REGISTRU DE CONSULTAŢII MEDICALE

consultaţiei*
Asigurt/
Tip consultaţie Mod de prezentare

Vârsta
Nr. Luna neasigurat

Locul
Numele şi prenumele CNP şi adresa Ocupaţia acordată (direct/ cu bilet de
crt. ziua (document
(iniţială/de control) ** trimitere)
justificativ)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
* C = cabinet; D = domiciliu; A = alte părţi 27.1; A4; t2
** I= iniţială; C= de control
- continuare -

Semnătura
Diagnosticul şi codul Servicii acordate Recomandare şi
parafa medicului

11 12 13 14