Hipersensibilitatea de tip I

1. Explicati fundamentul senzatiei de constrictie toracica si manifestarile radiologice

In timpul inspirului, presiunea negativa exercitata asupra cailor aeriene determina ca diametrul lor sa
creasca, permitand influxul de aer. In timpul expirului, presiunea expiratorie pozitiva tinde sa ingusteze
caile aeriene. Aceasta ingustare este exacerbata atunci cand caile aeriene sunt inflamate si musculatura
bronchica contractata. Aceste fenomen conduce la retinerea aerului in plamani, cu o crestere a
volumului pulmonar reziduala la sfarsitul expirului. Respiratia cu un aer pulmonar rezidual crescut
determina o solicitare suplimentara a musculaturii si deci a consumului energetic, precum si la senzatie
de “greu in piept”. Volumul rezidual crescut reprezinta totodata cauza cutiei toracice cu hiperinflatie,
observata in radiografii. Inflamatia peribronchica din astm determina conturarea cailor aeriene.

2. Explicati esecului obtinerii unei imbunatatiri in acest caz, in ciuda utilizarii frecvente de
bronhodilatatoare si raspunsul la tratamentul cu steroizi

Astmul alergic cronic nu se datoreaza exclusiv bronhoconstrictiei (muschilor netezi care inconjura caile
aeriene), ci, in buna masura, reactiei inflamatorii a cailor aeriene. Aceasta consta in formarea unui
infiltrat celular, a unei secretii crescute de mucus si cresterii in volum a tesuturilor bronchice. Astfel este
explicat esecul bronhodilatatoarelor care dilata muschii netezi de a mentine caile deschise, precum si
esecul lor de a reversa complet influxul scazut de aer din timpul atacului acut. De aceea, steroizii sunt
administrati pentru combaterea reactiei inflamatorii a fazei tardive.

3. Multi dintre membri familiei sunt predispusi la dezvoltarea unei reactii alergice mediate de IgE,
conditie denumita atopie. Care este baza pentru aceasta predispozitie familiala?

Analiza inlantuirii genetice a atopiei cu variati markeri ADN polimorfici sugereaza ca aceste trasaturi sunt
legate la cromosomul 5q11, o zona ce contine genele pentru IL-4, IL-5 si IL-9, citokine implicate in
reglarea raspunsului IgE. Deoarece IL-4 este necesara pentru a induce comutarea de clasa catre IgE, este
posibil atunci ca si cauza nivelelor crescute de IgE la indivizii atopici sa fie reprezentata de productia
excesiva de IL-4.

4. Eozinofilia este adesea detectata in sange si secretiile nazale si bronhice ale pacientului cu rinita
alergica si astm bronhic. De ce?

Indivizii atopici au adesea tendinta sa raspunda la alergeni printr-un raspuns imun deviat catre T H2.
Celulele produc interleukinele IL-4 si IL-13, citokine care induc productia de IgE la om. Limfocitele T H2
produc de asemenea si IL-5, care este esentiala pentru maturarea eozinofilelor. Mai mult, limfocitele T
activate si celulele epiteliale bronchice secreta eotaxina care atrage eozinofilele la nivelul cailor aeriene.
Productia de IL-4 si IL-5 de catre TH2 care raspund fata de alergen in indivizii atopici explica frecventa
asociatiei dintre raspunsul in IgE si eozinofilia acestor pacienti.

5. De ce apare reactia wheal-and-flare dupa 20 de minute de la injectarea i.d. de polen?

Hipersensibilitatea mediata de IgE fata de un alergen este testata prin injectarea unei cantitati mici de
alergen i.d. La indivizii alergici, aceasta manevra este urmata de o reactie de tip “wheal and flare” dupa
cca. 20 min., la nivelul locului injectarii si care se remite dupa cca. 1 h. Reactia wheal and flare se
datoreaza in special eliberarii de histamina de catre mastocitele din derm. Aceasta conduce la cresterea
permeabilitatii vasculare si la extravazarea lichidelor si celulelor, ceea ce conduce la tumefiere/edem.
Dilatarea vaselor mici determina aparitia rosetii intense din jurul zonei de edem. Aceasta reactie este
aproape complet inhibata de antagonisti ai receptorilor pentru histamina tip I, principalul receptor
pentru histamina exprimat in piele.

