Aritmii

Anatomia sistemului excito-conductor

• Nodul sinusal : partea superioara a atriului drept

• fasciculul Bachman-atriul stang
• crista terminalis- nodul atrioventricular situat in partea bazala a septului interatrial.
• Nodul atriventricular si conexiunile sale atriale se afla in riunghiul Koch, limitat de
• tendonul Todara in partea superioara,
• inelul valvei tricuspide, caudal
• ostiumul sinusului coronar, posterior.
• Fasciculul His.
• Ramul drept este unic pana se ramifica in reteaua Purkinje in contact cu miocarul ventriculului drept.
• Ramul stang, dupa ce strabate septul interventricular membranos, se divide in fascicule
• anterior,
• posterior
• median,
• Fibre Purkinje.
• Miocardul ventriculului stang are 3 paturi:
• epicard,
• regiunea medie : 30 % din masa VS si are potential de actiune cu durata mai lunga decat regiunile epicardica si
endocardica. Aceasta diferenta se accentueaza in insuficienta cardiaca, la ritmuri lente si sub actiunea
medicamentelor care alungesc durata potentialului de ctiune.. Desi sunt histologic similare cu celulele din celelalte
straturi, se contracta mult mai rapid si viguros.
• endocard.
 Potenţialul de membrană

• 1. Potential transmembranar: inregistrat

de-o parte si de alta a membranei
celulare, daca introducem un electrod
explorator in celula
• 2. Potential epimembranar: inregistrat de
aceeasi parte a membranei celulare, ambii
electrozi ai galvanometrului fiind pe celula
 Interiorul Interiorul
celulei celulei

Potenţial electric transmembranar Potenţial electric epimembranar

G= galvanometru
Un vector de activitate
electrica se inregistreaza
ca o deflexiune pozitiva
daca se indreapta catre
electrodul explorator al
unei derivatii ECG

1. Celula in repaus; nu exista

diferenta de potential intre
capetele ei
2. Se depolarizeqza exgremitatea
stanga a celulei (apar sarcini
negative la exteriorul ei). Vector de
depolarizare orientat de la
negative la pozitiv
3. Depolarizarea cuprinde intreaga
celula. Dispare diferenta de
potential intre capetele ei
4. Incepe repolarizarea acolo unde a
inceput depolarizarea (la capul
stang al celulei). Vectorul de
repolarizare este orientat de la
negative la pozitiv, deci de la
dreapta la stanga
5. Sr resptabileste starea de repaus
 Potenţialul transmembranar de repaus

• datorat caracterului semipermeabil al

membranei celulare pentru diversi ioni,
care astfel sunt inegal dispusi de-o parte si
de alta a membranei si creeaza diferente
de potential.
• In celulele miocardice concentratia
intracelulara a K este de 30-40 ori mai
mare decat concentratia extracelulara iar
concentratia extracelulara a Na este de
10-20 ori mai mare decat cea intracelulara
 Potenţialul transmembranar de acţiune

• In celulele cardiace, la potentialul normal de repaus,

permeabilitatea pentru K (Pk ) este mult mai mare decat
PNa si PCa si potentialul de membrana este foarte
apropiat de EK (-80mV, -90 mV).
• In timpul varfului potentialului de actiune PNa si PCa
devin mult mai mari decat PK si potentialul de
membrana se apropie de ENa si ECa ( + 50 mV).
• Modificrea potentialului transmembranar in timpul
potentialului de actiune reflecta modificarea contributiei
celor 3 baterii ionice, de K, de Na si de Ca la diferenta
de potential transmembranar.
 Fazele potenţialului de acţiune

• 0 – depolarizarea rapida
• 1- repolarizarea rapida
• 2- platoul
• 3- repolarizarea lenta
• 4- depolarizarea lenta diastolica
 1 2

