Sunteți pe pagina 1din 2

Programul Operaţional Capital Uman 2014-2020

Proiect: SMART Start-UP - Antreprenoriat inovativ si sustenabil in Sud Muntenia


Contract POCU/82/3/7/105848
Anexa 1

CHESTIONAR DE INTERES PRIVIND PARTICIPAREA ÎN PROIECT

Nume şi prenume:* ........................................................................

Adresă de e-mail şi/sau telefon:* .......................................................

Vârsta :*
☐ Persoană cu vârsta sub 25 ani
☐ Persoană cu vârsta cuprinsă între 25 și 54 ani
☐ Persoană cu vârsta peste 54 de ani

Studii - ultima forma de invăţământ absolvită este:*


☐ Studii liceale
☐ Studii postliceale
☐ Studii universitare
☐ Studii postuniversitare
☐ Altele

Domiciliul / localitatea de reşedinţă actuală:*


.................................................................................................
.
.................................................................................................
.

Proiect co-finanțat din Programul Operațional Capital Uman 2014 - 2020


Programul Operaţional Capital Uman 2014-2020
Proiect: SMART Start-UP - Antreprenoriat inovativ si sustenabil in Sud Muntenia
Contract POCU/82/3/7/105848
Județul și localitatea unde intenționați să deschideți o
afacere:* .....................................................................................
.................................................................................................
..............

În prezent sunteţi:*
☐ Șomer
☐ Persoană inactivă, inclusiv studenti si femei casnice / aflate in
perioada de crestere a copilului
☐ Angajat, inclusiv persoana fizica autorizata (PFA)
☐ Altele, vă rugăm să precizaţi: ................................................

Alte informații:
 Vreau să primesc mai multe informații DA ☐ NU ☐
 Vreau să particip la evenimentele din proiect DA ☐ NU ☐
 Vreau să mă înscriu în proiect DA ☐ NU ☐

Semnatură persoană chestionată: .............................

Data: ............................

Intocmit: ...................................................................... (nume și


prenume–funcția din proiect)

Semnatură: ..................................................................

Proiect co-finanțat din Programul Operațional Capital Uman 2014 - 2020