6. Pacientul aduce la cunostinta medicului ca la nivelul unora dintre situsurile dermice de testare,
reactiile au reaparut dupa 24 de ore. De ce?

Recurenta rosetii si tumefierii la nivelul locului de aparitie a reactiei alergice immediate reprezinta faza
lenta a raspunsului, caracterizata prin infiltratul celular.

7. Pacientul cere sa fie testat i.d. pentru a vedea daca exista hipersensibilitate pentru iepuri (isi
doreste un iepure ca animal de casa). Ce faceti?

Deoarece pacientul a produs anticorpi de tip IgE fata de numerosi alergeni, este extrem de probabil ca in
cazul expunerii la iepuri sa produca din nou un raspuns caracterizat prin IgE fata de alergeni de iepure,
ceea ce va conduce la aparitia simptomelor. Un test dermic negativ va reflecta pur si simplu faptul ca
pacientul nu a fost inca expus la alergeni de iepure. In consecinta, pacientul trebuie sfatuit sa renunte la
ideea de a-si lua un iepure ca animal de casa, indiferent de rezultatul testului dermic.

8. Cum credeti ca a ajutat imunoterapia la diminuarea simptomelor pacientului?

Administrarea repetata a unor doze relativ crescute de alergen pe cale s.c. se crede ca ar favoriza
prezentarea antigenului de catre APC-uri care secreta IL-12. Aceasta ar conduce la inductia de limfocite T
CD4+ de tip TH1 mai degraba decat TH2. Prezenta limfocitelor TH1 va conduce mai degraba la secretia de
anticorpi de clasa G decat E, datorita faptului ca aceste limfocite produc IFNγ, care previne comutarea
de clasa catre IgE. IgG competitioneaza pentru Ag cu IgE. Mai mult, IgG legata la Ag inhiba activarea
mastocitelor si a limfocitelor B de catre alergen datorita semnalelor inhibitoare furnizate prin
intermediul receptorilor Fcγ de pe aceste celule. Acesta se crede ca ar fi unul dintre mecanismele de
diminuare ale raspunsului alergic. Un altul ar fi cel prin care productia de IgE nu mai este amplificata,
datorita faptului ca nu mai sunt produse IL-4 si IL-13. Nivelele existente de IgE nu vor scadea mult, de
vreme ce IFNγ nu afecteaza limfocitele B care au suferit deja comutarea de clasa catre IgE.

9. Desi copii atopici sunt imunizati in mod repetat cu antigene proteice cum ar fi toxina tetanica, nu
dezvolta aproape deloc fenomene alergice.

Majoritatea alergiilor umane sunt cauzate de un numar limitat de proteine alergenice inhalate, care
declansaza raspunsuri TH2 la indivizii predispusi genetic. Acesti alergeni sunt relativi mici, inalt solubili si
sunt prezentati sistemului imun pe cale mucoasa, la doze foarte mici. S-a estimat ca expunerea maxima
la polen este de mai putin de 1 µg pe an. Se pare ca prezentarea transmucoasa a unor doze foarte mici
de alergen favorizeaza activarea celulelor T H2 producatoare de IL-4 si este in mod particular eficienta in
inducerea de raspunsuri IgE. APC-ul dominant in mucoasa respiratorie exprima nivele crescute de
molecule B7-2. Expresia de B7-2 pe suprafata APC-urilor se crede ca favorizeaza dezvoltarea celulelor
TH2. In contrast cu aceasta, injectarea subcutanata in doze mari a antigenelor, asa cum se intampla in
cazul vaccinarilor, conduce la preluarea antigenelor catre ganglionii limfatici regionali de catre o
varietate de APC-uri si favorizeaza dezvoltarea de limfocite T H1, care inhiba comutarea de clasa catre IgE.