz-pale.Edemele periferice lipsesc. In plamini

murmur vesicular bilateral diminuat,raluri nbuloase mici.

Zgomotele cardiac ritmice atenuate cu FCC 80 b/min , TA 130/90 mmHg.

Limba umeda, curata.Abdomen moale,indolor,la palpare. Tranzit intestinal

regulat . Mictiuni fiziologice.

Pacienta continua tratamentul conform fisei de indicatii.

Epicriza
Pacienta Maria Marian a fost internat 16.11.2020 la internare prezenta
urmatoarele acuze : Dispnee la efort fizic moderat,

durere retrosternala cu iradiere in umarul sting cu caracter de constringere

xerostomia, Disurie, Dureri in regiunea lombara

febra-37.5 C.cefalee accentuate cu localizare in regiune occipito-temporala

preponderant pe fundal de salturi hypertensive

Pe baza examenului obiectiv:starea generala a pacientei de gravitate

medie,tegumentele roz-pale,limita stinga a cordului deplasata cu 2 cm in
stinga.La auscultatie zgomotele cardiace sînt aritmice, accentual in focarul
aortic, cu FCC 75b/min. TA=180/90
 In urma examinarilor s-a stabilit diagnosticul clinic- Angina pectorala de
efort CF II. Stenoza Ao degenerativa larga. Regurgitate Vao gr I. VM gr II,
VTr gr I-II. Hipertensiune arteriala gr III, risc aditional foarte inalt, evolutie
in salturi. ICC II (NYHA), St B ACC/AHA. Diabet zaharat tip II
subcompensat.

• Ciprofloxacină (250 mg) x 2 ori

• Nitroglicerina 0,5 mg s/l -in timpul crizelor

• Indapamid 1.5 mg dimineata

• Nebivolol 2.5 mg de 2 ori pe zi cu controlul FCC

• Losartan 100 mg seara

• Kardiket 20 mg dimineata

• Metforminum 1000mg de 2 ori/zi

• Warfarina 3mg

• Nimesulidă: suspenzie pentru administrare per os cîte 100 mg în

plic x 3 ori/zi;
In urma tratamentului administrat in stationar starea pacientului s-a ameliorat.

recomandari:
• Evidenta la medicul cardiolog,endocrinolog,medicul de familie

• Respectarea unui tratament regulat

• Evitarea suprasolicitarii fizice

• Comfort psihoemotional,evitarea stresului

• Adoptarea unei diete sarace in grasimi saturate,hipocalorica

• Efectuarea activitatii fizice zilnice

• Monitorizarea valorilor TA