Masurarea si notarea diurezei

Diureza reprezint cantitatea de urin eliminat din organism timp de 24 ore.

Urina =solutie apoasa prin care sunt eliminate din organism substante rezultate din metabolismul
intermediar proteic,inutile si toxice pentru organism.
Mictiune=act fiziologic constient de eliminare a urinei.
Scop:
-obinerea datelor privind starea morfofuncional a aparatului renal i asupra altor mbolnviri;
-cunoaterea volumului diurezei;
-efectuarea unor determinri caliatative (analize biochimice) din cantitatea total de urin emisa
-urmrirea bilanului lichidian(ingesta excreta).
Materiale necesare
-se pregtesc recipiente : vase cilindrice gradate, cu gt larg, splate i cltite cu ap distilat
(pentru a nu modifica compoziia urinei) i acoperite; se poate utiliza orice borcan de 2-4 litri pe
care-l vom grada noi cu creion dermograf sau pe benzi de leucoplast

-se informeaz pacientul asupra necesitii colectrii corecte a urinei i asupra procedeului
-colectarea ncepe dimineaa, la o anumit or, i se termin n ziua urmtoare, la aceeai or
Pentru o determinare corect
1. pacientul urineaz dimineaa la o or fix; aceast cantitate de urin, de la prima emisie, se
arunc;
2. se colecteaz, apoi, toate urinele emise n decurs de 24 de ore pn a doua zi, la aceeai or,
pstrndu-se i urina de la ultima emisie.
-golirea vezicii trebuie s se fac nainte de defecare;
-pentru a mpiedica procesele de fermentaie, se vor aduga, la urina colectat, cristale de timol
-recipientul de urin este etichetat cu numele pacientului, numr salon, numr pat, se ine la
rcoare i ferit de lumin, pentru a preveni descompunerea urinei;
-se trimit la laborator un esantion de 100 ml,notand pe bilet volumul total de urina pe 24
ore,data,analizele cerute;
-dup golirea recipientului, acesta se va spla i dezinfecta conform cerinelor;
Notarea diurezei
-se noteaza graphic cu albastru sub forma unei coloane care se hasureaza in partea superioara
-pentru fiecare linie orizontala a foii de temperatura se socotesc 100ml urina;
-la un grad de temperatura coresund 500 ml;
-cifric se noteaza in rubrica corespunzatoare diurezei.

Caracteristici normale ale urinei :

frecventa:
-nou nascut-mictiuni frecvente
-copil-4-5/zi
-adult-5-6/zi
-varstnic-6-8/zi
cantitatea
-nou nascut=30-300ml/24h
-copil:500-1200ml
-femei:1000-1400 ml/ 24 ore;
- barbati: 1200-1800 ml/24 ore;
culoare
normal :galben deschis -urina diluata;
brun inchisa urina concentrate
miros
-de bulion urina proaspata
-amoniacal in fermentatia alcalina
aspectul
- clar transparent;
densitate:1015-1025
Ph-ul:4,5-7,5 usor acid
Interpretarea aspectelor si valorilor patologice:
Modificari patologice ale diurezei:
-poliurie = peste 2500ml/24 ore
-oligurie = se definete ca moderat (cu valori de 700-800 ml/zi) sau sever (cu valori n jur de
500 ml/zi

-anurie = absenta urinei in vezica;<50ml

Tulburari de emisie urinara:
-polakiurie = mictiuni frecvente, cu cantitati mici;
-ischiurie sau retentie de urina = imposibilitatea de a urina;
-disurie = eliminarea urinei cu dificultate si durere;
-enurezis = pierderea involuntara de urina in timpul noptii (mai frecvent la copii cu tulburari
nevrotice, dupa varsta de 3 ani);
-nicturie = egalarea sau inversarea raportului dintre numarul mictiunilor si cantitatea de urina
emisa ziua fata de cea emisa in cursul noptii.
-incontinenta de urina=pierderea de urina inconstient si involuntar
Tulburari calitative :
- hematurie-prezenta sangelui in urina

