ŞCOALA POSTLICEALA SANITARĂ CHRISTIANA “PITEŞTI ”

SPECIALIZAREA : ASISTENT MEDICAL GENERALIST

ANUL : II A.M.G.

CAIET DE PRACTICĂ – SEM.I

NUSING ÎN : MEDICINĂ INTERNĂ , CHIRURGIE , BOLI

NUTRITIE, DERMATOLOGIE

INSTRUCTOR:AS. TANASE CRISTIANA

ELEV: IVAN V. BIANCA-ANDREEA

CLASA: I A

2021

1
 CULEGEREA INFORMAŢIILOR

Unitatea sanitară: SPITALUL JUDETEAN DE URGENTA

Localitatea: PITESTI
Secţia: MEDICINA INTERNA
INFORMAŢII SOCIALE
Nume: POPA
Prenume:ADRIANA
Vârstă: 40
Sex: FEMININ
Naţionalitate: ROMANA
Domiciliu: PITESTI
Activitate profesională: SALARIATA
Data internării: 25.10.2021
Data externării: 29.10.2021
Motivele internării:DURERE ABDOMINALA, GREATA, VARSATURI, BALONARE, PIERDERE
IN GREUTATE, ARSURI EPIGASTRICE, SENZATIE DE PLIN, SENZATIE DE LESIN SI
PROBLEME DE RESPIRACTIE.
Istoricul bolii: PACIENTA POPA ADRIANA, IN VARSTA DE 40 DE ANI, SE PREZINTA IN
CADRUL SECTIEI DE MEDICINA INTERNA, ACUZAND DURERE ABDOMINALA, ARSURI
EPIGASTRICE, GREATA, VARSATURI, BALONARE SI SCADERE IN GREUTATE, SENZATIE
DE LESIN, SENZATIE DE PLIN SI PROBLEME RESPIRATORII, INTERNATA IN DATA DE
25.10.2021, DIN AHC RETINEM CA PARINTII AU DIABET ZAHARAT DE TIP II, IAR BUNICUL
ARE SINDROMUL REZISTENTEI LA INSULINA, DIN APP OPERATIE APENDICECTOMIE LA 16
ANI.
Diagnosticul de internare: SUSPICIUNE DE ULCER GASTRIC.
Antecedente personale, fiziologice şi patologice:
Menarha: , N = 13, Ab =
neagă alte afecţiuni.
Antecedente heredo-colaterale:
Tatăl: DIABET ZAHARAT TIP II
Mama: DIABET ZAHARAT DE TIP II

2
 Bunicul: SINDROMUL REZISTENTEI LA INSULINA
Neagă boli infecto-contagioase: Sifilis,TBC în familie

INFORMAŢII FIZICE
Înălţime: 1,75 M
Greutate: 68 KG
CAP

3
Aspectul şi culoarea tegumentelor: NORMAL COLORATE
Aspectul gurii – NORMAL COLORATE
Aspectul buzelor – NORMAL COLORATE
Aspectul urechilor- NORMAL COLORATE
Aspectul limbii – NORMAL COLORATE
Aspectul dinţilor şi a cavităţii bucale – DINTI ALBI, CATIVA LIPSA
Aspectul părului – FRIABIL
Probleme vizuale – --
Probleme auditive – --
Semne particulare- --
TRUNCHI
Semne particulare : --
Aspectul şi culoarea tegumentelor : NORMAL COLORATE, CALDE
Probleme respiratorii : --
Aparat cardio-vascular : IMPULS APICAL PREZENT IN SPATIUL V INTERCOSTAL STANGA
MEDIOCLAVICULARA
- Respiraţie= 18 RESP/MIN
- Puls= 80 BATAI/MIN.
- Tensiunea arterială= 130/80 MMHG
Aparat uro-genital – RINICHI NEPALPABILI, TRANZIT PREZENT, MICTIUNE FIZIOLOGICA
Sistem osteo-articular – INTEGRU MORFOLOGIC SI FUNCTIONAL
Sistem ganglionar-limfatic – SUPERFICIAL NEPALPABIL
SNC : ORIENTAT TEMPORO-SPATIAL
ROT : IN LIMITE NORMALE

MEMBRE
Semne particulare : --
Aspectul şi culoarea tegumentelor : NORMAL COLORATE, CALDE,
Mobilitate articulară : NORMALA
Probleme în legătură cu mersul pe teren plat sau pe scări : --
Stângace – NU
Dreptace – DA
4
Se scoală – singură – DA
- ajutată – NU
OBIŞNUINŢE ÎN LEGĂTURĂ CU ALIMENTAŢIA
Regim – DEZECHILIBRAT
Apetit – SCAZUT , Nr. de mese – 2 MESE, 2 GUSTARI
Alimente preferate – SUPELE SI SALATA DE VARZA
Băuturi preferate – APA, SUCURILE ACIDULATE
Alimente care nu are voie să consume – --
Mod de servire a mesei – singură – DA ajutată – NU
– în salon – DA în sala de mese – NU
OBIŞNUINŢE DE IGENĂ PERSONALĂ
Toaleta zilnică – singură – ajutată –
Se spală pe dinţi– singură – ajutată –
Se piaptănă– singură – ajutată –
Se îmbracă – singură – ajutată –
Se dezbracă– singură – ajutată –
OBIŞNUINŢE PRIVIND SOMNUL
Probleme privind somnul : NU
Obişnuinţe privind somnul : CITESTE CARTI INAINTE DE SOMN
Utilizarea sedativelor : NU
COMPORTAMENTUL PACIENTEI
Îi place să fie singură – NU cu alţii – DA
Atitudinea în timpul culegerii datelor – ATITUDINE POZITIVA
Atitudinea familiei faţă de bolnavă – ATITUDINE IUBITOARE SI GRIJULIE
Atitudinea personalului medical – ATITUDINE RESPECTUOASA
Modul de a petrece timpul liber : CU FAMILIA, SE PLIMBA PRIN PARC

INFORMAŢII MEDICALE
Grupa sanguină : A2
RH : NEGATIV
Alergii : FARA ALERGII
Tratament urmat înaintea spitalizării – FARA TRATAMENT
Tratament actual:

5
Investigaţii efectuate: ANALIZE DE LABORATOR (HEMOLEUCOGRAMA COMPLETA, EXAMEN
SUMAR DE URINA, VSH, TGP, TGO, LEUCOCITE, GLICEMIE, UREE, CREATININA,
FOSFATAZA ALCALINA, HEMATOCRIT, PROTEINOGRAMA, BILIRUBINEMIE TOTALA SI
DIRECTA), EKG, ECOGRAFIE ABDOMINALA, ENDOSCOPIE, RADIOGRAFIE CU BARIU,
BIOPSIE.
Examen de sânge:HEMOLEUCOGRAMA, VSH, GLICEMIE, TGO, TGP, UREE, CREATININA,
FOSFATAZA ALCALINA, HEMATOCRIT, PROTEINOGRAMA, BILIRUBINA TOTALA SI
DIRECT

6
7