Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Aparatul locomotor este unul dintre aparatele cele mai afectate de procesul de imbatranire.
Involutia fiziologica a tesuturilor conjunctive din componenta aparatului locomotor este
accentuata prin solicitatrile functionale ale aparatului.
Procesul de imbatranire se refera in principal la doua componente: osul si articulatiile .
Imbatranirea osoasa include modificari cantitative care constau in diminuarea volumului osos si
cantitative care constau in reducerea tramei proteice si a sarurilor minerale. Aceste modificari
sunt mai evidente la femei.
La articulatii prin imbatranire sunt afectate toate structurile:capsula, lichid sinovial, cartilaj,
discuri intervertebrale, tendoane.
La varstnici, imbatranirea osteo-articulara este favorizata si de malabsorbtie, imobilizari
prelungite, tulburari circulatorii sau administrarea unor medicamente cum ar fi barbituricele sau
corticoizii. Acestea determina o involutie senila normala, care include: cifoza dorsala,
hiperlordoza cervicala si lombara, hipomobilitatea articulatiei coxofemurale, cracmente la
articulatia genunchiului, picior plat.
In cadrul modificarilor senile oateoarticulare ne vom ocupa doar de osteoporoza si fractura
proximala a femurului.
OSTEOPOROZA
Fracturile extremităţii superioare a femurului se întîlnesc la orice om, dar în timp ce la tineri şi
adulţi sunt rare şi legate, îndeosebi, de accidente — accidente rutiere, schi etc, ele punînd în joc
numai prognosticul funcţional, la vîrstnici sunt deosebit de frecvente şi au un mecanism mai
complex, angajînd în mare măsură şi prognosticul vital.
De fapt, la virstnic obiectivele terapiei şi ale reeducării urmăresc atît planul funcţional, cit şi pe
cel vital.
Cu toate achiziţiile terapeutice în domeniul chirurgiei, anesteziei reeducării, fracturile
extremităţilor superioare ale femurului rămîn gre¬vate pe plan funcţional de proporţii mari de
invaliditate, iar pe plan vi¬tal de o mortalitate crescută.
Frecvenţa este variabilă cu vîrsta şi sexul. Intre 50 şi 60 de ani are loc o primă creştere, la
femei, datorită osteoporozei postclimacterice. Peste 75 de ani survine o creştere importantă. De
la această vîrstă în sus se înregistreaza circa 75% din totalul fracturilor extremităţii superioare a
femurului, adică 2 fracturi din 3 sau chiar 3 din 4 survin la persoane de peste 75 de ani. In
funcţie de sex, 70o/0 din fracturi survin la femei şi 30% la bărbaţi, acest lucru explicîndu-se pe
de o parte prin vârful de in¬cidenţă postmenopauzică şi pe de alta prin predominanţa
demografică a femeilor la vîrstele înaintate.
Clasificarea, conform varietăţilor anatomice, include fracturi cervi¬cale pure (circa o treime) şi
fracturi cervico-trohanteriene (mai frecvente la bărbaţi) şi pertrohanteriene (circa două treimi).
Cauza directă a fracturilor este traumatismul direct şi violent al re¬giunii trohanteriene.
Prognosticul vital este imediat angajat în majoritatea cazurilor la persoanele în vîrstă şi aceasta
constituie o primă particularitate impor¬tantă.
Fractura survine atunci cînd se întîlnesc factorul „cădere" cu fac¬torul „fragilitate scheletică";
ambii factori pot avea afecţiuni subiacente determinate.
Astfel, factorul „cădere" poate fi de natură accidentală (în multe cazuri „aparent" accidentală)
sau de natură patologică; în acest din urmă caz poate fi vorba de o deficienţă organică
prealabilă a organismului, fractura apărînd ca un martor al aces¬teia. Se apreciază că
repartizarea celor două tipuri de cădere acciden¬tală şi patologică este aproximativ egală:
50%.
„Subiecţi cu risc de cădere" şi deci, de fractură este o noţiune care se referă la vîrstnici cu
tulburări de echilibru, nesiguranţă în mers, fe¬nomene ţinînd de indispoziţii, boli (hipertensiune
arterială, diabet, artroze, malnutriţie, afecţiuni neurologice şi psihice), infirmităţi, cauze
medica¬mentoase (antihipertensive şi sedative supradozate). Noţiunea de „subiect cu risc" are
importanţă în prevenire. Dar căderea în sine nu este genera¬toare de fracturi decît în condiţiile
unui teren favorizant, unui teren osos modificat, factor considerat mai important decît căderea.