-albuminurie-prezenta albuminei in urina

-glicozurie prezenta glucozei in urina
-piurie-puroi in urina
-hiperstenurie-densitate crescuta a urinei(urina concentrate)
-hipostenurie-densitate mica(urina diluata)
-izostenurie-urina cu densitate mica se mentine in permanenta la aceeasi valoare indifferent de
regim

Observarea si notarea scaunelor

Scaunul =resturile alimentare supuse procesului de digestie eliminate din organism prin
anus,prin actul defecatiei.
Defecatie eliminarea materiilor fecale prin anus

Scop:
-obtinerea de informatii necesare pentru stabilirea diagnosticului si urmarirea evolutiei bolilor
tubului digestive si glandelor anexe

Elemente de Valori normale Valori patologice

Observatie
1.Frecventa 1-2 scaune/zi a.3-6 scaune/zi,diaree in enterite si enterocolite
b.20-30 scaune/zi=sindrom dizenteric
c.scaun la 2-4 zile=constipatie
d.suprimarea completa a eliminarii fecalelor si a
gazelor=ileus
2.Orarul Ritmic,la aceeasi ora a Pierderea orarului obisnuit al evacuarii :constipatie sau
zilei,dimineata dupa diaree
sculare
3.Cantitatea Zilnic,150=200 g de -marita(in afectiunile pancreasului,ale colonului,in
materii fecale diareele gastrogene de natura aclorhidrica);poate ajunge
la cateva kilograme(in anomalii de dezvoltare a
colonului);
-redusa(in constipatie)
-foarte redusa,de numai 10-15 g(in dizenterie)
4.Consistenta pastoasa,omogena Uscata,consistenta crescuta(scibale,coproliti-in
constipatie);consistenta scazuta(scaune moi),in
diaree;lichida,apoasa in special dupa purgative
saline;consistenta neomogena(scaun solid,dur urmat de o
cantitate de scaun semilichid sau lichid)
5.Forma Cilindrica,cu diametrul -de panglica sau creion(in cancer rectal);filiforma(in
de 3-5 cm, lungime spasme ale regiunii snorectsle);bile dure,de marimea
variabila maslinelor(in constipatie),bile
conglomerate,multiglobale(in cazul cand materiile fecale
au stagnat mult timp in rect)
6.Culoarea(este Bruna Galben-aurie(in diaree);verde cand bilirubina se
data de oxideaza la nivelul intestinului gros;mai inchisa(in
stercobilina): constipatie);albiciaosa ca argila(icter mecanic),brun-
inchis(icter hemolitic);neagra ca pacura,moale si lucios(in
cazul unor hemoragii in portiunea superioara a tubului
digestiv-melena);rosie(in cazul hemoragiilor din
portiunea inferioara a tubului digestiv).
7.Mirosul Fecaloid Acid(in caz de fermentatie intestinal);fetid(in caz de
putrefactie);miros rincet foarte patrunzator(in cazul cand
in scaun se gasesc grasimi nedigerate);foarte fetid(in
cancerul colonului si rectului).
8.Aspectul Pastos-omogen De zeama de pepene sau supa de linte(in febra tifoida);de
 zeama de orez(in intoxicatii,sau holera)
9.Elemente - mucus,puroi,singe(in colite
patologice ulceroase,pseudomembranoase,cancer rectal sau
intestinal,dizenterie);resturi de alimente nedigerate(in
pancreatite cronice);grasimi nedigerate,paraziti
intestinali,cazurile vor fi imediat raportate medicului
10.Notarea Scaun normal Moale:/
scaunelor Diareic: -
Mucus:X
Cu puroi:P
Cu sange:S
Grunjos:Z

Daca numarul scaunelor evacuate intr-o zi este foarte mare,se noteaza numarul total urmat de
semnul conventional respective.Ex 12-

a. normal b.diareic

c. in constipatie spastica d.in constipatie atona

Observarea si notarea varsaturilor

Voma (varsatura)=act reflex prin care se elimina brusc,prin gura continutul stomacal
Scop = obtinerea de in informatii privind continutul gastric pentru stabilirea diagnosticului si bilantului
lichidelor ingerate si eliminate zilnic din organism.
Pregtire materiale
 - tavita renala (doua),
- pahar cu apa,
- musama,
- aleza,
- prosop.

