Incontinenta urinara

 Scris de  Daniel

Incontinenta urinara

Incontinenta urinara este definita ca pierderea involuntara (accidentala) de urina, care reprezinta pentru individ o
problema sociala si de igiena. Se clasifica in incontinenta de efort (stres), incontinenta imperioasa, incontinenta
mixta, incontinenta prin prea plin si incontinenta functionala. Aceste tipuri de incontinenta difera atat din punct de
vedere etiologic, fiziopatologic, clinic, cat si terapeutic. Pentru a fi eficient, tratamentul incontinentei trebuie
individualizat in functie de cauza specifica.

Cauze
Incontinenta urinara nu este atat o boala cat un simptom care poate fi atribuit unor afectiuni neurologice sau
activitatilor diverse: spina bifida, leziuni ale coloanei vertebrale, diabet, accident vascular cerebral, scleroza multipla,
boala Parkinson, nasterea pe cale vaginala, rasa caucaziana, radioterapia pelvina, operatii suferite la nivelul
perineului, pelvisului sau prostatei, boli de colagen, varsta inaintata, obezitatea. In absenta unui tratament,
incontinenta poate deveni un handicap ce limiteaza activitatile fizice, viata sociala, sexuala sau profesionala, fara a
pune la socoteala cresterea riscurilor de depresie si anxietate. In plus, unele forme ale incontinentei urinare pot
cauza infectii urinare recurente, precum si infectii ale pielii.
Morbiditatea este dominata de infectii de tract urinar, dermatite, internari prelungite, sepsis. Principalele cauze de
incontinenta urinara sunt hipermobilitatea uretrei pe o musculatura perineala slaba, miopatii si neuropatii ale
detrusorului vezical, hipertrofia benigna de prostata, stricturile uretrale, prolapsul de organe pelvine, hernia de disc
lombar. Clinica incontinentei permite incadrarea intr-unul din tipuri, sugereaza etiologia si ghideaza investigatiile si
tratamentul ulterior.

Fiziopatologie
Desi incontinenta urinara este o problema grava de sanatate, patologia este subdiagnosticata si subestimata. Se
apreciaza ca sunt afectati 10 pana la chiar 35% din adulti si aproape 50% din persoanele institutionalizate. Un motiv
important al datelor imprecise este stigmatul social care face ca, in medie, unei persoane incontinente sa-i trebuiasca
6-9 ani pana la apelarea la un specialist sau ca 50-70% din femeile cu aceasta patologie sa ascunda problema.
Incontinenta urinara apare atat la femei, cat si la barbati. Insa contextul incontinentei poate fi diferit: pierderea urinei
la tuse sau efort fizic apare mai ales la femei, in timp ce pierderea urinei la emotii, frig sau pierderea prin prea-plin
apare cu egala frecventa la femei si barbati.
 Femeile au uretra mai scurta, deci sunt mai predispuse la aceasta neplacere. In plus, sfincterele sunt afectate de
dilatatiile produse de nasteri. Incontinenta la efort este urmarea fireasca a unei slabiciuni a perineului si a sfincterelor.
Barbatii pierd urina la efort doar cand au in antecedente interventii chirurgicale in zona pelvisului sau a perineului. Se
mai intampla ca si barbatii sa aiba incontinenta la efort, prin asa-numitul "prea plin", care este o retentie cronica
ignorata mult timp; asta inseamna ca vezica nu se goleste niciodata complet, raman cantitati mai mari de 200 ml
dupa urinari, ceea ce face ca, atunci cand se umple foarte mult, sa "dea pe afara". Pierderile de acest gen apar mai
ales noaptea. Acest "prea plin" poate sa apara si la femei, dar mult mai rar.

Diagnostic
Diagnosticul de incontinenta vezicala este in principal clinic, bazat mai ales pe anamneza. Stabilirea exacta a tipului
de incontinenta si a etiologiei presupune investigatii paraclinice:

 Analize de laborator: sumar de urina, urocultura, citologie urinara, uree, creatinina.

 Studii imagistice: ultrasonografie pelvina, cistograma, rezonanta magnetica nucleara.
 Teste: jurnalul mictional, testul tamponului (cantarirea tamponului care colecteaza urina), testul Q-tip
(amploarea mobilizarii unui mic tampon inserat in uretra prin cresterea voluntara a presiunii intraabdominale indica o
eventuala hipermobilitate uretrala), testul tusei etc.
 Studii fiziologice: evaluarea volumului rezidual postmictional, masurarea fluxului urinar, cistouretrograma,
studiul presiune-flux urinar, studiu electromiografic, uretrocistoscopie.

