Ministerul Sănătății Republicii Moldova

Universitatea de Stat de Medicină și Farmacie „N. Testemițanu”

Catedra Medicină internă. Pneumologie și alergologie

Șeful catedrei – Doctor habilitat în medicină, profesor uniersitar

Victor BOTNARU

Conducătorul grupei – asistent universitar

Irina VOLOȘCIUC

FIȘA DE OBSERVAȚIE CLINICĂ A BOLNAVULUI

Student : Siric Vlada

Grupa M1568, anul IV

Facultatea: Medicină I

Data prezentării: 15.01.19

Chișinău 2019

1
I. DATELE DE PAŞAPORT

Numele de familie, prenumele: Malaevschi Olga Alexandru

Vîrsta: 69 ani
Domiciliul: R. Ialoveni, Horești
Data internării: 14.12.2018
Tipul internării: urgent
Profesia : pensionară
Diagnosticul de trimitere:Urticărie cu edem angioneurotic al feței de etiologie neidentificată,
probabil medicamentoasă.

II. ACUZELE BOLNAVULUI

Bolnava acuză prurit, erupții eritematoase localizate preponderent pe față, gît, membrele superioare
și torace; edem al feței, mai pronunțat la nivelul buzelor și pleoapelor; durere cu caracter de
distensie la nivelul pieptului; fatigabilitate și palpitații.

III. ISTORICUL ACTUALEI BOLI

Pacienta se consideră bolnavă de trei zile, cînd a apărut tumefacția la nivelul feței, pruritul, durerea
și erupțiile cutanate. La momentul apariției simptomelor pacienta urma tratamentul prescis de
stomatolog cu Augumentin și Metrogil. Preparatele au fost administrate după masă și în circa 30 de
minute au apărut primele manifestări alergice. Pe data de 13.12.2018 s-a adresat la medicul de
familie care i-a prescris tratament cu Cărbune activat. În lipsa ameliorării simptomelor, bolnava a
fost internată pe data de 14.12.2018 în secția Terapie Generală cu Alergologie a IMSP SCR.
Conform declarațiilor pacientei acesta este primul episod alergic cu care s-a confruntat.

IV. ANAMNEZA VIEȚII

1. Date biografice : Pacienta s-a născut și locuiește în r. Ialoveni în condiții de viață

satisfăcătoare.
2. Activitatea de muncă : actualmente pensionară, în trecut învățătoare de matematică
3. Deprinderi nocive: neagă
4. Antecedente patologice:
 Pancreatită cronică recidivantă cu dereglări exocrine
 Hepatită cronică virală HBV fără agent Delta
 Colecistectomie
 Apendiceectomie
 Dislipidemie
 Pielonefrită cronică bilaterală, remisie incompletă. Chisturi parapelvical pe stînga
5. Anamneza alergologică: din spusele pacientei nu s-a mai confruntat anterior cu manifestări
alergice
6. Anamneza de asigurare socială: asigurată
7. Antecedente eredo-colaterale: neagă

V. STAREA PREZENTĂ A BOLNAVULUI

2
1.INSPECȚIA GENERALĂ
Starea generală a bolnavului: satisfăcătoare
Conștiința bolnavului: clară
Poziția bolnavului: activă
Expresia feței: obișnuită
Tipul constituțional: normostenic
Tegumente și mucoase vizibile:
 Cîteva papule de aproximativ 2-3 mm pe suprafața pieptului pacientei
 Pielea de o nuanță roșietică cu leziuni superficiale ca urmare a scărpinatului provocat de
prurit
Edeme: prezente la nivelul pleoapelor
Ganglionii limfatici: nu se determină
Capul : proporțional, punctele dureroase absente
Gîtul : proporțional, fără deformări, turgescența jugularelor, pulsația carotidelor- absente
Mușchii: moderat dezvoltați, pe alocuri atrofiați, indolori la palpare, fără induraţii, tonusul
muscular normal
Oasele : sunt fără deformaţii, la percuţie sunt indolore, forma degetelor este păstrată.
Articulațiile: mişcările sunt în volum deplin, indolore