S-au făcut studii numeroase asupra calităţii osului la vîrstnicii care au suferit fracturi de femur.
Fragilitatea osoasă a vîrstnicului se datoreşte unui proces de osteoporoză, unui proces de
osteomalacie, favorizată şi de o carenţă de aport calcic şi, în sfîrşit, unei carente vitaminice
(D)si protidice.
Organismul vîrstnic întruneşte numeroase condiţii fiziologice şi patologice, care pot să ducă la o
afectare a calităţii sistemului său osos. Astfel, absorbţia intestinală a calciului diminuă cu vîrstă.
Pe de altă parte, modificările nutriţionale determină o hipoprotrinemie şi o hipoalbuminemie.
Lipsa de expunere la soare a vîrstnicului (fie prin contraindicaţie medicală, fie prin restrîngerea
motilităţii) determină scăderea vitaminei D, scădere care poate fi accentuată şi de carenţe de
aport, în regimurile hipolipidice recomandate în general vîrstnicului. Prezenta unor boli
demineralizante poate favoriza osteoporoza şi deci fracturile. Astfel: osteopatii maligne (mielom,
metastaze osoase), boli endocrine (diabet, hipertiroidie), boli imobilizante (boli neurologice,
amputaţii membrelor inferioare, poliartrite), boli digestive (gastrectomii, ciroze, discopatii,
alcoolism prin tulburări de absorbţie consecutive), diverse medincamente (corticoizi,
anticonvulsivante , barbiturice), insuficienţa renală cronică.
Cel mai adesea totul este evident pe plan clinic: contextul de cădere, imobilizarea prin
impotenţă funcţională, atitudine vicioasă constand în rotaţia externă şi scurtarea membrului
inferior afectat. Supoziţia clinică trebuie confirmată şi completată totodată prin examenul
radiogafic, care este obligatoriu pentru că precizează sediul, traiectul, gradul deplasării,
elemente foarte importante pentru terapie şi prognostic. Chiar dacă examenul clinic nu este
concludent, orice suspiciune de fractură de femur trebuie să interzică mersul. Astfel, o durere
inghinală dupa o cădere, chiar dacă bolnavul poate încă să umble, dacă se asociază cu rotaţie
pasivă a membrului pe patul de examinare, sunt semne care impun radiografia. Neinterzicerea
umblatului poate să transforme o fractură fără deplasare, care s-ar consolida relativ uşor, într-o
fractură cu deplasare, printr-o mişcare intempestivă, ceea ce comportă o modificare a
prognosticului.
Mult studiată a fost şi mortalitatea în fracturile proximale ale femurului, căreia îi plătesc tribut un
număr din ce în ce mai mare de vîrstnici. Monod-Broca a spus în 1975 că fractura colului
femural rămîne una din modalităţile importante de deces ale bătrînilor.
S-a constatat că mortalitatea pe termen lung se menţine ridicată, deşi de-a lungul anilor s-au
făcut progrese în terapeutică.
Deficienţele organice însoţitoare, aproape inerente cu înaintarea în varsta, fac tratamentul
chirurgical dificil şi riscant.
Hemiplegicul cu sechele motorii importante este neîndemînatic, îşi pierde abilitatea pentru
mişcare, pentru deplasare, se sprijină pe partea i sănătoasă, adesea cu ajutorul unui baston şi,
la cel mai mic obstacol, cade pe partea hemiplegică pe care survine fractura, ca urmare a
pierderii supleţei şi a rarefacţiei osoase prin neutilizare pe această parte. Reeducarea mersului
este dificilă din cauza tulburărilor supraadăugate de tonus sau de sensibilitate.
Subiecţii care au suferit deja o fractură controlaterală sunt predispuşi la alte căderi.
Pe de altă parte, neintervenţia chirurgicală transformă automat frac¬turatul în bolnav ţintuit la
pat pentru tot restul zilelor şi comportă un prognostic încă mai sumbru, mortalitatea atingînd
80%.
În cazul celor operaţi intervine şi traumatismul operator, care este mai puţin cauză a degradării
fizice decît decubitusul, de unde derivă im¬portanţa unui tratament rapid şi a unei reluări cît mai
precoce a activi¬tăţii.