Tipuri
1Incontinenta de efort apare in conditiile unei cresteri bruste a presiunii intraabdominale in lipsa unei contractii
neinhibate a detrusorului; colul vezical prezinta o rezistenta redusa la flux. Cea mai frecventa cauza de incontinenta
de efort este hipermobilitatea uretrei datorata unui suport anatomic perineal slab. Tratamentul optim al incontinentei
de stres este reprezentat de fizioterapia musculaturii perineale, aplicarea de dispozitive antiincontinenta si/sau
interventia chirurgicala.
2Incontinenta imperioasa - numita si vezica neurologica, reprezinta o pierdere involuntara de urina datorata unei
hiperactivitati a detrusorului vezical. (Incontinenta urinara si hiperactivitatea vezicala se pot presupune una pe alta,
dar nu sunt notiuni sinonime). Acesta hiperactivitate poate avea drept cauza o miopatie si/sau o neuropatie a
detrusorului. De multe ori incontinenta imperioasa este idiopata. Acest tip de incontinenta poate fi tratata prin
modificari de dieta si comportament, exercitii ale musculaturii pelvine si/sau administrare de medicamente si unele
interventii chirurgicale.
3Incontinenta mixta este o combinatie intre incontinenta de efort si cea imperioasa. Colul vezical este slab si
detrusorul este hiperactiv. Cel mai frecvent se intalneste o uretra hipermobila si un detrusor instabil. Incontinenta
mixta necesita de obicei terapie anticolinergica si chirurgicala. Incontinenta prin prea plin apare datorita distensiei
excesive a detrusorului vezical, prin boli obstructive la nivelul colului vezical, detrusor aton, sau afectare neurologica
a detrusorului.
4Incontinenta urinara prin prea-plin este prezenta in special la barbati, aceasta forma de incontinenta este
urmarea unei retentii urinare cronice care mentine vezica plina. Totusi, incontinenta prin prea-plin nu se manifesta
decat in timpul noptii deoarece pacientul isi pastreaza complet controlul asupra vezicii in starea de veghe. Cauza
poate fi o afectiune a prostatei care comprima uretra, sau leziuni neurologice senzoriale asociate diabetului
(neuropatie periferica diabetica).
5Incontinenta totala - este vorba despre o incontinenta cu emisie continua de urina, atat ziua cat si noaptea.
Controlul voluntar asupra urinei lipseste complet. Incontinenta urinara totala poate fi cauzata de o malformatie
congenitala. Totusi, ea este cel mai adesea consecinta unor leziuni fizice ce survin indeosebi in urmatoarele situatii:
nastere, accidente care afecteaza bazinul sau coloana vertebrala, unele interventii chirurgicale, unele boli ale
sistemului nervos.
6Enurezisul este forma de incontinenta ce se manifesta noaptea si afecteaza copiii cu varsta peste 6 ani. Enurezisul
se poate explica prin lipsa maturitatii vezico-sfincteriene.
La femei
In general se apreciaza ca intre 10-12% dintre femei sufera regulat de incontinenta urinara cu o prevalenta mult mai
mare la anumite grupuri de varsta. Cea mai frecventa forma de incontinenta urinara la femei este incontinenta urinara
de efort. Este urmata de incontinenta imperioasa, iar multe femei sufera de ambele forme de incontinenta avand
simptome combinate.

Cand o femeie se prezinta cu simptome de incontinenta

urinara este foarte important sa excludem alta patologie inainte de a pune diagnosticul de incontinenta urinara de
efort, incontinenta imperioasa sau incontinenta mixta. Aceasta trebuie sa cuprinda un istoric medical pentru
depistarea traumatismelor craniene, cervicale sau dorsale, afectiuni relevante ca de ex. diabetul, sportul si activitatea
fizica, paritatea, antecedente familiale si o analiza a simptomatologiei urinare si examinarea fizica.
Examenul fizic trebuie sa excluda constipatia, prolapsul, formatiuni tumorale pelviene, fistula si leziuni determinate de
sarcina, nastere, proceduri chirurgicale sau traumatisme anterioare. Simptomele neurologice si starea mentala
trebuie evaluate in cazul traumatismelor cerebrale, scleroza multipla, boala Parkinson, Alzheimer etc.
Incontinenta urinara de efort descrie pierderea involuntara de urina la efort sau exercitii, la stranut sau la tuse. Aceste
pierderi sunt de obicei in cantitate mica, dar uneori pot fi semnificative.

