HEMORAGIILE DIN PRIMUL

TRIMESTRU DE SARCINĂ – BOALA

TROFOBLASTICĂ GESTAȚIONALĂ

S.L. Univ. Dr. Bogdan I. Ştefănescu

SARCINA MOLARĂ
• DEFINIŢIE:
▫ Sarcina molară (“boala trofoblastică de origine gestaţională”)
reprezintă un ansamblu de leziuni cu următoarele caracteristici
comune:
 Se dezvoltă prin proliferarea trofoblastului;
 Produc HCG în exces;
 Sunt sensibile la chimioterapie.

• CLASIFICARE - 5 categorii lezionale (OMS):

▫ Mola hidatiformă (completă sau parţială);
▫ Mola hidatiformă invazivă (mola destruens);
▫ Coriocarcinomul; NEOPLASME
▫ Tumora trofoblastică a patului placentar (TTPP); AUTENTICE
▫ Leziuni trofoblastice neclasificate.
 MOLA HIDATIFORMĂ

• Se caracterizează prin degenerescenţa

chistică a vilozităţilor coriale şi
proliferare trofoblastică;

• FACTORI DE RISC:
▫ Vârsta – peste 40 de ani  risc de 5 ori mai mare;
▫ Rasa – rasa neagră  risc mai mare;
▫ Antecedentele molare – risc de 10 ori mai mare de recurenţă;
▫ Fumatul – considerat factor de risc;
▫ Factori nutritivi:
 regimurile alimentare cu deficit proteic risc ;
 regimurile bogate în grăsimi animale şi -caroten risc .
 MOLA HIDATIFORMĂ
• MOLA COMPLETĂ: • MOLA PARŢIALĂ:
▫ În general – cariotip diploid ▫ În general – cariotip triploid
(75-80% 46XX); (69 XXX, 69XXY, 69XYY);

▫ ADN-ul cromozomial are ▫ ADN-ul cromozomial are o

origine paternă (> 80% din parte maternă şi 2 părţi
cazuri); paterne;

▫ Hiperplazia trofoblastului şi ▫ Mecanismul cel mai frecvent

absenţa embrionului se explică – dispermia (fertilizare prin 2
prin originea paternă pură a spermatozoizi haploizi);
întregului material
cromozomial nuclear;

▫ 20% din cazuri, molele ▫ 4% din cazuri, molele parţiale

complete pot persista sau pot persista sau progresa spre
progresa spre coriocarcinom. coriocarcinom.
MOLA HIDATIFORMĂ

• ANATOMIE PATOLOGICĂ:
▫ Leziune placentară caracterizată
prin degenerescenţa hidropică a
vilozităţilor coriale şi proliferare
trofoblastică;

• Macroscopic – vezicule translucide

asemănătoare unui strugure;

• Microscopic:
▫ Hiperplazia trofoblastului (ST şi
CT);
▫ Degenerescenţa chistică a
vilozităţii;
▫ Reducerea vascularizaţiei
(vilozităţi frecvent avasculare).
MOLA HIDATIFORMĂ
• DIAGNOSTIC:
▫ Se poate stabili înainte de expulzie sau în cursul avortului molar
(cel mai frecvent în lunile III – IV, însoţit de hemoragii grave);

▫ Cel mai comun simptom – 40% din cazuri – este hemoragia

vaginală (persistentă, de intensitate progresiv crescândă);

▫ Hemoragia se poate însoţi de eliminarea de vezicule molare

(semnul cel mai specific dar inconstant);

▫ Manifestări generale – greţuri şi vărsături excesive, cefalee, vertij,

edeme, HTA;

• EXAMENUL CLINIC – uterul de dimensiuni excesive în raport cu

durata amenoreei (discrepanţă de cca 4 săptămâni)!
 MOLA HIDATIFORMĂ
INVESTIGAŢII PARACLINICE:

• Dozări -HCG – concentraţii >

200.000 mUI/ml sugerează
diagnosticul de molă;

• Ecografia endovaginală –
Molă completă Molă parţială
uter mărit ce conţine numeroase
structuri chistice fine (“fulgi de
zăpadă”);
• !!! – poate sugera o posibilă
invazie miometrială;

• CT – evaluarea determinărilor Molă hidatiformă şi chisturi ovariene

secundare abdominale, toracice, tecale, luteinice
cerebrale.
MOLA HIDATIFORMĂ

CONDUITA:
• Evacuarea conţinutului uterin;
• Evaluarea riscului molei persistente sau invazive.

• Evacuarea conţinutului uterin:

▫ D & C;
▫ Dilataţie şi evacuarea prin aspiraţie – metoda de preferat
atunci când volumul uterin nu îl depăşeşte pe cel al unei sarcini
normale de 12-14 săptămâni;
▫ Histerotomia – are numeroase dezavantaje: risc  al bolii
trofoblastice persistente, probleme de reanimare datorate
dezechilibrelor volemice;
▫ Histerectomia “în bloc” (fără deschiderea uterului) – indicată
pacientelor în vârstă, multiparelor şi celor care şi-au încheiat
planificarea familială.
 MOLA HIDATIFORMĂ
CONDUITA:
• Evaluarea riscului molei persistente sau invazive:
▫ Probe funcţionale hepatice;
▫ Dozare HCG;
▫ Rx toracic;
▫ Ecografie hepatică;
▫ Ecografie pelvină;
▫ CT şi/sau RMN.