Pregatire pacient
psihic: va fi ncurajat i susinut n timpul vrsturii
fizic:se aseaza bolnavul intr-o pozitie care sa impiedice aspirare a varsaturii (sezanda, semisezanda, in
decubit lateral cu capul usor ridicat).
- se aeaz un prosop sau n jurul gtului
- se protejeaz lenjeria de pat i de corp cu muama si aleza
Executie
- se ndeprteaz proteza dentar (cnd este cazul)
- i se ofer tvia renal sau o susine asistenta
- sprijin fruntea bolnavului
- dac vars dup intervenii chirurgicale intraabdominale va fi sftuit s-i comprime uor cu palma
plaga operatorie
- dup vrstur se ndeprteaz tvia
- i se ofer paharul cu ap s-i clteasc gura (arunc n alt tvi).
ngrijirea ulterioar a pacientului
- se terge gura pacientului
- se ndeprteaz materialele folosite
- se aeaz pacientul n poziie comod i se acoper
- se aerisete salonul
- se supravegheaz pacientul n continuare
Pregtirea produsului pentru examen de laborator
- se completeaz buletinul de recoltare
- se trimite produsul la laborator

Observarea varsaturilor

Frecventa -ocazionale (in intoxicatiile alimentare sau in bolile infectioase acute);

-frecvente (in stenoza pilorica varsaturile se produc dupa mese);
-incoercibile (graviditate si unele boli psihice)
Orarul -matinale-dimineata pe stomacul gol(la alcoolici si gravide)
-postprandiale-imediat dupa alimentare sau chiar in timp ce bolnavul consuma
 alimentele(la nevropati)
-tardive-la 2-6 ore de la alimentatie(in ulcer si cancer gastric complicat cu
stenoza pilorica)
Cantitatea In stenoza pilorica varsatura este foarte abundenta iar in alte cazuri cantitatea
se poate reduce la cativa zeci de ml.
Continutul -alimentare-(alimente mai mult sau mai putin digerate)
-fecaloide-(in ocluziile intestinale)
-mucoase,apoase(la etilici si gravide)
-biliare(in colecistopatii)
-purulente(in gastrita flegmonoasa)
-sangvinolente(sau sange pur-hematemeza-in boli ale stomacului)
Culoarea -galbena sau verzuie(in varsaturile bilioase)
-rosie,ca sangele nedigerat(in ulcer gastro-duodenal)
-galbuie,murdara(in ocluzie intestinala)
-bruna,ca zatul de cafea(in cancer gastric)
Mirosul -fad,acru(in hiperclorhidrie)
-fecaloid(reflux al continutului intestinal in stomac(ileus)
-unt rancet(in fermentatie gstrica)
Forta de proiectie -brusc,in jet,fara efort,fara legatura cu alimentarea,fara greata;
Simptome care -durere abdominala, greata,salivatie, cefalee, transpiratii reci,tahicardie,
insotesc varsatura deshidratare
Notarea varsaturilor in Se noteaza fiecarea varsatura cu un cerc insotit de data si ora cand s-a produs,
foaia de observatie in rubrica speciala a foii de temperatura:
- varsatura alimentara: culoare albastra
- varsatura bilioasa: culoare verde
- varsatura sanguinolenta: culoare rosie
daca sunt foarte frecvente se va nota numarul lor in ziua respectiva

Observarea si notarea expectoratiei

Definitie
Sputa (expectoratia)reprezint totalitatea secreiilor ce se expulzeaz din cile respiratorii prin tuse.
Scop
obtinerea de informatii privind caracterele sputei,avand valoare in stabilira diagnosticului si urmarirea
evolutiei unor afectiuni pulmonare
Materiale necesare :
-recipient gradat de unica folosinta cu capac,cutie Petri ,porttampon,tavita renala,pix rosu.