2. SISTEMUL RESPRATOR
Secreție nazală, dureri în regiunea sinusului maxilar, rădăcinii nasului sau regiunii orbitale:
nu s-au atestat.
Dispneea: nu acuză.
Accese de sufocare: absente.
Tuse: nu acuză
Sputa: absentă
Dureri în cutia toracică: nu acuză.
Inspecția:
Nasul: respiraţia nasală liberă, nu sînt eliminări patologice; nările nu se dilată în cursul respirației.
Vocea: neschimbată.
Cutia toracică: normostenică, simetrică. Retracţii, proeminări nu sunt. Fosetele supra– şi
subclaviculare sînt normale.
Tipul respiraţiei: costo-abdominal. Ritmică, amplitudinea mică, frecvenţa mişcărilor respiratorii-
18.
Palpatia:
Elasticitatea păstrată, freamătul vocal se transmite uniform pe ariile simetrice, puncte dureroase
lipsesc.
Percuția:
Sunet percutor clar pulmonar,egal pe regiuni simetrice ale cutiei toracice, nu se atestă coborîrea
limitelor pulmonare inferioare.
Auscultația:
La auscultație se determină murmur vezicular egal pe ambele hemitorace. Zgomote respiratorii
supraadăugate nu se atestă.

3. SISTEMUL CARDIO-VASCULAR
Acuze:

3
 Pacienta acuză palpitații, însă alte manifestări ale afectării cardice (dispnee inspiratorie, dureri în
regiunea precordială, edeme, hemoptizie) lipsesc.
Inspecţia:
Starea vaselor sangvine ale gîtului: pulsaţia patologică a arterelor carotide, turgescenţa sau
dilatarea venelor, pulsul venos pozitiv, “Colierul Stockes”- nici unul din simptome nu s-a depistat
Inspecţia regiunii precordiale: bombarea precardiacă lipseşte, şocul apexian nu este vizibil.
Pulsaţii în alte locuri: lîngă stern, pulsaţii în regiunea epigastrică, retracția sistolică în sediul
șocului apexian- nu se atestă.
Palpația:
Caracteristica şocului apexian
Corespunde cu pulsul de pe carotide.
Sediul-spaţiul V intercostal, 1,5 cm medial de linia medioclaviculară stîngă.
Suprafața-2 cm2.
Înălțimea, puterea și rezistența sunt în normă.
Freamăt sitolic și diastolic la palpație nu se determină.
Percuția:
Matitatea relativă
limita dreaptă-1cm spre exterior de marginea dreapta a sternului, la nivelul coastei a VI-a
limita stîngă-1cm spre interior de la linia medio-claviculara stinga,coincide cu socul apexian,
spațiul intercostal V
limita superioară- coasta a III-a pe linie parasternala stinga
Matitatea absolută
limita dreaptă- marginea dreapta a sternului
limita stîngă- 3 cm spre interior de la linia medio-claviculara stinga
limita superioară- coasta a IV pe linie parasternala stinga
Lăţimea pediculului vascular în spaţiul intercostal II-5 cm.
Auscultaţia:
Z1 Z2
Focar mitral Tonalitate joasă, durată mai Tonalitate înaltă, durată mai
lungă decît Z2 scurtă decît Z1
Focar triscupidian Tonalitate joasă, durată mai Tonalitate înaltă, durată mai
lungă scurtă
Focar aortal Tonalitate joasă, durată mai Tonalitate înaltă, durată mai
lungă scurtă
Focar pulmonar Tonalitate joasă, durată mai Tonalitate înaltă, durată mai
lungă scurtă

Sufluri patologice nu se atestă.

Examinarea vaselor sangvine:
Inspecţia şi palpaţia arterelor Nu s-au depistat modificari evidente ale arterelor superficiale.
Gradul manifestarii pulsaţiei la arterele radiale este normal. Arterele temporale nu sint sinuoase.
Arterele sint elastice şi nu au induraţii.
Caracteristica pulsului pe arterele radiale: identic pe ambele mîini, ritmic, frecvenţa-74,
umplerea, tensiunea, amplitudinea-în limitele normei, forma-normală. Deficitul de puls si pulsul
capilar nu s-au depistat.

4
Auscultaţia arterelor. Dublul ton Traube şi dublul suflu Duroziez – Vinigradov pe arterele
femurale nu s-au evidenţiat.
Inspecţia şi palparea venelor. Turgescenţa şi pulsaţia venelor gîtului-absentă. Nu s-a depistat
dilatarea varicoasă a venelor membrelor inferioare, tegumentele deasupra lor nu sunt hiperemiate,
nu s-au evidenţiat sedimente dure şi dureri la palpaţie pe traseul venelor.
Auscultaţia venelor gîtului. Nu s-a determinat zgomotul de drîmbă.
Tensiunea arterială: 130/90 mm/Hg.

