PIONEFROZA

COORDONATOR STUDENT

Dr. Băneșanu Ionuț Bogdan Vlaicu Andreea Nicoleta

GRUPA V, AMG III

 PIONEFROZA
Este o supuraţie a cavităţilor pielocaliceale şi a parenchimului renal, cu distrugerea acestuia.
Rinichiul pionefrotic, de volum mărit, boselat, de consistenţă inegală, lipsit de parenchim este
transformat într-o pungă cu puroi împărţită prin septuri în cavităţi, în care se pot afla calculi,
cauza, sau consecinţa infecţiei pielorenale.Întotdeauna există şi o reacţie perirenală
(perinefrită sclerolipomatoasă).

ETIOLOGIE

Nu există germeni specifici, E. Coli este cel mai frecvent întâlnit germen, însă de multe ori
apare ca un germen de infecţie secundară.

ANATOMIE PATOLOGICĂ

Rinichiul este mărit, cu suprafaţa neregulată şi sistem cavitar dilatat. Parenchimul renal este
atrofic, subţiat, cu teritorii întinse de scleroză. Pediculul renal este înglobat într-o masă de
ţesut sclerolipomatos.

Microscopic rinichiul prezintă un proces de scleroză foarte marcată, fiind înlocuit de ţesut
fibros cicatriceal, în care persistă glomeruli hialinizaţi şi tubi atrofici.

SIMPTOMATOLOGIE

Febra, piuria, starea generală alterată, dureri lombare de partea afectată, cu perceperea la
palpare a unui rinichi mare, contractura musculară lombară şi semnul Giordano prezent, sunt
principalele semne clinice ale pionefrozei.

Pionefroza este un proces de mare gravitate, prin starea septică. Chiar când boala este
unilaterală retenţia septică are răsunet asupra funcţiei renale globale, oligoanuria şi IRA fiind
frecvent asociate procesului septic.

DIAGNOSTIC

Reţin atenţia în anamneză antecedentele bolnavului: antecedente litiazice, cu eliminări

spontane de calculi sau intervenţii chirurgicale pentru extragere de calculi, la care se adaugă la
un moment dat febră, frisoane, stare generală alterată, greţuri, vărsături, palparea unui rinichi
mare şi dureros.

Examenul de urină evidenţiază puroi în urină, iar urocultura va identifica germenul, sau
germenii supuraţiei.

Prezenţa germenilor banali nu exclude însă posibilitatea originii tuberculoase a pionefrozei,

care poate fi suprainfectată cu germeni obişnuiţi. Hemocultura în frison poate identifica
germenul.

Rgf renovezicală va identifica umbra renală mărită de volum, uneori se descoperă şi un calcul
renal sau ureteral, cauza pionefrozei. La UIV rinichiul pionefrotic este "mut", dar urografia
este obligatorie pentru că dă informaţii despre rinichiul din partea opusă.
Renoscintigrafia arată absenţa trasorului de partea rinichiului pionefrotic şi dă informaţii
despre rinichiul din partea opusă.

În hidronefroza infectată şi în pielonefrita cu retenţie septică arată valoarea parenchimului

rinichiului bolnav, fiind o metodă bună de diagnostic diferenţial cu pionefroza.

La examenul cistoscopic se observă ejaculări purulente prin OU al rinichiului afectat.

La UPR preoperator se identifică dilataţia bazinetului şi a calicelor, în cazul unei

hidronefroze infectate, sau aspectul caracteristic al pionefrozei: cavităţile voluminoase,
neregulate, comunicând între ele prin orificii ale tijelor caliceale înguste, uneori cu nivele
hidroaerice; ureteral este frecvent neregulat, dilatat, sau filiform.

PROGNOSTIC

Elementele esenţiale ale prognosticului vital sunt: starea rinichiului congener şi rezistenţa
bolnavului.

Valorile crescute ale ureei şi creatininei la aceşti bolnavi indică uneori o insuficienţă renală
globală, rinichiul pionefrotic având o acţiune inhibitorie asupra rinichiului de partea opusă.

Valorile ureei şi creatininei revin la normal după drenajul puroiului, sau îndepărtarea
rinichiului pionefrotic.

TRATAMENT

Singurul tratament al rinichiului pionefrotic este nefrectomia, cu condiţia ca starea rinichiului

opus, cât şi starea generală a bolnavului să permită această intervenţie.

