Sunteți pe pagina 1din 3

ANEXA nr. 2 la Procedur PS-04.04.

02

CERERE-TIP DE ACORD DE PRINCIPIU PENTRU FINANARE (Se completeaz toate rubricile n limba romn, prin tehnoredactare.) Subsemnatul/a/Subscrisa: Denumirea operatorului economic ......................................................................................... Adresa..................................................................................................................................................................... Telefon......................................, Fax.................................., E-mail.......................................... Data nregistrrii operatorului economic...................................................................................... Numrul de nmatriculare la Oficiul Registrului Comerului.................................................... Codul fiscal........................................................................ Codul unic de nregistrare................................................. Cont................................................................, deschis la banca..................................., solicit acordarea AFN ............. lei (n cifre i litere) ............, reprezentnd .............% (maximum 90%) din valoarea total eligibil a proiectului Valoarea cofinanrii .............lei (n cifre i litere) ............, reprezentnd .............% (minim 10%) din valoarea total eligibil a proiectului Valoarea total eligibil a proiectului (valoarea proiectului fr TVA) Valoarea total a proiectului (cheltuieli eligibile i neeligibile) lei Valoarea TVA a proiectului Forma juridic SRL,SRL-D,PFA,I.. . ... Capitalul social: - persoane fizice ............. lei ............. % deinut de

Se va nominaliza fiecare asociat/acionar, precum i procentul deinut:

- persoane juridice:

. %

Cod CAEN aferent activitii principale ................................... Cod CAEN aferent proiectului .................................................. Denumirea planului de afaceri Rezultatele asteptate dup implementarea proiectului Justificarea necesitii finanrii nerambursabile Locaia implementrii proiectului(adres, telefon, fax): ..................................................... Persoana de contact: .........................., telefon .......................... Calitatea n cadrul societii aplicante: Asociat Acionar Administrator Alta (menionai)

18

Ai absolvit cel puin 1 curs de educaie antreprenorial Da (menionai) Nu Nivelul educaiei: Studii liceale: (unitatea de nvmnt,perioada) Studii tehnice/postliceale absolvite (unitatea de nvmnt, perioada): Studii universitare absolvite (unitatea de nvmnt, perioada): Studii postuniversitare absolvite (unitatea de nvmnt, perioada): Categorii de vrst: 18-22ani; 23-27ani; 28-32ani; 33-37ani; 38-42ani 43-47ani; 48-52ani; 53-57ani; 58-62ani; peste 63 ani Reprezentantul legal/mputernicitul operatorului economic Numele.................................................... Funcia..................................................... Semntura................................................

Data semnrii........................................ tampila

NOT! Solicitantul nu este obligat s suporte nicio tax din partea niciunei persoane sau instituii care l ajut n completarea acestei cereri. Reprezentanii OTIMMC pot discuta cu solicitanii toate sau doar o parte din elementele acestei cereri, dar le este interzis s completeze cererea n locul acestora. n cadrul Programului vor fi acceptate numai cererile-tip de acord de principiu pentru finanare care sunt completate n mod corect, orice modificare a coninutului acesteia fa de varianta transmis i publicat n Monitorul Oficial al Romniei, Partea I, atrgnd dup sine respingerea de la finanare.

19

Declaraie pe propria rspundere Subsemnatul(a) ......................................., identificat() cu B.I./C.I. seria ........ nr. ............................, eliberat() de .................................. la data de ......................, cu domiciliul n localitatea......................., str. .............................................. nr. ...., bl. ...., sc. ...., ap. ...., sectorul/judeul ................, n calitate de reprezentant legal al solicitantului .............................................., declar pe propria rspundere c toate informaiile furnizate i consemnate n prezenta cerere sunt corecte i complete, iar societatea nu se afl n dificultate, n conformitate cu prevederile Instruciunilor privind ajutorul de stat pentru salvarea i restructurarea firmelor n dificultate, publicate n Jurnalul Oficial al Uniunii Europene nr. 244/2004. De asemenea, declar pe propria rspundere c n ultimii 3 (trei) ani fiscali, inclusiv anul n curs: nu am beneficiat de ajutoare de stat i de ajutoare de minimis; am beneficiat de ajutoare de stat i de ajutoare de minimis: Nr Anul acordrii Forma ajutorului Instituia Programul prin care a Cuantumul . ajutorului finanatoare beneficiat de finanare ajutorului crt. acordat

TOTAL n conformitate cu prevederile Regulamentului CE nr.1.998/2006 privind aplicarea art. 87 i 88 ale Tratatului CE privind ajutorul de minimis, publicat n Jurnalul Oficial al Uniunii Europene nr.379/2006. Declar pe propria rspundere c activitile pentru care solicit finanarea prin prezentul program nu fac obiectul altui program de finanare de minimis n anul bugetar n curs i c voi raporta anual, pe o perioad de 3 ani, ctre UMCR din cadrul OTIMMC efectele participrii la Program, conform prevederilor din procedura de implementare. Declar pe propria rspundere c ntreprinderea nu se afl n procedur de executare silit, reorganizare judiciar, faliment, nchidere operaional, dizolvare, lichidare sau administrare special. Declar pe propria rspundere c ntreprinderea nu are activitile suspendate sau alte situaii similare reglementate de lege. Declar pe propria rspundere c mpotriva ntreprinderii nu au fost emise decizii de recuperare a unui ajutor de stat sau n cazul n care asemenea decizii au fost emise acestea au fost executate. Declar pe propria rspundere c ntreprinderea nu a beneficiat i nu va beneficia de ajutoare de stat pe alte scheme de minimis de la ali furnizorii de ajutor de stat pe aceleai costuri eligibile pentru care a solicitat ajutor de stat n temeiul prezentei scheme. Declar pe propria rspundere c ntreprinderea nu a beneficiat de ajutoare ilegale. Declar pe propria rspundere c toate informaiile furnizate i consemnate n prezenta cerere sunt corecte i complete i neleg c orice omisiune sau incorectitudine n prezentarea informaiilor n scopul de a obine avantaje pecuniare este pedepsit conform legii. Semntura autorizat i tampila solicitantului Numele .......................................... Semntura ....................................... Data semnrii ................................... tampila

Toate cererile depuse pentru acest program vor fi semnate de aceeai persoan autorizat s reprezinte legal societatea.

20