CHESTIONARUL W.-M.

1. Eşti îmtotdeauna pus pe ceartă?................................................................................ Da Nu

2. Ţi-e frică de întuneric?.............................................................................................. Da Nu
3. Ţi-e frică de frurtună?............................................................................................... Da Nu
4. Ţi-e frică de apă?....................................................................................................... Da Nu
5. Ţi-e frică să treci printr-un tunel?............................................................................. Da Nu
6. Ţi-e frică să treci peste un pod de apă?..................................................................... Da Nu
7. N-ai dorinţa de a sări atunci când te afli pe un pod?................................................. Da Nu
8. Eşti mai fricos decât alţii? ........................................................................................ Da Nu
9. Te sperii în mijlocul nopţii? ..................................................................................... Da Nu
10. Auzi noaptea zgomote care îţi pricinuiesc frică? ..................................................... Da Nu
11. Visezi câteodată persoane care sunt moarte? ........................................................... Da Nu
12. Îţi rozi câteodată unghiile aşa de tare încât te doare? ............................................... Da Nu
13. Ţi se întâmplă să te bâlbâi din pricina emoţiei? ....................................................... Da Nu
14. Poţi să stai multă vreme fără să spui un cuvânt? ...................................................... Da Nu
15. Ai avut obiceiul de a mişca gâtul, capul, umerii? .................................................... Da Nu
16. Îţi place să-ţi schimbi des ocupaţia, activitatea?....................................................... Da Nu
17. Ţi se face des observaţia că eşti distrat?.................................................................... Da Nu
18. Îţi place să ai mult timp aceeaşi activitate?............................................................... Da Nu
19. Plângi uneori din pricina piedicilor care ţi se pun?................................................... Da Nu
20. Ţii la durere tot atât de mult ca şi celelalte persoane?.............................................. Da Nu
21. Îţi face rău să vezi sânge?.......................................................................................... Da Nu
22. Ai des dureri (de orice fel)?....................................................................................... Da Nu
23. Simţi adesea că n-ai mai putea respira?.................................................................... Da Nu
24. De obicei, te simţi bine, puternic şi sănătos?............................................................ Da Nu
25. Când te scoli dimineaţa, te simţi obosit? .................................................................. Da Nu
26. Te simţi aproape totdeauna obosit? .......................................................................... Da Nu
27. Te plictiseşti (ţi se urăşte) cea mai mare parte din timp?.......................................... Da Nu
28. Ai deseori dureri de cap? .......................................................................................... Da Nu
29. Sunt mâncăruri care îţi fac rău? ................................................................................ Da Nu
30. Sunt mâncăruri care te scârnesc atât, încât nu le poţi mânca?.................................. Da Nu

1
31. De obicei dormi bine? .............................................................................................. Da Nu
32. Ştii totdeauna bine ceea ce vrei să faci? ................................................................... Da Nu
33. Îţi este greu să te hotărăşti atunci când trebuie să faci ceva? ................................... Da Nu
34. Ai superstiţii? ........................................................................................................... Da Nu
35. Ai vrut până acum să fugi vreodată de acasă?.......................................................... Da Nu
36. Te-ai simţit până acum înclinat, împins să fugi de acasă?........................................ Da Nu
37. Ai fugit până acum de acasă?.................................................................................... Da Nu
38. Ţi-e frică uneori să traversezi (să treci) o stradă sau o piaţă largă?.......................... Da Nu
39. Ţi-e frică uneori să stai într-o cameră mică, închisă?............................................... Da Nu
40. Ţi-e frică mult de foc?............................................................................................... Da Nu
41. Ai avut până acum dorinţa să dai foc? ..................................................................... Da Nu
42. Obişnuieşti să te uiţi sub pat înainte de a te culca? .................................................. Da Nu
43. Îţi place să fii împreună cu ceilalţi? ......................................................................... Da Nu
44. Îţi place mai mult să fii singur decât cu ceilalţi? ...................................................... Da Nu
45. Te lasă ceilalţi să fii cu ei? ....................................................................................... Da Nu
46. Te mânii des? ........................................................................................................... Da Nu
47. De obicei, îţi place să comanzi (să porunceşti)? ...................................................... Da Nu
48. În general, eşti fericit, eşti mulţumit? ...................................................................... Da Nu
49. Ai uneori credinţa că tu nu eşti la fel cu ceilalţi?...................................................... Da Nu
50. Îţi închipui că ai tu o altă viaţă decât aceea de toate zilele?...................................... Da Nu
51. Îţi vine vreodată gândul că nimeni nu te înţelege pe tine?........................................ Da Nu
52. Îţi închipui că eşti un copil adoptat şi îţi este greu să scapi de acest gând?.............. Da Nu
53. Ai şi alte gânduri de acelaşi fel? .............................................................................. Da Nu
54. Eşti adesea întărâtat, plictisit şi supărat de gândul că lucrurile din jurul tău nu sunt
în realitate?................................................................................................................ Da Nu
55. Te împrieteneşti repede? .......................................................................................... Da Nu
56. Ai avut uneori credinţa că ai săvârşit fapte vinovate? .............................................. Da Nu
57. Crezi că lumea te iubeşte aşa cum iubeşte şi pe ceilalţi?.......................................... Da Nu
58. Te gândeşti uneori că nimeni nu te iubeşte?............................................................. Da Nu
59. Îţi este greu să te obişnuieşti acolo unde munceşti?.................................................. Da Nu
60. Îţi este greu să trăieşti în linişte la tine acasă?........................................................... Da Nu
61. Familia ta se poartă bine cu tine (corect, fără nedreptăţi)?....................................... Da Nu
62. Superiorii tăi se poartă bine cu tine?......................................................................... Da Nu

2
63. Eşti adesea supărat de gândul că cineva vrea să te urmărească?............................... Da Nu
64. Ai uneori impresia că cineva vrea să îţi facă rău?..................................................... Da Nu
65. Te superi când se arată împotrivire la ce vrei tu? ..................................................... Da Nu
66. Ţi se întâmplă să spargi lucruri atunci când te mânii?.............................................. Da Nu
67. Te mânii uneori pentru pricini care nu au însemnătate?........................................... Da Nu
68. Ai leşinat vre-odată? ................................................................................................ Da Nu
69. Leşi adeseori? ........................................................................................................... Da Nu
70. Simţi uneori că vederea ţi se tulbură? ...................................................................... Da Nu
71. Ţi-ar plăcea o meserie unde s-ar ucide animale?...................................................... Da Nu
72. Ai dorit până acum cuiva răul?................................................................................. Da Nu
73. Superi (necăjeşti în glumă) pe ceilalţi până când îi faci să plângă?......................... Da Nu
74. Simţi câteodată plăcere să faci rău unei persoane?................................................... Da Nu
75. Simţi uneori o anumită plăcere să faci rău unui animal?.......................................... Da Nu
76. Ai avut până acum dorinţa să furi?........................................................................... Da Nu

Indicative personale:
Mediul: a) U
b) R
Ultima formă de şcolarizare: ....................................................................................
Vârstă: ...........
Sex: ...............
Profesie: .............................................................
Nr. de membri ai familiei: .................................