3
0
4
2K+

Pompa ATP-azică

Na+ Ca2+ K+ 3Na+

 Canalele ionice
• Canalele ionice se afla în 3 stări:
• repaus(R) închise, dar pot fi deschise (se pot transforma în pori) sub
• acţiunea unui stimul
• activate (A): deschise
• inactivate (I) : închise, nu pot fi deschise, nu pot trece în A decât dacă au revenit
• înainte în R
• Canalele ionice transmembranare suferă modificări conformaţionale şi devin pori
transmembranari permeabili prin :
• modificările de voltaj aplicate pe membrane (canale voltaj dependente);
• legarea unui mediator de canal (canale ligant dependente)
• deformarea mecanică a membranei (canale mecanic dependente)
• Canalele de Na sunt în starea R la valori negative ale potenţialului transmembranar,
trec prin A şi ajung în I la valori pozitive ale potenţialului transmembranar.
• Modificările conformaţionale ale canalelor sunt controlate de “porţi” (gate) iar
procesul se numeşte “Gating”. Canalele de Na sunt controlate de 3 porţi m şi o
poartă h.
Curenţii responsabili de potenţialul de acţiune

Braunwald
Fazele potenţialului de acţiune în diverse structuri ale
cordului

Braunwald
Transmiterea impulsului electric
• Vitezele de conducere a stimulului electric in diversele
regiuni ale sistemului excito-conductor sunt:
• Nodul sinusal: 0,02-0,05 m/sec
• Miocardul atrial: 0,5 m/s
• Nodul atrio-ventricular: 0,05 m/s
• Fasciculul His si ramuri: 1-3 m/s
• Reteaua Purkinje: 5 m/s
• Miocardul ventricular: 1m/s
Fiecarui curent electric i se poate asocia un vector.
Orientarea vectorului este de la zona de sarcini
negative catre zona cu sarcini positive
Sistemul excitor-conductor se afla in regiunea
subendocardica
Depolarizarea atriala si ventriculara incepe
subendocardic;
Vectorii de depolarizare sunt orientati de la endocard
la epicard (vectorii in rosu)
Repolarizarea atriala incepe in zona subendocardica
Vectorul de repolarizare atriala este orientat de la
epicardul atrial la endocardul atrial (invers ca vectorul
de depolarizare atriala)
Repolarizarea ventriculara incepe in zona epicardica
Vectorul de repolarizare ventriculara este orientat de
la endocard la epicard (ca si vectorul de depolarizare
ventriculara) (vectorii in albastru).

Transmiterea depolarizarii si
repolarizarii la nivelul cordului
Vectorul de depolarizare a musculaturii
atriale se inscribe pe ECG ca unda P
orientate de sus in jos, de la drepta la stg
si dinspre posterior spre anterior
Vectorul de repolarizarea atriala are sens
opus ca depolarizarea atriala (Tpa). Nu se
vede pe ECG sau determina
subdenivelarea ascendenta a segmentului
ST la sfarsitul coplexului QRS (la pct J)
Prima structura depolarizata in ventricul
este septul interventricular; vectorul (1)
este orientat de la stg la dreapta
Apoi se depolarizeaza peretii ventriculului
drept (2) si stang (2 bis); vectorul resultant
(3) este orientat de sus in jos, de la dr la
stanga
Ultima se depolarizeaza baza VS si a
septului interventricular (4), iar vectorul
este orientat de la stag la dr
Vectorul de repolarizare ventriculara (T)
are acelasi sens ca vectorul de
depolarizare ventriculara
Calibrarea aparatului
Deflexiunile ECG
 Noţiuni generale
Fiecare derivatie exploreaza activitatea electrica a unei
anumite zone din miocard.
– Peretele lateral = D1,aVL, V5-V6
– Peretele inferior, diafragmatic = D2, D3, aVF
– Peretele posterior = V7-V9; indirect, V1-V2
– Septul interventricular si apexul=V3-V4
– Baza cordului=aVL, derivatiile inalte x si y
– Ventriculul drept= V1-V2, derivatiile drepte VR
– Regiunea endocavitara, (de care “fug” toti vectorii electrici
ventriculari)=aVR
– * Pe cordurile verticalizate devin derivatii endocavitare aVL si V1
– * Nu exista derivatii care sa exploreze direct planul sagital.
Derivatii in plan frontal
 Cadran lll (-900; +/-1800) Cadran ll (00; - 900
- 1200 -900 - 600