Prognosticul vital pe termen lung nu este influenţat de natura in¬tervenţiei chirurgicale şi durata
imobilizării postoperatorii. Vîrsta şi sta¬rea generală sunt criterii mai determinante pentru
prognosticul vital pe termen lung, decît intervenţia însăşi şi durata imobilizării postoperatorii.
Mortalitatea preoperatorie şi postoperatorie precoce a scăzut, cea pe termen lung rămînînd
nemodificată, deşi, în ultimii 20 de ani s-au înre¬gistrat progrese în terapia chirurgicală şi în
anestezie.
La un an de la fractură se înregistrează un deces din patru pacienţi, la 6 luni mortalitatea este
de 13—14%, la un an şi jumătate mortalitatea atingînd 50%.
Corelată cu vîrstă şi sexul, mortalitatea este 1 din 4 la femei şi 1 din 3 la bărbaţi.
La bolnavii cu senescenţă avansată sau demenţă se înregistrează un deces din două cazuri de
fractură.
Se poate pune întrebarea dacă mortalitatea la distanţă de fractură nu este legată de eventualele
condiţii patologice ale organismului, care pe de o parte favorizează căderea, pe de alta
demineralizarea.
Profilaxie. Reeducare. Dată fiind gravitatea deosebită pe plan funcţional şi mai ales vital a
fracturii de col femural, prevenirea este deosebit de importantă. De fapt, intervenţia terapeutică
în fractura de col fe include prevenirea, tratamentul curativ, de regulă chirurgical, ori ori este
posibil, şi reeducarea.
Evident, prevenirea aparţine în totalitate medicului practician care trebuie să o cunoască şi să
nu uite, să nu ezite să o întreprindă în faţa ii subiect vîrstnic cu risc de fractură.
În principiu, mai întîi ar fi vorba de tratamentul corect al tuturor cerinţelor vîrstnicului, multe din
ele cum am văzut, figurînd atît în ia căderilor, cît şi contribuind la inducerea sau agravarea
proce-ie demineralizare. O atenţie deosebită va fi acordată osteoporozei educaţia alimentară a
subiectului şi anturajului, spre a se asigura ??? vitaminic-calcic în alimentaţie (1 g calciu, 1 000
U.I. vitamină D şi raţia protidică, ca şi educaţia fizică (exerciţii fizice, combaterea izării şi
hipomobilităţii).
O altă direcţie profilactică este prevenirea căderilor. Trebuie pornit de la faptul că acest accident
— căderea — nu este în mod obligatoriu, una imprevizibil. De obicei, căderea care a provocat
fractura nu a rima, bolnavul mai înregistrînd (el sau anturajul) căderi sau ten La cădere???
Acest lucru nu este totdeauna foarte simplu, deoarece bătrînul refuză să-şi corecteze modul de
viaţă şi de activitate, să-şi ajusteze sau să-şi limiteze în vreun fel activitatea motorie, pentru a se
află în incapacitate de a-şi anticipa, de a-şi lua în consideraţie căderile mai ales, consecinţele
acesteia. În această situaţie ne vom alia cu jul, instruindu-1 corespunzător. Desigur, acest lucru
este valabil bătrinul nu este complet izolat: se poate întreprinde amenajarea spaţiului in care se
mişcă, eliminarea sau atenuarea unor obstacole, inter-. unor mişcări sau deplasări mai
periculoase, utilizarea unor amenajări de sprijin.
O dată survenită căderea şi instalată fractura, după punerea diagnosticului, bolnavul va fi predat
obligatoriu serviciului de ortopedie pentru compartioment de specialitate. În acest moment pot
să existe două situaţii: ui este operabil sau nu este operabil, situaţie în care se indică
imobilizarea prin cizmă gipsată, antirotatorie, în vederea consolidării. înn ambele situaţii
urmează reeducarea, etapă care are drept scop aducerea bolnavului cît mai aproape de
starea motorie anterioară, scop adesea greu de ii cărui drum este presărat cu diverse
obstacole sau dificultăţi.
Atfel, există situaţii cînd imobilizarea este greu de păstrat la bolnavii sihici, necooperanţi, la
bolnavi fără supraveghere continuă. Pe de o parte, în cazurile cînd imobilizarea se poate aplica
în condiţii bune, există riscul patologiei şi complicaţiilor de imobilizare, care pot fi uneori
bile, grăbind degradarea fizică a bolnavului şi ducîndu-1 spre ????