• Chimioterapia profilactică – utilizată în momentul evacuării molei –

rămâne controversată:
▫ Argumente pro – sensibilitatea  a celulelor trofoblastice la agenţii
chimioterapici, 20% din paciente pot dezvolta boală invazivă;
▫ Argumente contra – nici unul din regimurile utilizate nu previne
dezvoltarea formelor maligne în toate cazurile, chimioterapia profilactică
poate crea senzaţia unei false siguranţe şi favoriza o dispensarizare
neadecvată a cazurilor.
 MOLA HIDATIFORMĂ
• CONTRACEPŢIA ŞI PROGRAMUL CONTROLULUI POSTMOLAR:
▫ Evitarea sarcinii în primul an de la un episod molar;

• Evoluţia favorabilă după evacuarea molei se caracterizează prin:

▫ Ameliorarea stării generale;
▫ Dispariţia completă a hemoragiei (7-10 zile);
▫ Involuţia uterină (1-2 săptămâni);
▫ Involuţia ovariană (lent);
▫ Normalizarea titrurilor -HCG (cca 75 zile).

• Supravegherea postmolară cuprinde:

▫ Examen clinic pelvin la 1 şi 4 săptămâni;
▫ Rx toracic;
▫ Determinări serice -HCG săptămânale până la remisia titrurilor, apoi
lunar timp de 6 luni.
 CORIOCARCINOMUL
• Cca 50-60% din cazurile cu coriocarcinom urmează unei sarcini molare;

• FACTORI DE RISC:
▫ Vârsta – femeile cu vârsta > 40 de ani  risc de 5-24 ori mai mare;

▫ Rasa – risc  la rasa afro-americană;

▫ Grupul sangvin – femeile gr. A / partener gr. 0 au un risc de 10 ori

mai mare comparativ cu femeile gr. A / partener din aceeaşi grupă;

▫ Contracepţia – risc de 6 ori mai mare în cazul utilizării

contraceptivelor;

▫ Avortul spontan în antecedente – risc ;

▫ Istoric de molă hidatiformă – risc de 1000 de ori mai mare.

 CORIOCARCINOMUL
• DIAGNOSTIC:
▫ Hemoragia – se manifestă în perioada ce urmează evacuării molei
sau după reluarea menstruaţiilor; este variabilă cantitativ, neregulată,
persistentă;
▫ Durerile – de intensitate redusă sau lipsesc;
▫ În unele cazuri – primele manifestări sunt pulmonare sau
caracteristice altor sedii de metastazare;

• INVESTIGAŢII PARACLINICE:
▫ Dozări -HCG – indicator fidel pentru aprecierea activităţii
tumorale;
▫ Ecografia endovaginală – formaţiune sferică, intramiometrială;
▫ Ecografia hepatică;
▫ Rx. toracic, CT, RMN – pentru evidenţierea metastazelor
 CORIOCARCINOMUL
• STADIALIZAREA ANATOMICĂ FIGO:
▫ I – tumora localizată la corpul uterin;
▫ II – prezenţa metastazelor în pelvis şi la nivelul vaginului;
▫ III – prezenţa metastazelor pulmonare;
▫ IV – prezenţa metastazelor în alte teritorii.
SISTEMUL DE EVALUARE A PROGNOSTICULUI (OMS)
FACTORI DE PROGNOSTIC SCOR
0 1 2 4
Vârsta (ani) <= 39 > 39
Antecedente gravidice Sarcină la termen Avort spontan Molă
Intervalul între antecedentul 4 4-6
Interpretare:
7-12 >12
gravidic şi dezvoltarea bolii <= 4 – risc scăzut;
(luni)
5-7 – risc mediu;
HCG (UI/L) <1000 1000-10.000
>=10.000-100.000
- risc major.>100.000
Grup ABO (F/M) 0/A, A/0 B, AB
Dimensiune tumorală (cm) 3-5 5
Sediul metastazelor Splină, rinichi Ficat Creier
Nr. metastazelor 1-4 4-8 >8
Chimioterapie anterioară Mono >= 2 substanţe
ineficientă
 CORIOCARCINOMUL
• TRATAMENT:
▫ CHIMIOTERAPIA:
 BTG cu “risc scăzut”:
 Monochimioterapie: Metotrexat (0,5 mg/kgc/zi 5 zile sau 50 mg/m2
săptămânal), Actinomicina D;
 BTG cu “risc crescut”:
 Polichimioterapie: Etopozid + Metotrexat + Actinomicină D

▫ TRATAMENTUL CHIRURGICAL:
 Histerectomia – este indicată:
 Paciente > 40 de ani care nu mai doresc conservarea funcţiei
reproductive;
 În prezenţa unei tumori trofoblastice a patului placentar;
 La cazurile cu boală persistentă;
 Ca tratament adjuvant la chimioterapie (scurtarea duratei şi toxicităţii)
 Toracotomia şi rezecţia pulmonară – indicat uneori în cazul focarelor
chimiorezistente;
CORIOCARCINOMUL

• DISPENSARIZARE:

▫ Determinare cantitativă -HCG:

 La 2 săptămâni în primele 3 luni;
 Lunar în primul an;
 Bianual în următorii ani.

▫ Anticoncepţia – indicată în primul an după tratament;

▫ Potenţialul reproductiv nu este în general afectat;

▫ Nu există un risc crescut pentru avort, malformaţii, prematuritate,

moarte intrauterină sau complicaţii obstetricale.