DECLARATIE CONSIMTAMANT

Subsemnatul dl/dna………………………………………cu domiciliul in…………………………..

CNP/nr.Pasaport………………………………telefon…………………..mail…………………………
…………………, in calitate de Pacient al serviciilor medicale oferite de Medicover SRL, parte a
Medicover, denumit in cele ce urmeaza ``Beneficiarul``
Imi exprim in mod liber si neechivoc consimtamantul privind furnizarea informatiilor
necesare prestarii de servicii medicale si inteleg ca datele mele sunt stocate pe servere
proprii aflate pe teritoriul Uniunii Europene si sunt partajate intre toate companiile
Medicover din Romania in scopul livrarii serviciilor medicale. Consimtamantul dat este
pentru toate companiile Medicover din Romania si pentru Operatorul de date Medicover SRL cu
sediul in Romania, Bucuresti, str. Sergent Constantin Ghercu nr. 1A, etaj 1, sector 6, inregistrat
la Oficiul Registrului Comertului Bucuresti sub nr. J40/6724/2003, CIF 15446991, denumite in
cele ce urmeaza ``Medicover``
Sunt de acord cu si am inteles ca prelucrarea de catre Medicover a datelor mele cu
caracter personal este indispensabila in vederea prestarii serviciilor medicale, raportari
catre autoritati, cu respectarea legislatiei specifice in vigoare.

Sunt de acord sa primesc informari despre programarile facute/anulate si informatiile

mele medicale de la Medicover, contactare pentru listele de asteptare
Prin mail Prin sms
DA NU DA NU

Sunt de acord ca datele mele personale sa fie prelucrate de catre Medicover sau prin
imputerniciti cu scopul crearii de profilari medicale si de a primi situatii si recomandari
cu privire la starea mea de sanatate, inregistrata in sistemele Medicover
Prin mail Prin sms
DA NU DA NU

Sunt de acord ca datele mele personale sa fie prelucrate de catre Medicover sau de
persoane imputernicite in scop de marketing si sa fiu contactat si sa primesc informatii
relevante de la Medicover despre serviciile medicale oferite, promotii si pachete noi de
servicii
Prin mail Prin sms
DA NU DA NU

Beneficiar Data
Nume si prenume in clar
……………………………………
Semnatura