La barbati
Stigmatul asociat cu incontinenta urinara face ca, frecvent, barbatul sa nu ceara ajutor medical, afectiunea fiind mult
mai frecventa decat se crede, desi prevalenta este mai mica decat la femeie. Pot fi afectati barbati de toate varstele.
Incidenta incontinentei la barbatii de 50 de ani este mai mica comparativ cu femeile de aceeasi varsta. Prevalenta la
barbati  creste cu varsta. Totusi, nu este pur si simplu in functie de varsta, ci este legata direct de alte boli precum
hipertrofia de prostata, cancerul de prostata si afectiuni neurologice precum scleroza multipla, boala Parkinson si
Alzheimer. Intr-o masura mai mica, incidenta diabetului si obezitatea precum si alti factori de risc cresc incidenta
incontinentei urinare la barbati.

Incontinenta la barbat poate fi impartita in grupe de simptome care

pot fi utile la evaluare. Barbatii cu scurgeri postmictionale pot fi ajutati prin exercitiile pentru musculatura planseului
pelvian si mulgerea uretrei. Incontinenta urinara de efort este observata mai ales dupa chirurgia prostatei, iar
incontinenta imperioasa adesea implica cresterea in volum a prostatei sau hipertrofia benigna a prostatei, obstructia
sau alte interventii chirurgicale precum rezectia colo-rectala.
Incontinenta urinara de efort la barbati apare in general dupa chirurgia prostatei, desi apare si in alte situatii, si se
manifesta prin pierdere involuntara de urina la eforturi precum tusea, alergatul, saritul etc. Acestea difera in functie de
 fiecare barbat. Unii vor prezenta numai sporadic mici pierderi de urina, posibil pe termen scurt, pe cand altii pot
prezenta pierderi constante si pe termen lung. Multi vor recupera complet continenta datorita tratamentului adecvat.

Tratament
Tratamentul incontinentei urinare este complex, complicat si de multe ori dezamagitor, mai ales in cazurile insuficient
evaluate. Pe langa terapia medicamentoasa, exista numeroase alte tipuri de abordare terapeutica, de la metode
paliative, protetice, educative, comportamentale, pana la metode chirurgicale, dispozitive implantabile etc.
Exista patru stadii importante ale incontinentei urinare:

 Stadiul 0 - nu exista semne clinice;

 Stadiul 1 - se pierde urina la efort, iar baza vezicii urinare coboara cu mai putin de 2cm fata de marginea
superioara a oaselor pubiene;
 Stadiul 2 - vezica urinara coboara cu mai mult de 2 cm, se pierde in continuare urina la efort;
 Stadiul 3 - se pierde urina in repaus (deficienta sfincteriana intrinseca).

Cea mai importanta etapa in tratarea incontinentei urinare consta in suspendarea si suportul segmentului
vezicouretral cat mai aproape de pozitia lui initiala. Acest lucru poate fi obtinut prin interventie chirurgicala. In special
in randul femeilor, tratamentul poate fi si unul medicamentos.
Metodele terapeutice cuprind produsi absorbanti, dispozitive de contentie, cateterizari urinare, dieta, exercitii fizice
(exercitiile Kegel), tehnici chirurgicale, administrare de medicamente. Sunt utile cateva clase: medicamentele alfa-
adrenergice (pseudoefedrina), anticolinergice (diciclomina, hiosciamina, propantelina), spasmolitice (darifenacina,
solifenacina, oxibutinina, tolterodina L-tartrat, trospium), antidepresivele triciclice (imipramina, amitriptilina), estrogenii
conjugati.