În formele grave în care prognosticul quo ad vitam este sever, nefrectomia poate fi precedată
de NP temporară în scopul drenării puroiului, nefrectomia practicându-se în timpul II, după
ameliorarea stării generale a bolnavului.

Tratamentul preoperator în formele acute este de scurtă durată, reechilibrarea având scopul de
a diminua şocul operator.

Concomitent se începe şi tratamentul antimicrobian si de reechilibrare electrolitică şi acido-

bazică. În cazurile cu hiperazotemie, stare generală alterată, hemodializa ameliorează
constantele biologice şi starea generală a bolnavului, permiţând nefrectomia.
 CAZ CLINIC

CULEGEREA DATELOR

Nume: R.

Prenume: A.

Vârstă: 55 ani

Naționalitate: română

Sex: F

Profesie: Economist

Religie: ortodoxă

Domiciliu: Luduș

Condiții de viață și de muncă: bune

DATE GENERALE

Înalțime: 1,68

Greutate: 61 kg

Alergii: nu prezintă

DATA INTERNĂRII: 16.02.2014

MOTIVELE INTERNĂRII:

Pacienta R.A. în vârstă de 55 de ani care s-a internat în serviciul nostru la data de 16.02.2014
prin transfer din Spitalul Orășenesc Luduș, pentru stare generală alterată, febră, frisoane,
lombalgii stângi.

ANTECEDENTE HEREDOCOLATERALE

Din antecedentele heredocolaterale nu am reținut elemente care pot avea semnificație pentru
afecțiunea actuală.

ANTECEDENTE PERSONALE , FIZIOLOGICE ȘI TOXICE

Din antecedentele personale ale pacientei nu am reținut decât prezența unui diabet zaharat tip
II, diagnosticat cu 2 zile anterior internării în clinica noastră.

Pacienta nu este fumătoare, consumă câte o cafea pe zi și nu consumă alcool.

ISTORICUL BOLII

Din relatările pacientei reise că suferința actuală datează de aproximativ 7 zile, când a debutat
brusc, brutal, în plină sănătate aparentă, prin apariția de subfebrilități și lombalgii stângi. În
perioada următoare semnele inițiale au evoluat către agravare, prin asocierea febrei,
frisoanelor, alterării progresive a stării generale.

Consultul medical inițial efectuat la Spitalul Orășenesc Luduș, Secția Medicină Internă,
stabilește diagnosticul de diabet zaharat tip II și ridică suspiciunea (clinic și ecografic) de
pionefroză stângă, motiv pentru care se transferă în clinica noastră, pentru completarea
investigațiilor în vederea stabilirii diagnosticului și tratamentului de specialitate.

Pacienta se internează în serviciul nostru în stare generală influențată, febrilă 38,2 grade C,
stabilă hemodinamic și respirator, micțiuni fiziologice,urină limpede.Tensiunea arteriala
145/85 mmHg AV: 75 bătăi/minut.

EXAMENUL CLINIC PE APARATE ȘI SISTEME

Tegumente și mucoase: normal colorate

Țesut celulo-adipos: normal reprezentat

Sistem muscular: normoton, normokinetic.

Sistemul osteo-articular: integru, mobil, nedureros la mișcările active și pasive.

Sistem limfatic: nu se palpează ganglioni măriți patologic.

Aparatul respirator: torace normal conformat, participă simetric la mișcările respiratorii,

freamăt pectoral prezent, murmur vezicular prezent bilateral, fără raluri supraadăugate.

Aparatul cardiovascular: Șoc apexian prezent în spațiul V intercostal pe linia

medioclaviculară stângă, zgomote cardiace ritmice, bine bătute, fără sufluri patologice în
punctele de ascultație.

Aparatul digestiv: abdomen în plan xifo-pubian, participă la mișcările respiratorii, cicatrice

obilicală normal conformată și poziționată, fără cicatrici postoperatorii, abdomen suplu,
elastic, nedureros la palparea superficială și profundă, zgomote hidroaerice prezente la
ascultație.

Examenul aparatului urogenital: modificările prezente vor fi expuse la examenul local

Sistemul nervos: ROT prezente bilateral , pacient orientat temporo-spațial

EXAMENUL LOCAL

L-am axat pe examinarea aparatului uro-genital și am constatat următoarele:

Inspecție:lombă, hipogastru, fără modificări decelabile.