-1500 - 300

+/-1800 00

+ 300
+ 1500

+ 600 Cadran l (+900; 00)

Cadran lV (+900; +/- 1800 ) + 1200

+900
Derivatii in plan orizontal
D1, aVL-perete lateral inalt
D2, D3, aVF-perete inferior
V1, V2- septul interventricular
V3, V4-perete anterior
V5, V6 perete lateral
 Interpretarea ECG
• ritmul
• frecvenţa
• poziţiile electrice ale inimii
• analiza undelor şi a intervalelor
 Ritmul sinusal
• Unda P de propagare anterograda :
– 1.obligatoriu pozitiva in D1, D2, V3-V6
– 2. obligatoriu negativa in aVR
– 3. variabila ( pozitiva, difazica, aplatizata sau negativa) in D3, aVL, aVF, V1, rar
V2, in functie de axul undei P in planul frontal
• Morfologia undei P constanta in aceeasi derivatie
• Frecventa undelor P intre 60-100/min
• Intervalul P-P constant sau variabil cu cel mult 0,16 sec
• Interval P-QRS constant, 0,12-0,21 sec (cu conditia sa nu coexiste tulburari de
conducere atrio-ventriculara)
 Mecanismele aritmiilor
• Modificări ale automatismului normal
• Crescut-tahicardia sinusala
• Redus-bradicardia sinusala

• Automatism anormal-
• postpotenţiale precoce şi tardive; activitate trigger
– Intoxicatia digitalica
– Tahicardia ventriculara tip torsada varfurilor
– Tahcardii ventriculare automate
– Tahicardii atriale automate

• Reintrare: majoritatea tahiaritmiilor. Apar ca o consecinta a neomogenitatii caracteristicilor

curentilor electrici: viteza de conducere variabila intre fibre miocardice vecine
• Fbilatia atriala
• Flutterul atrial
• Tahicardii ventriculare prin reintrare
 Cauzele aritmiilor
• Extracardiace
– Hipertiroidism
– Feocromocitom
– Diselectrolitemii (hipopotasemia, hipomagnezemie)
– Febra, anemie
– Psihogene
• Cardiace
– Valvulopatii
– Cardiomiopatii
– Miocardite, pericardite, endocardite
– Canalopatii genetice
 Simptomatologie
• Palpitaţii-
– regulate/neregulate
– Condiţii de apariţie-la efort, micţionale, noaptea, la presiunea pe reg cervicală
– Durata
– Fenomene de însoţire-dispnee, vertij
– Condiţii de cedare-manevra Valsalva, compresia de sinus carotidian
• Vertij
• Lipotimie, sincopă
• Dureri precordiale,
• Dispnee
 Examen clinic
– AV
– TA-mare/mică/normală Ex : palpitaţii +HTA-feocromocitom
hipotensiune arterială-colaps în tahicardii
ventriculare
- AV regulat/neregulat
- Zgomote cardiace variabile ca intensitate –zgomot de tun în BAV total;
zgomote inechidistante, inechipotente în fibrilaţia atrială
- dedublări de zgomote în extrasistole
- Puls periferic: deficit de puls
- Sufluri, galop
Tipuri de puls anormal

Bates
Variaţia zgomotelor cardiace în aritmii

ESV: S1 poate să aibă intensitate

diferită de a S1 normal iar S2
poate fi diminuat

EV: S1 şi S2 pot fi dedublate; S1

poate fi cu intensitate diferită de a
S1 de bază iar S2 poate fi
diminuat

Aritmie sinusală: zgomotele

cardiace normale

Fibrilaţie atrială: zgomotele

cardiace de intensitate variabilă si
la intervale variabile
(inechidistante, inechipotente)
Tahicardie atrială multifocală
Tahicardie paroxistică supraventriculară (AVNRT)
Tahicardie cu complexe largi
Sinopsis al tulburărilor de ritm

Bates