Dispozitive
Produsii absorbanti, sub forma de tampon sau chilot, de unica folosinta sau reutilizabili, proiectati sa protejeze
tegumentul si hainele, sa reduca umezela si mirosul, sunt mai ales un adjuvant al terapiei farmacologice si
comportamentale, dar pot fi si o solutie definitiva pentru cazurile de incontinenta vezicala netratabila. Principalul
dezavantaj este dependenta precoce, cu falsa senzatie de securitate si acceptarea inevitabila a conditiei de pacient
incontinent, disparand astfel motivatia de cautare a tratamentului optim. Utilizarea incorecta predispune la aparitia
leziunilor tegumentare si a infectiilor urinare.
Dispozitivele de ocluzie uretrala se insera in uretra sau se dispun in jurul meatului uretral, impiedica scurgerile
urinare uretrale si reprezinta o masura paliativa. De multe ori mai atractive decat produsii absorbanti, sunt mai
scumpe si mai dificil de plasat. Riscul major este "pierderea" dispozitivului in interiorul vezicii urinare sau
desprinderea din meat. Reprezinta alternativa optima pentru femeile incontinente active care refuza sau la care alte
tratamente sunt ineficiente.

Managementul vezical
Incontinenta urinara poate fi permanenta sau temporara in functie de cauza. La persoanele in varsta incontinenta
urinara este o problema frecventa aparuta din diverse motive. Managementul vezical este necesar din mai multe
motive:

 pentru a stabili la pacientii incontinenti un mod sau o modalitatea uzuala de a goli vezica urinara;
 pentru a-i ajuta pe pacienti sa nu piarda urina cat mai mult timp posibil;
 pentru a preveni complicatiile posibile: infectii renale, calculi urinari, disreflexia autonoma.

Managementul vezical cuprinde antrenamentul vezical. Acesta poate fi utilizat pentru unii pacienti; in general pacientii
incontinenti trebuie avertizati ca antrenamentul vezical este un proces lent ale carui obiective sunt atinse treptat si
necesita un efort considerabil atat din partea pacientilor, cat si din partea familiilor acestora. Antrenamentul vezical se
bazeaza pe un plan specific.
Se stabilesc obiective realiste si se tempereaza pacientii care din dorinta de a isi recapata cat mai rapid controlul
asupra functiei vezicale pot avea sperante exagerate. Se planifica un orar impreuna cu pacientul, orar care trebuie
corelat cu necesitatea pacientului. Exemplu: daca in mod frecvent, timp de cateva zile, pacientul a pierdut urina la ora
13.00, mictiunea poate fi asteptata in jurul orei 13.00.
Daca incontinenta nocturna este o problema, atunci pacientul va fi trezit periodic pentru a urina. In general, la fiecare
2 ore pacientul va incerca sa urineze sau ii va fi declansata mictiunea. Aceasta perioada de 2 ore va fi scurtata sau
marita in functie de particularitatile fiecaruia.
Nu vor fi acceptate restrictii drastice de lichide, care duc la deshidratare. Pacientii trebuie invatati sa observe orice
senzatie ce preceda mictiunea (ex.: neliniste, crampe musculare, frisoane, transpiratie, erectie spontana). Aceste
semne vor fi apoi folosite de catre pacient ca indicatori ai mictiunii. Trebuie sa i se asigure pacientului o toaleta cat
mai accesibila (daca se poate deplasa) si sa i se puna la indemana o plosca. Pentru a stimula mictiunea pacientul se
va apleca usor in mod ritmic spre anterior din sezand cu scopul de a creste presiunea intra-abdominala cu efect de
stimulare a mictiunii. Se mai pot folosi: zgomotul apei care curge; plasarea unei maini a pacientului in apa calda.
 In functie de tipul incontinentei se folosesc tehnici selective de continenta:

 in incontinenta de stres: tonifierea musculaturii planseului pelvin, scaderea greutatii;

 in incontinenta de urgenta: mentinerea aportului de lichide de 2 litri/24 de ore, evitarea alcoolului, a
cofeinei, a altor iritanti vezicali, administrarea de diuretice dimineata;
 in incontinenta functionala: adaptarea hainelor-pantaloni specifici pentru incontinenti, prezervativ specific
pentru barbati (cateter extern), usurarea accesului la toaleta sau la plosca, programul de mictiune pre-planificat;
 in incontinenta reflexa: stimulare cutanata, cateterismul uretral intermitent;
 in incontinenta totala: lenjeria absorbanta, cateter extern (pentru barbati), sonda permanenta;
 in incontinenta prin prea-plin: hidratare suficienta (2 litri de lichide), evitarea constipatiei, mentinerea
permeabilitatii cateterului (la cei cu sonda permanenta cateterul se poate obstrua, manevra Crédé.