Pregatirea bolnavului
- se anun i i se explic necesitatea examinrii
- se instruiete s nu nghit sputa
- s nu o mprtie
- s expectoreze numai n recipientul dat
- s nu introduc n vas i saliva
- se aseaza bolnavul in pozitia care sa-I permita sa expectoreze cu usurinta
- se va sprijini capul bolnavului daca este necesar
- se observa cantitate,aspect,culoare
Notarea grafica
Se noteaza cantitatea de sputa /24h in foaia de temperature cu culoare rosie ,identic cu diureza.
Curatirea mucoasei bucale:
se pregatesc tampoane de tifon de porttampon
se curata mucoasa bucala si dintii cu tampoane pe porttampon
se aruca tampoanele in tavita renala.

Observarea sputei
Culoarea -rosie,sangvinolenta,aerata si spumoasa(in hemoptizia din
tuberculoza,cancer pulmonar)
-hemoptoica sau sputa striata cu sange
-ruginie(ca sucul de prune,in debutul din pneumonie)
-rosie-bruna cand sangele stagneaza in plaman inainte de a fi evacuat
-rosie-gelatinoasa in cancerul pulmonar
-roz in edemul pulmonar
-galbena-verzuie in supuratiile pulmonare
-alba/alba-cenusie in inflamatia bronhiilor si in astm bronsic
-neagra in infarct pulmonar
Mirosul -fetid in dilatatia bronsica,caverne tuberculoase
-fetiditate penetranta,in gangrena pulmonara
-mirosul pamantului sau al paiului umed in supuratii pulmonare
Consistenta Spumoasa,aerata,gelatinoasa,viscoasa,lichida
Forma sputei -perlata- in astm
 -numulara- in caverne pulmonare(mase grunjoase,izolate in saliva)
-mulaje bronsice
Compozitia(aspectul -mucos-in astm bronsic,inflamatia bronhiilor)
sputei) -purulent(in supuratii pulmonare,in cazul deschiderii unei colectii purulente
intr-o bronhie din vecinatatea plamanului)
-muco-purulent
-seros(in staza,edem pulmonar)
-pseudomembranos(in difteria laringiana,bronsita difterica,bronsita
pseudomembranoasa)
-sangvinolent(in edem pulmonar,cancer pulmonar,infarct pulmonar).

Cantitatea sputei -50-100 ml/24 h:in bronsita catarala,pneumonie,tuberculoza,incipienta

-pana la 1000ml/24 ore(in gangrene pulmonare,edem pulmonar)-
vomica=eliminarea unor colectii masive de puroi(in abces pulmonar,chist
hidatic)

Masurarea greutatii si inaltimii corporala

Scop:
- aprecierea starii de nutritie a pacientului
- stabilirea necesitatilor calorice
-stabilirea dozei terapeutice de medicament
-urmarirea evolutiei unor afectiuni(edeme,ciroza hepatica,insuficienta cardiac)
Indicatii
Toti pacientii internati in spital,exceptand cazurile unde mobilizarea activa este contraindicata
Contraindicatii
-pacienti cu infarct de miocard,tromboflebite,hemoragii,stari de soc ,traumatisme
Materiale necesare:
- cantar antropometric,taliometru
Pregatirea pacientului:
- se anunta sa nu manance
- pacientul isi goleste vezica urinara
Efectuare

- se verifica functionalitatea balantei

- se imobilizeaza acul balantei
- se aseaza greutatile aproximativ la greutatea pacientului
- se solicita pacientului sa se aseze pe cantar
-se deschide bratul balantei si se echilibreaza greutatile
- se citesc valorile obtinute
- se imobilizeaza bratul balantei, se coboara pacientul si se conduce la salon
- se noteaza greutatea in foaia de temperature
Masurarea inaltimii
-se solicita pacientului sa se descalte
-se aseaza sub cursorul taliometrului cat mai drept
-se coboara cursorul pana la vertex
-se citeste inaltimea pacientului pe tija gradate
-se invita sa coboare
-se ajuta sa se incalte
-este condus la pat
Masurarea se poate face si cu banda metrica,masurand distant de la vertex pana la sol
cantarirea pacientului se face in aceleasi conditii, cu acelasi cantar aceeasi vestimentatie
cantaririi anterioare