Complicaţiile pot fi psihice şi somatice, ambele la fel de redutabile dificultaţile de combatere.
Astfel, pot să apară o stare confuzională, tulburări de comportament de tip iritabilitate,
agresivitate, negativism, toate determinînd necoope-rativitate la păstrarea imobilizării sau la
reeducare.
Totdeauna la un asemenea bolnav se instalează, în grade mai mici ; sau mai mari de
severitate, anxietatea şi depresia.
Între complicaţiile somatice, pe primul plan (40%) apar cele cardio¬vasculare (tulburări de ritm
şi conducere, accidente vasculare cerebrale, decompensări cardiace), cele infecţioase (13%)
constînd în supuraţii locale la plaga operatorie cu infecţii consecutive ale coapsei, infecţii urinare
cu germeni multipli şi instalarea incontinenţei urinare, suprainfecţii bron-hopulmonare,
manifestări tromboembolice, uneori în ciuda tratamentului de prevenire prin mobilizare pasivă şi
tratament medicamentos. r~"""" Complicaţiile mecanice legate de intervenţia chirurgicală sunt şi
ele / frecvente, tratamentul lor revenind chirurgului ortoped, care adesea pro¬cedează la
reintervenţii grevate de riscuri vitale importante.
Apariţia escarelor de decubit este o complicaţie cu prognostic nefa¬vorabil, uneori mai uşor de
prevenit, totdeauna greu şi chiar imposibil do vindecat. în această etapă, organizarea riguroasă
de către medic a îngri¬jirilor, „nursing"-ul, este de cea mai mare importanţă pentru viitorul
bolnavului.
Aceste măsuri şi îngrijiri trebuie prescrise de medicul curant, organi¬zate în echipă, îngrijirile şi
supravegherea făcîndu-se concomitent cu re¬educarea motorie, care va fi condusă cu grijă şi
adaptată permanent la capacităţile fizice de efort disponibile ale aparatului cardiovascular. Ea
se prescrie individual şi se supraveghează în echipă, din care este ideal să facă parte trei
specialişti: medicul curant, care îl are în grijă (şi cu¬noaşte bolnavul), recuperatorul şi
cardiologul.
În mod deosebit se va organiza profilaxia escarelor (vezi capitolul corespunzător), a
trombozelor, a infecţiilor urinare şi pulmonare.
Calitatea îngrijirilor precoce („nursing") şi reeducarea sunt elemen-I tele cele mai importante ale
prognosticului pe termen scurt. De o deose-\ bită utilitate este intervenţia anturajului: personal
calificat şi disponibil, membri ai familiei instruiţi corespunzător.
În aceeaşi statistică publicată de Tenette, dintr-un lot de vîrstnici care au primit asistenţă
chirurgicală şi ulterior reeducare în centre de profil, 59% s-au întors la domiciliu, din aceştia
47,5o/0 fiind perfect auto¬nomi, în ceea ce priveşte mersul şi viaţa zilnică, iar 11% s-au retras
în cămine-spital, fiind autonomi din punctul de vedere al mersului, dar ne¬dorind sau neputînd
să se întoarcă acasă.
Un principiu important priveşte durata imobilizării; aceasta va fi instituită atît timp cît este
necesar, iniţiindu-se precoce un program de mişcare urmărind reluarea activităţii imediat ce
este posibil, evitîndu-se în acest fel patologia grea de imobilizare.
În cazul bolnavilor operaţi, reeducarea va începe în serviciul chi¬rurgical, urmînd să fie
continuată în centre de reeducare, unităţi de inter¬nare pe perioadă medie de timp, cu controale
periodice în serviciul în care a avut loc intervenţia. Etapa următoare, cînd nu este posibilă sau
nu există condiţii în mediul familial, va fi continuată în cadrul „plasamentului” în unităţi de
internare pe termen lung.
Reluarea precoce a mersului se impune totdeauna, la început cu sprijin şi est eesenţială. Se
mai impune o contiunuă susţinere psihologică; în medie, în condiţiile unei asistenţe promte şiu
corecte inclusiv în domeniul „nursing-ului” se poate spera într o recuperare motorie dacă nu
intervin complicaţii într-un interval de 90-120 de zile. După acest interval recuperarea motorie
este imposibilă, datorită modificărilor musculare-scheletice şi psihologice induse de imobilizare.