Tonifierea musculaturii planseului pelvin: este utila in incontinenta de stres, iar in incontinenta de urgenta poate
creste timpul de control asupra mictiunii. Exercitiile cresc tonusul muschilor pubo-coccigieni care inconjoara vaginul si
anusul si prin a caror contractie poate fi oprit volumul evacuat de urina, de fecale, de gaze.
Pacientului i se cere sa contracte acesti muschi ca si cum s-ar abtine sa urineze timp de 10 secunde, apoi i se cere
sa-i relaxeze tot 10 secunde. Se repeta de 10-25 de ori de 3-4 ori/zi. Ulterior i se va cere pacientului sa incerce sa
contracte acesti muschi in timpul urinarii, intrerupand astfel jetul de urina. Exercitiile trebuie practicate sustinut,
deoarece ameliorarile se observa dupa 2-3 saptamani. Dupa o luna efectul benefic este evident. Exercitiile vor fi
facute din toate pozitiile (decubit dorsal, decubit lateral, sezand, ortostatism).
Stimularea cutanata poate fi folosita la unii pacienti incontinenti paralizati. Se obtine mictiunea prin stimularea
manuala a unor arii cutanate. Inainte de aplicarea acestei tehnici trebuie vazut daca exista un reflex de mictiune
prezent. Acest reflex este prezent daca atunci cand introducem un termometru in anus, sfincterul anal raspunde cu o
contractie sau daca raspunde printr-o contractie a sfincterului anal la o alta stimulare tactila in regiunea genitala,
stimulare care poate diferi de la bolnav la bolnav.
Pacientii cu incontinenta reflexa pot fi invatati sa stimuleze eliminarea urinii pe care-o pot initia sau opri voluntar.
Astfel, vezica este stimulata sa se opreasca lovind usor in regiunea suprapubiana. Uneori, la lovituri usoare se
adauga si apasare usoara in zona suprapubiana. Prin aceasta metoda se declanseaza contractia reflexa a
musculaturii, care dupa acest moment va continua sa declanseze urina pana la golirea completa a vezicii. Pacientul
trebuie avertizat ca mictiunea se poate declansa asemanator si la contractii de diversi muschi, in special abdominali.
In perioadele dintre mictiuni barbatii poarta cateterul extern, femeile poarta tampoanele absorbante.
Cateterizarea vezicala a reprezentat o metoda de baza in abordarea pacientului incontinent. Drenajul vezical poate
fi o solutie permanenta sau temporara. Unii pacienti raspund bine la drenajul continuu temporar cu sonda Foley -
capacitatea vezicala revine la normal iar presiunea normala a detrusorului se amelioreaza dupa aproximativ 1
saptamana. Mictiunea spontana normala este improbabila la pacientii cu leziuni neurologice sau dupa 4 saptamani
de utilizare. Frecvent sunt utilizate catetere Foley de 16-18F, cu balonas de 5-10ml, iar practica obisnuita impune
schimbarea acestora la 1 luna. In general drenajul vezical permanent nu este o atitudine terapeutica de incurajat,
fiind grevata de bacteriurii si infectii redutabile: cistite, uretrite, pielonefrite, abcese periuretrale, septicemii dar si
litiaze vezicale, hematurii, contracturi vezicale cu reflux vezico-ureteral, perforatii vezicale. Pacientii institutionalizati,
purtatori cronici de sonda Foley, au o rata de deces de 3 ori mai mare decat rezidentii fara sonda. Antibioterapia la
acesti pacienti trebuie atent condusa, riscul de rezistenta microbiana fiind foarte mare.