4. SISTEMUL DIGESTIV
În urma episodului alergic pacienta are un apetit redus, pe care îl motivează prin frica că anumite
produse alimentare ar provoca exagerarea pruritului său. La momentul examinării pacienta nu acuza
dureri în regiunea epigastrală, greață sau vomă. Deglutiția este liberă, indoloră. Scaunul o dată pe
zi, de consistență obișnuită.
Inspecţie
Cavitatea bucală: mucoasă de culoare roz-palidă, curată.
Limba: de culoare roză, umedă.
Inspecţia valului palatin: culoarea mucoasei- roz-palidă.
Abdomenul: este simetric.
Palparea
Palpare superficială: încordarea muşchilor abdominali, prezenţa infiltratelor, tumorilor-lipsesc,
semnul Sciotkin-Blumberg – negativ.
Palpare profundă: colonul sigmoidian, cecum, ileonul, colonul transversal, secţiunile ascendente şi
descendente: sunt de dimensiunile normale, suprafaţă- netedă, mobile, fenomenul de garguiment-
lipseşte.
Abdomenul la palpare moale, indolor.
Percuția
Proba de fructuație-negativă. Nu se atestă lichid liber în cavitatea abdominală.
Auscultația
Auscultativ se determină peristaltismul intestinal.

5. SISTEMUL URINAR
Pacienta are micțiuni libere, nedureroase.
Inspecția:
Edeme în regiunea feței și a regiunii lombare nu se evidențiază. De asemeea, la nivelul regiunii
lombare nu se determină tumefiere, hiperemie, proeminențe, cicatrice sau vergeturi.
Palpația:
La palpație bimanuală (procedeu Guyon) rinichii nu se determină. Nu prezintă senzații dureroase.
Vezica urinară nu poate fi determinată la palparea simplă.
Percuția:
Semnul Giordano (tapotament) este negativ bilateral. Vezica urinară nu poate fi percutată.
Auscultația:
La auscultația aortei abdominale la nivel supraombilical și a arterelor renale la nivel paraombilical
nu se determină sufluri patologice.

VI. DIAGNOSTIC PREZUMTIV

În baza anamnesticului, care menționează apariția simptomelor după administrarea medicamentelor

prescrise de stomatolog(Augumentin, Metrogil), putem suspecta o alergie medicamentoasă,
manifestată prin urticărie, în favoarea căreia pledează pruritul, papulele cu aspect eritematos și
edem angioneurotic, prezentat prin edem accentuat al pleoapelor și buzelor, dar și de o senzație
dureroasă de distensie. Poate fi suspectată și o alegie alimentară după cum simptomele au apărut
peste 30 de minute după luarea mesei și administrarea medicamentelor.

5
 VII. PLANUL EXAMENULUI DE LABORATOR, INSTRUMENTAL ȘI SUPLIMENTAR

1.Hemoleucograma, se indică pentru aprecierea nivelului de eozinofile, frecvent sugestive pentru o

reacție alergică medicamentoasă.
2. Analiza biochimică a sîngelui, pentru evaluarea funcției hepatice și renale, în condițiile în care
pacienta are hepatită B și pielonefrită cronică.
3. Determinrea triptazei cu scopul excluderii unei mastocitoze, indicatorul principal al căreia este
creșterea acestei enzime eliberate de mastocite.
4. Examenul coprologic la helminți, pentru a exclude o eventuală parazitoză, care în
hemoleucogramă tot se manifestă prin creșterea eozinofilelor.
5. Determinarea nivelului de imunoglobuline E, care sporește în cazul reacțiilor alergice tip I.
6. Determinarea anticorpilor IgE specifici anumitor medicamente, pentru a confirma diagnosticul
prezumptiv de alergie medicamentoasă.
7. Ultrasonografia abdomenului, pentru evaluarea patologiilor concomitente.

VIII. REZULTATE EXAMENULUI DE LABORATOR, INSTRUMENTAL ŞI

SUPLIMENTAR

INVESTIGAŢII DE LABORATOR
DATA 14.12.18
Rezultat Valori de referință Unități de măsură
FELUL
Hb 15,3 12-16 g/dl
Eritrocite 4,5 4,0-5,0 10^12/l
HEMOLEUCOGRAMA Hematocrit 43,10 36,0-48,0 %
Trombocite 220 180,0-320,0 10^9g/l
Leucocite 5,04 4,0-9,0 10^9g/l
V.S.H. 5 2-10 Mm/oră
Neutrofile 62,5 47.0-72.0 %
Formula euzinofile 5,0 1.0-6.0 %
Leucocitar Limfocite 28,0 19.0-37.0 %
ă Monocite 4,30 3.0-11.0 %
Bazofile 0,2 0-1 %
Toate valorile înregistrate în hemoleucogramă se incadrează în limitele normei.