OBSERVAREA FACIESULUI, A STRII PSIHICE, A SOMNULUI BOLNAVULUI I A

 REACTIVITII GENERALE
Scop: cunoaterea strii psihice i a reactivitii generale a bolnavului este necesar n stabilirea
diagnosticului i aprecierea evoluiei anumitor boli. Acestea determin bolnavului un anumit
comportament, tradus prin cteva elemente care, mpreun cu caracteristicile lor, trebuie bine cunoscute
i observate de asistent, raportate la timp medicului pentru interpretare.
Poziia bolnavului n pat:
bolnavul caut s menajeze partea dureroas (n pleurit sau fractur costal bolnavul
st pe partea sntoas; n ulcerul gastric sau duodenit bolnavul st n decubit ventral
sau n decubit lateral stng);
poziie ghemuit (n ulcerul gastric penetrant bolnavul exercitnd i o presiune cu
pumnul asupra regiunii dureroase);
poziie eznd (ortopnee) (n afeciuni cardiace nsoite de insuficien circulatorie, n
afeciuni pulmonare);
poziie n coco de puc (capul n hiperextensie i membrele inferioare flectate
articulaia coxofemural i cea a genunchiului);
opistotonus (bolnavul se afl n hiperextensie sub forma unui arc cu concavitate dorsal,
corpul sprijinindu-se pe ceaf i clcie: n tetanos
Expresia fetei bolnavului- Faciesul ajuta ca la stabilirea diagnosticului. Exista afectiuni al caror
facies este atat de caracteristic incat simpla privire a pacientului poate stabili diagnosticul
fata anxioasa,cianotica-la bolnavii cu insuficienta circulatorie grava
fata acoperita cu sudori reci,ochi infundati si inconjurati cu cearcane albastre,nas
ascutit,privire anxioasa(fata peritoneala)-in peritonita,ileus,alte afectiuni abdominale
grave

fata congestionata,agitatie,cu oci sclipitori-in boli infectioase grave

fata exprima spaimai- boala Basedow: protuzia globilor oculari n afara orbitelor (
exoftalmie bilateral ) ; fanta palpebral lrgit prin spasm retractil al pleoapei superioare
face imposibil nchiderea pleoapelor ; privirea tiroidian cu expresie de spaim ; decalaj
ntre coborrea pleoapei fat de coborrea globului ocular :

acromegalic: arcade sprncenoase si apofize zigomatice proeminente ; piramid nazal

 mrit si lrgit la baz ; buzele ngrosate , limba mrit de volum ; bose frontale
mrite ; dintii inferiori devin mobili ;

lupus eritematos ( eruptie eritemato-scuamoas localizat pe nas si la nivelul pometilor)

din sindromul Cushing: fata rotund cu aspect de lun plin ; hirsutism ( pilozitate
topografic de tip masculin la femei); obraj de culoare rosie-violacee; gt scurt si gros

facies mixedematos(apare n hipotiroidie): facies rotunjit n lun plin, mpstat, cu

tergerea anurilor fiziologice, pleoapele tumefiate (aspectbuhit, de oameni
somnoroi),

Facies sardonic- trasaturile fetei din jurul gurii,ochilor si narilor simuleaza un

ranjet,fruntea incretita adanc,intristata-in tetenos-ras sardonic

Facies de dementa senila: dezorientat, uluit, deconectat de la realitate, lipsa de miscare si

 rigida.

Facies miastenic n miastenia gravis slbiciune a muchilor faciali determin ptoza

bilaterala a pleoapelor i o anumit relaxare a muschilor buzelor si obrajilor

Facies hipotiroidian -pufos si umflat,inexpresiv, somnoros, caracteristicile sunt terse,
estompate.

Facies maniacal: este un facies agitat,

Facies-melancolic depresiv: apare in depresie majora. E un facies trist, fix, mpietrit n

imobilism ... ( hipomimie, colturile gurii cazute)
 Facies alcoolic

Facies casectic

Facies mitral : se caracterizeaza prin cianoza la nas, obraji, brbie i buze, n contrast cu
paloarea de restul fetei (masca mitrala).