Unii medici recomanda irigarea vezicii, de doua ori pe zi, cu 30 ml solutie sterila, cu proprietati bacteriostatice, de
acid acetic 0,25% si, pentru combaterea contracturii vezicale, medicatie anticolinergica si clampare periodica,
temporara, a sondei. O alternativa pentru sondajul vezical permanent, la cateva categorii de pacienti (de exemplu
pacientii paraplegici), o reprezinta sondajul vezical suprapubian, chirurgical; de fapt, in ciuda impresiei preconcepute,
metoda ofera numeroase avantaje, inclusiv un confort sporit, daca indicatia este corecta.
Manevra Crédé (golirea prin presiune vezicala sau prin stoarcerea vezicii): se foloseste in vezicile hipotone, fiind
indicata la pacientii cu incontinenta prin prea-plin sau la cei cu retentie urinara in precedente. Manevra este
contraindicata la cei cu incontinenta reflexa, deoarece sfincterul extern poate ramane contractat, odata cu cresterea
presiunii intravezicale.
Vezica se goleste aplicand o presiune progresiva in regiunea suprapubiana folosind palma intinsa (sau ambele
palme suprapuse), radacina mainii, dar nu pumnul. In acest moment pacientul sta pe o plosca sau pe un vas de
toaleta (daca este posibil) sau barbatii pot folosi un prezervativ special (condom) atasat unui sac colector de urina,
care se poarta pe picior.
Pozitia din care se realizeaza metoda este de preferabil sezand, cand se poate executa manevra si prin aplecarea
inainte a trunchiului. Daca muschii abdominali nu sunt paralizati contractia lor voluntara poate face manevra.
Manevra Crédé se poate executa si din decubit dorsal pe o plosca, iar la barbati si din ortostatism.
Alta metoda utilizata pentru evacuarea urinii consta in sondajul vezical intermitent sau permanent (se executa de
catre sora medicala sau de catre pacient).

Dieta
Eliminarea din alimentatie a substantelor care determina sau accentueaza simptomele de incontinenta pot ameliora
si chiar vindeca suferinta. In mancare trebuie interzisa utilizarea de sosuri iuti, piper, ardei iute, curry, mustar; pH-ul
acid din urina, determinat de citrice, contribuie la accentuarea simptomatologiei la fel ca si dulciurile care contin
ciocolata. Bauturile care contin cofeina (cafea, ciocolata, ceai, cola, chiar si cafeaua decofeinizata), sucurile acide,
cele din citrice, determina accentuarea simptomatologiei si trebuie interzise. Important este si volumul de lichid, atat
in exces (placerea gustului, apa pentru regimuri de slabire), cat si restrictia din teama de a scapa urina (pe langa
riscul, real, de deshidratare, urina concentrata accentueaza incontinenta imperioasa). La pacientii cu enurezis
nocturn este indicata abtinerea de la lichide seara si uneori desmopresina (DDAVP, Stimate, Minirin).

Exercitii anti-incontinenta

Slabirea musculaturii planseului pelvin (levator ani) duce la

prolaps pelvin si incontinenta de efort. Pentru tonifierea acestei musculaturi pacientul trebuie invatat sa
practice exercitiile Kegel, care duc la intarirea sfincterului urinar extern. Beneficiaza cel mai mult pacientele mai
tinere, care reusesc sa-si identifice muschii levatori (contractarea in timpul exercitiilor, a musculaturii fesiere si a
peretelui abdominal, este o greseala). Dupa un antrenament de 3-4 saptamani se inregistreaza ameliorari subiective
si spatierea mictiunilor la 3-4 ore.
Terapia de biofeedback este o forma de reabilitare a musculaturii planseului pelvin pentru pacientii cu dificultati in
identificarea muschilor respectivi (electrozi care se plaseaza in vagin/rect si pe abdomen si care semnaleaza
contractia corecta).
Electrostimularea aduce, in plus fata de terapia de feedback, stimuli electrici nedurerosi care produc contractia
sfincterului uretral extern si a levator ani inhibarea contractiei vezicii. "Antrenamentul" vezicii este o metoda de
autoeducare, de re-constientizare a procesului mictiunii, combinand strategii de distragere si relaxare, dieta, conduse
de personal cu experienta si aplicabil in general femeilor tinere.
Chirurgie
Terapiile chirurgicale pentru incontinenta de efort presupun proceduri de crestere a rezistentei uretrale: suspendarea
vezicii urinare, refacerea planseului perineal (periuretral, pubavaginal), sfincterul urinar artificial. In incontinenta
imperioasa se incearca cresterea capacitatii si compliantei vezicale: modularea nervilor sacrali, injectare de toxina
botulinica, augmentare vezicala.