Palpare: lojele renale normal conformate,loja renală stângă sensibilă la palparea superficială și
profundă , mandevra Giordano prezentă pe partea stângă, sensibilitate la palparea punctelor
ureterale pe partea stângă, hipogastru nedureros la palparea superficială și profundă.

Ascultație: fără sufluri patologice la nivelul arterelor renale.

Organe genitale externe: corespunzător sexului și vârstei

Tușeu rectal:sfincter anal normoton, fără hemoroizi decelabili, ampula rectală liberă

Tușeu vaginal: fără modificări patologice decelabile

DIAGNOSTIC DE PROBABILITATE

În urma analizei datelor anamnestice și a examenului clinic obiectiv m-am orientat asupra
unui diagnostic de probabilitate de AFECȚIUNE A RINICHIULUI STÂNG , DIABET
ZAHARAT TIP II

INVESTIGAȚII PARACLINICE

Diagnostic pozitiv:

Ecografia aparatului urinar: rinichi drept 119 mm, fără stază, fără imagini de
calculi, rinichi stâng distrus morfologic, cu importantă stază pielo-caliceală,
multiple imagini hiperecogene cu con de umbră posterior, vezica urinară
transsonică, contur regulat, fără imagini de calculi, fără formaţiuni exofitice;
rezidiu post-micţional absent.

Radiografia reno-vezicală simplă: multiple imagini radioopace la nivelul ariei

de proiecţie a bazinetului şi grupelor caliceale pe partea stângă, umbra renală
mărită, umbra psoasului ştearsă; fără modificări patologice vizibile radiologic la
nivelul sistemului osos.

Urografia intravenoasă: secreţie şi excreţie absentă pe partea stângă pe clişeele

de 5, 20, 60 şi 120 minute, rinichi stg mut urografic. Pe partea dreaptă rinichi
normal morfo-funcţional. Faza cistografică: vezică omogen opacifiată, fără
formaţiuni lacunare.

Aş mai fi avut nevoie de:

Tomografia computerizată furnizează informaţii despre dimensiunile

renale, grosimea parenchimului renal, prezenţa de calculi radiotransparenţi,
leziuni asociate procesului supurativ.

RMN: în cazul pacienţilor cu alergie la substanţa de contrast.

Ureteropielografia retrogradă utilă în diagnosticul calculilor

radiotransparenţi şi în diagnosticul diferenţial cu tumorile uroteliale.
Scintigrafia renală utilă în cazul pacienţilor alergici la substanţa de
contrast, este investigaţia care certifică lipsa funcţionaltăţii unităţii renale
stângi.

Pentru diagnosticul diferenţial: ecografia abdominală, radiografia reno-vezicală

simplă, urografia intravenoasă, tomografia computerizată pot tranşa diagnosticul.

Pentru stabilirea momentului operator sunt utile:

 Hemoleucogramă: Hematocrit 30 %, Hemoglobină 11 g-dl, Leucocite

12.500/µL.
 Teste pentru evaluarea funcţiei renale (uree, creatinină, ionogramă) - în limite
normale.
 Teste pentru evaluarea stării de coagulabilitate (TS, TC, INR) - în limite
normale.
 Glicemie – 330 mg/dl a jeun (la internare), 145 mg/dl (în preziua operaţiei).
 Sumar urină: 75 leucocite, nitriţi pozitivi, 5 eritrocite.
 Urocultură: E.coli peste 100000 UFC/ml.
 Efectuare grup sangvin, RH.
 Consult cardiologic, EKG, puls, tensiune arterială-fără modificări
 Rx toracic-fără modificări.
 Consult diabetologic: Diabet zaharat tip II

DIAGNOSTIC DEFINITIV:

Pionefroză stângă

Litiază renală stângă multiplă

Diabet zaharat tip II recent descoperit

TRATEMENT

Tratamentul bolii este medico-chirurgical, tratamentul medical intrând în discuţie

ca şi pregătire preoperatorie, dar şi ca tratament postoperator.

RECOMANDĂRI LA EXTERNARE

- cură de diureză (peste 2l/zi)

- evitarea efortului fizic intens timp de 1-3 luni
- tratament antibiotic şi antiinflamator timp de 7 zile
- concediu medical la externare 21 zile
- suprimarea firelor de sutură la 10-14 zile postopertor în caz de vindecare adecvată
a plăgii
- revine peste 3 săptămâni pentru rezultatul examenului histopatologic şi stabilirea
conduitei terapeutice ulterioare
- control urologic la 1 lună, apoi anual pentru evaluarea rinichiului contralateral