Proteina totala 76,4 65,0-85,0 g/l

Albumina 42 35,0-65,0 g/l
Uree 8,4 2,80-8,30 Mmol/l
Bilirubina totală 8,4 8,5-20,5 mmol/l

Bilirubina 3,2 0,0-5,0 mmol/l

liberă
PROBE
Glucoza 6,7 3,3-5,5 mmol/l
BIOCHIMICE
ALAT 47 8,0-20,0 U/L
ASAT 40.3 10,0-30,0 U/L
Amilaza 37,9 25-125 U/L
Colesterol 5,6 4,66-6,48 mmol/l
HDL col 1,82 0,9-1,7 mmol/l

6
 LDL col 3,62 3,4-4,2 mmol/l
Trigliceride 0,8 0,4-1,52 mmol/l
Triptaza 5,8 <11,4 mg/l

Concluzie- neconsiderabil majorate valorile ALAT și ASAT,în concordanță cu patologia hepatică; ușor
majorat nivelul glicemiei; ureea depășește moderat limita superioară a normei- indicator de disfuncție
renală.
HDL-majorat factor protectiv anti-aterosclerotic.
HBs Ag 0,321 Negativ
Anti-Toxocara negativ mlU/ml
MARKERI IgG
HEPATICI Anti Lamblia negativ
IMUNOLOGIE IgG, IgA, IgM
MRS negativ

Prezența HBs Ag confirmă diagnosticul pacientei cu hepatită B

Coagulograma Indicele 103 70-120

protrombinic
Imunoglobulinele Ig A 3,06 0,5-3,5 g/l
plasmei sangvine Ig E 486,4 5-100 IU/ml
Ig M 1,07 0,3-2,3 g/l
Ig G 19,5 5,0-12,0 g/l
Concluzie- creșterea marcată a Ig E este un indicator al reacției alergice, iar majorarea nivelului de IgG
se poate asocia cu hepatita cronică a pacientei.
Sensibilitatea la remedii Metrogyl 17- negativ
farmaceutice Augumentin 25- pozitiv (+31%)
Ibuprofen 18- negativ
Heparina 30- pozitiv (+37%)
Concluzie- dintre preparatele testate pacienta prezintă sensibilitate sporită la Augumentin și Heparină.

Culoare Galben deschis

Reacția Acidă
SUMAR Eritrocite 1-2
URINA nemodificate
Leucocite unice
Proteine negativ
Densitatea 1013

Nu se identifică schimbări în analiza generală a urinei.

Examenul Ficat – lobul drept 13,1 cm, lobul stîng- 7,8 cm, contur
ultrasonografic regulat, omogen cu ecogenitate crescută, căile biliare
intrahepatice- nu sunt dilatate.Vena portă- 1,0 cm; vena
lienală-0,5 cm Vezica biliară-înlăturată.
Pancreasul – cap- 2,1; corp- 1,1 cm; coada- 1,9 cm, contur
regulat, structura neomogenă
Splina- 10,3/4,6 cm
Rinichi- drept 9,2/4,7 cm SCM-1,3 cm
stîng 11,1/6,1 cm SCM- 1,4 cm
calculi abs, chisturi parapelvical pe stînga.

7
 Concluzie- ecogenitate crescută a parenchimului
pancreasului; stare post-colecistectomie; dilatare și
deformare SCB bilateral; chisturi parapelvical pe stînga.

IX. DIAGNOSTICUL DIFERENȚIAL

Diagnosticul diferențial al urticăriei și edemului angioneurotic medicamentos îl putem realiza cu

1) Mastocitoza sistemică care se poate manifesta prin urticărie cronică, însă după cum episodul
alergic a fost primul în viața pacientei se exclude o maladie cronică. De asemenea nivelul
triptazei este normal.
2) Angioedemul dobîndit poate fi suspectat datorită vîrstei pacientei (69 ani) și datorită
faptului că frecvent acesta este precipitat de o manipulație stomatologică, însă poate fi
exclus prin lipsa manifestărilor de urticărie și răspunsul pozitiv al pacientei la tratamentul cu
antihistaminice.
3) Urticăria și edemul angioneurotic alimentar poate fi exclus prin lipsa manifestărilor
gastrointestinale și respiratorii. De asemenea confirmarea poate fi realizată prin testele de
provocare dublu orb cu placebo și testele cutanate de tip prick test.
4) Vasculitata urticariană poate fi explusă prin lipsa caracterului dureros al leziunilor
urticariene, precum și prin durata mai mică de 24 de ori, dar și prin lipsa depigmentării după
dispariția papulelor.