Medicamente
Terapia medicamentoasa in incontinenta vezicala presupune cresterea tonusului colului vezical (stimulare directa,
stimularea receptorilor alfa-adrenergici din sfincterul intern) si relaxarea musculaturii netede a vezicii urinare.
Principalele categorii de medicamente utilizate sunt substantele alfa-adrenergice, anticolinergice, antispastice,
antidepresivele triciclice (ATC) si estrogenii.
Medicamentele alfa-adrenergice actioneaza prin stimularea numerosilor receptori de la nivelul colului vezical -
pseudo-efedrina hidroclorid (Decofed, Efidac, Sudafed, Suphedrine, Triaminic etc.). Desi are ca principala indicatie
terapeutica congestia nazala, are si un efect adjuvant important in tratamentul incontinentei vezicale. Se
administreaza in doze de 60 mg po qid sau 120 mg po bid. Principalele contraindicatii sunt glaucomul cu unghi
inchis, traumatismul cranian, hemoragiile cerebrale; se recomanda precautie in caz de boli cardiovasculare,
hipertrofie de prostata, diabet zaharat; propranololul, IMAO, alte simpatomimetice pot agrava reactiile adverse ale
pseudoefedrinei.
Medicamentele anticolinergice reprezinta o terapie de prima linie in incontinenta imperioasa la femei, inhiband
contractiile involuntare ale detrusorului vezical. Amelioreaza frecventa urinarilor, incontinenta de stres, enurezisul
nocturn. Profilul terapeutic si al reactiilor adverse (tulburari de vedere, uscaciunea mucoaselor, tahiaritmii, ameteli,
rush, confuzie, retentie acuta de urina, hipertermie) este aproximativ similar pentru diferite substante din aceasta
clasa. Sunt contraindicate in miastenia gravis, glaucom cu unghi inchis, alaptat, colite ulcerohemoragice, ocluzii
intestinale, obstructii la nivelul tractului urinar. Trebuie administrate cu prudenta la pacientii cu disfunctie hepatica,
renala, hipertiroidie, HTA. Efectele sunt potentate de antihistaminice, fenotiazine, ADT, IMAO, haloperidol. Diciclomin
hidroclorid (Bentyl) se mai admi-nistreaza in durerile colicative intestinale; 10-20 mg po tid. Hiosciamin sulfat (Levbid,
Levsin, Cystopaz) 0,125 mg po q4h, 375 mg po bid. Propantelina (Pro-Banthine, Propantelina), prototip pentru
substantele anticolinergice, blocheaza acetilcolina la nivelul receptorilor parasimpatici postganglionari; 15 mg po
tid/qid.
Medicamentele antispastice prin actiunea directa de relaxare asupra musculaturii netede vezicale determina
cresterea capa-citatii vezicale si amelioreaza eficient sau chiar rezolva incontinenta imperioasa. Efectele adverse
sunt asemanatoare cu cele ale anticolinergicelor. De asemenea, pot determina confuzie, tulburari de atentie,
interferand cu activitatile ce impun concentrare, coordonare fizica. Darifenacin (Enablex) este un antagonist
competitiv al receptorilor muscarinici cu o afinitate crescuta pentru receptorii M3 de la nivelul vezicii urinare, tractului
digestiv, glandelor salivare si al corpului ciliar. Clearance-ul este crescut de ketoconazol, macro-lide, ritonavir; efectul
toxic este potentat de anticolinergice, antihistamince. La randul ei, scade indexul terapeutic al flecainidei, unele ADC,
midazolam, digoxin. Doza initiala este de 7,5 mg po qd, apoi 15 mg qd. Este contraindicat in insuficenta hepatica
severa, glaucomul cu unghi inchis, retentia acuta de urina, staza gastrica.
Solifenacin (VesiCARE), de asemenea antagonist competitiv muscarinic, determina relaxarea musculaturii netede
vezicale, ceea ce il face indicat in terapia incontinentei imperioase, a "vezicii hiperreactive". 5 mg po qd, apoi 10 mg
po qd. Are interactiuni medicamentoase similare cu darifenacina, in plus poate creste riscul proaritmic la
medicamentele ce lungesc intervalul QT (sotalol, moxifloxacin, tioridazin).
Oxibutinin (Ditropan), cu acelasi efect de relaxare a musculaturii netede vezicale, poseda in plus un oarecare efect