Facies din afectiuni respiratorii

Facies de mumie este caracteristic pentru sclerodermie, o afeciune rar, n care

pielea devine rigid, ntins, cu nasul i buzele subiri.
 facies parkinsonian sau de masc (boala Parkinson): facies inexpresiv,privire fix,
clipitul foarte rar,

faciesul n paralizia facial:de partea bolnav - hipotonie muscular, cutergerea

pliurilor naso-geniene, cu scurgerea lacrimilor pe obraz, lagoftalmie,nu poate nchide
ochiul

Starea psihica a bolnavului

bolnavul isi pasreaza constienta
stare tifica-constienta tulburata,privirea absenta,sta in pat nemiscat-in formele grave de
febra tifoida
carfologie-stare tifica insotita de miscari automate,asemanatoare cu prinderea mustelor
din aer
obnubilatie bolnavul isi pastreaza starea de constienta,sesizeaza partial evenimentele di
jurul lui
sopor-hipersomnie profunda,bolnavul poate fi trezit numai cu excitanti foarte puternici
apatie-dezinteres fata de mediu si persoana proprie
stupoare-bolnavul sta in stare de imobilitate,insensibilitate,poate fi trezit dar nu raspunde
la intrebari
somnolent-necesitatea de a dormi indelungat,bolnavul se trezeste usor dar adoarme
imediat
delir stare de obnubilatie insotita de iluzii,halucinatii,hiperexcitatii-in boli infectioase
acute,afectiuni cerebrale,intoxicatii
Somnul bolnavului

Somn linistit,odihnitor,fara intreruperi,neagitat

Somnolenta instalata dimineatain hepatita virala

Somnolent instalata imediat dupa alimentare-in insuficienta hepatica

Stare de insomnia-reala sau falsa-raportul dintre somn de zi si noapte inversat

Somn agitat cu intreruperi repetate(dureri fe foame,diaree,,necessitate de mictiune,stare de
tensiune nervoasa)
Durerea
intensitate mica,suportabila-dureri articulare reumatismale
durere de mare intensitate-colica biliara,renala etc.
spontana sau provocata prin palpare se poate define ca
jena,rupture,sfasiere,tensiune,arsura
de durata-de la cateva ore la cateva zile,in functie de cauza,avand character de
permanenta sau intermitanta
localizarea si iradierea-in ulcerul gastric sau duodenal durerea iradiaza din epigastru in
spate;in colelitiaza din hipocondrul drept n umrul drept;in apendicita acuta in fosa iliaca
dreapta etc

1 hipocondru drept i stng;2 flanc drept i stng;3 fose iliace dreapt i stng;4 epigastru;5
mezogastru(zona ombilical);6 hipogastru.
Convulsiile si contractile
Contractia muscular= punerea intensiune sau scurtarea fibrelor musculare
Convulsia =succesiunea de contractii puternice involuntare a unor grupe musculare
convulsii locale sau generale
convulsii clonice scurte
convulsii tonico-clonice-scurte,ritmice associate cu altele cu character permanent

Se va inregistra ora cand s-a produs,durata caracterul,localizare daca a aparut sponatan sau in timpul
somnului sau sub influienta unei excitatii,enervare,daca au fost insotite de pierderea starii de
constienta,tulburari sfincteriene etc.
Parezele si paraliziile
 pareza-scaderea functiei motorii musculare
paralizia-disparitia totala a functiei motorii muscular
paralizii periferice-scade tonusul muscular,miscarile passive se pot efectua cu amplitudine
mai mare
paralizii central-tonusul muscular ete pastrat sau chiar exagerat ,miscarile pasive se pot
executa cu amplitudine redusa
Se disting:
o monoplegia-paralizia unui singur membru
o hemiplegia-paralizia unei jumatati laterale a corpului
o paraplegia-paralizia membrelor inferioare
o tetraplegia-paralizia celor patru membre