X. DIAGNOSTICUL CLINIC

În baza anamnesticului, care menționează apariția simptomelor după administrarea medicamentelor

prescrise de stomatolog(Augumentin, Metrogil), a acuzelor (prurit, tumefacție, erupții eritematoase,
durere cu caracter de distensie), rezultatelor testelor imunologice (creșterea IgE), precum și a
testului de sensibilitate la remedii farmaceutice (pozitiv la Augumentin) putem pune diagnosticul de
urticărie și edem angioneurotic de etiologie medicamentoasă.

XI. TRATAMENT

1.Regim igieno-dietetic (dieta N.7. eliminarea alimentelor alergice, alcoolului, etc.)

2. Antihistaminice - comprimate Loratidina 10,0; sol Clemastin 0,1%-2ml
3. Glucocorticoizi – sol Dexametazon fosfat 1 ml 4mg/ml

XII. ZILNICE
14.12.2018, ora 18:00
Acuzele pacientei: Slăbiciune generală, prurit, edeme marcate palpebrale și la nivelul buzelor,
corpul acoperit cu erupții eritematoase, de dimensiuni 2-3 mm, mai numeroase la nivelul gîtului,
brațelor și toracelui.
Starea generala: graviditate medie, pacienta este agitată.
Tegumentele: acoperite cu numeroase papule de dimensiuni mici.
Aparatul respirator: auscultativ murmur vezicular, FR 18/min.
Zgomote cardiace: ritmice, clare, FCC 76/min, TA 130/80 mmHg.
Abdomen: suplu, palpare libera
Tratament conform foii de prescripție, cu administrarea H1-antihistaminicelor și a
corticosteroizilor.

15.12.2018, ora 09:00

8
Acuzele pacientei: prurit mai puțin intens decît ziua anterioară, edeme moderate, cîteva erupții
diseminate pe corp, fatigabilitate
Starea generala: satisfacatoare, pacienta este activă, conștientă, adecvată.
Tegumentele si mucoasele vizibile: edemele vizibil reduse în dimensiuni, erupții rare
Aparatul respirator: auscultativ murmur vezicular, FR 18/min.
Zgomote cardiace: ritmice, clare, FCC 78 b/min, TA 120/80 mmHg.
Abdomen: simetric, suplu, palpare liberă
Pacienta urmează tratamentul conform fișei de indicații.

16.12.2018, ora 9:00

Acuzele pacientei: absente
Starea generala: satisfacatoare, pacienta este activă, energică
Tegumetele si mucoasele vizibile: roz, limba fără depuneri, edemele au cedat, erupții cutanate unice
Aparatul respirator: murmur vezicular, ralurile lipsesc
Zgomotele cardiace: ritmice, clare, fără accentuari a Zg.II, pulsul 76b/min, TA 130/80 mmHg
Abdomen: suplu, palpare libera, participa in actul respirator
Pacienta urmează tratamentul confrom fișei de indicații. Se determină o ameliorare considerabilă a
stării acesteia.

XIII. EPICRIZA

Pacienta Malaevschi Olga , în vîrstă de 69 de ani, din r. Ialoveni, s. Horești, a fost internată la data
de 14.12.18 cu diagnosticul: Urticărie, edem angioneurotic al feței de etiologie neidentificată,
probabil medicamentoasă în secția Terapie Generală cu alergologie din cadrul IMPS SCR”Timofei
Mosneaga”. Aici pacienta a urmat tratament cu H1-antihistaminice, glucocorticoizi și a fost
instruită în privința dietei alimentare. Pacienta a fost tratată conform standartelor medicale. Starea
acesteia s-a ameliorat considerabil; nu a dezvoltat complicații. A fost extermată la data de
21.12.2018 în stare satisfăcătoare.

XIV. RECOMANDĂRI

Prognosticul favorabil. Se recomandă prelungirea tratamentului prescris de medical curant la

domiciliu cu H1-antihistaminice pe perioada indicată. Este obligatorie evitarea utilizării
preparatelor la care a fost identificată sensibilitate crescută. După finalizarea tratamentului, în
perioada de remisie completă a bolii se vor efectua teste diagnostice repetate (IgE specifici cu
alegeni medicamentoși, alimentari, menajeri, din polen și fungici).