anestezic local asupra vezicii reactive. In plus, beneficiaza de un sistem inovativ de livrare a substantei (oral osmotic
delivery system - OROS) ce permite eliberarea constanta a substantei in 24 ore. Evita primul pasaj hepatic si astfel
citocromii P450 si inductorii acestei enzime; are o eficienta clinica foarte buna si reactii adverse minime, similare
clasei. Este contraindicat in glaucomul cu unghi inchis, miastenia gravis, colite ulceroase, megacolon toxic. 5-15 mg
po qd (formele cu eliberare imediata se administreaza 2,5-5 mg po tid).
Tolderodin (Detrol), fata de celelalte anticolinergice, are o selectivitate crescuta pentru receptorii muscarinici
vezicali si o activitate si o afinitate minime pentru receptorii altor neurotransmitatori. Se administreaza 2 mg po bid
sau 4 mg po qd, formele retard. Dozele trebuie diminuate in caz de disfunctii renale, hepatice si in cazul asocierii de
macrolide sau antifungice. Trospium (Sanctura), produs cuaternar de amoniu cu efect antimuscarinic, antispastic; 20
mg po bid; alimentele grase scad absorbtia; substantele care scad secetia tubulara (digoxin, procainamida,
pancuronium, vancomicina, metformin) pot sa scada eliminarea trospiumului.
Antidepresivele triciclice au ca efect principal cresterea nivelului norepinefrinei si a serotoninei, fiind utilizate in
tratarea depresiilor majore. In plus, ADT au si un efect anticolinergic si de relaxare directa a musculaturii vezicale.
Imipramina (Antideprin, Tofranil) creste capacitatea vezicala prin scaderea contractilitatii vezicale si cresterea
tonusului la nivelul colului vezical (efect alfa-adrenergic pe col si antispastic pe detrusor). De asemenea, mai are un
efect anestezic local asupra mucoasei vezicale. 10-50 mg po qd/tid. Este contraindicat in glaucom, IMA, in cazul
administrarii recente de IMAO, fluoxetin. Potenteaza actiunea simpatomimeticelor si scade efectul antihipertensiv al
clonidinei. Se recomanda prudenta in bolile cardiace, tulburari de conducere, epilepsie, hipertiroidie.
Amitriptilina (Elavil, Equili-brin, Laroxzl), ADT cu proprietati sedative, creste nivelele circulante ale noradrenalinei
si serotoninei prin inhibarea recaptarii lor la nivelul terminatiilor nervoase. Este ineficienta in incontinenta imperioasa,
dar are o indicatie foarte buna la pacientele cu disfunctie a musculaturii perineale scazand simptomatologia
mictionala. Este bine to-lerata. Se administreaza ince-pand cu doze de 10 mg/zi crescandu-se progresiv pana la
maxim 150 mg/zi, pana la ameliorare simptomatica sau pana la aparitia efectelor adverse. Contraindicata in caz de
aritmii, epilepsii, glaucom, administrare recenta de IMAO. Nivelul amitriptilinei poate fi crescut de chinidina,
cimetidina.
Estrogenii conjugati (Premarin, Estrace) cresc tonusul musculaturii uretrale prin efectul up-regu-lator pe care il au
asupra receptorilor alfa-adrenergici din zona, imbunatatesc tonusului musculaturii perineale, amelioreaza functia
sfincterului intrinsec. La femeile in postmenopauza cu incontinenta medie-moderata, suplimentarea de estrogeni pare
sa fie cea mai eficienta abordare terapeutica. Raspund la estrogeni incontinentele de stres si mixte. Se administreaza
oral sau vaginal. Pentru a evita hipersti-mularea uterului, se admi-nistreaza ciclic (21 zile si apoi 7 zile pauza). Nu
este recomandata administrarea de rutina la femeile in premenopauza. Cea mai buna indicatie o au femeile in
postmenopauza cu incontinenta si histerectomie. Pentru cele cu uter intact se recomanda terapii cu doze mici, de
scurta durata si monitorizare frecventa. Este contraindicata administrarea estrogenilor in caz de sarcina, neoplasm
mamar, tromboflebita, boala trombo-embo-lica. Doza medie este de 0,625 mg/zi.
Articol scris de Daniel Necsulescu, project manager ProStemCell.org. Toate drepturile rezervate.
ATENTIE: Preluarea acestui articol este INTERZISA fara acordul in scris al ProStemCell.org