Curs 1 Gastroenterologie

Anatomia si fiziologia aparatului digestiv

Este alcatuit din organe la nivelul carora se ralizeaza digestia alimentelor si ulterior
absorbtia lor. La nivelul ultimului segment, rectul, se realizeaza excretia resturilor neabsorbite,
prin actul de defectie.
Cavitatea bucala – despartita de arcadele alveolo-gingivo-dentare (sus/jos), vestibulul si
cavitatea bucala propriu-zisa.
Faringele – conduct musculo-membranos, dispus de la baza craniului pana in dreptul
vertebrei C7, unde se continua cu esofagul. Are forma unui jgheab deschis anterior care se
ingusteaza de sus in jos, cu L = 15 cm.

Cavitatea faringelui

Nasofaringele Bucofaringele Laringofarongele

(rinofaringele) (orofarongele)
Peretele Baza craniului. La acest Valul palatin. Corespunde planului
superior nivel se afla amigdala orizontal care trece prin
faringiana. hiod si comunica cu
bucofaringele.
Peretele Valul palatin. Plan orizontal dus prin osul Se continua cu esofagul.
inferior hioid. Comunica cu
laringofaringele.
Peretii Prezinta orificiul trompei Corespund celor doua Corespund santurilor
laterali lui Eustachio, inconjurat arcuri (anterior si posterior) laringofaringiene.
de amigdala tubara/ ale valului palatin, intre
care se afla amigdala
palatina.
Peretele Comunica cu fosele Comunica cu cavitatea Comunica cu laringele
anterior nazale prin doua orificii bucala prin istmul gatului. prin intrarea in laringe.
numite coane.
Peretele Corespunde coloanei Corespunde coloanei Corespunde coloanei
posterior vertebrale C7. vertebrale C7. vertebrale C7.

Esofagul – canal musculo-membranos prin care bolul alimentar trece din faringe spre
stomac. Limita lui superioara corespunde vertebrei C6, iar cea inferioara orificiului cardia prin
care esofagul se deschide in stomac. In traiectul sau strabate regiunea cervicala, toracala,
diafragma si ajunge in abdomen, terminandu-se in stomac.
Stomacul – portiunea dilatata a tubului digestiv, fiind situata in etajul supramezocolic al
cavitatii abdominale, intre splina si ficat. In stare de umplere are 25 cm, iar gol 18 cm.
Capacitatea lui este de 1300-1500 cm ³. Stomacul are forma literei „J”. Descriem stomacului
doua fete (anterioara/posterioara), doua margini – curburi (curbura mare la stanga – convexa si la
dreapta curbura mica – concava) si doua orifii, cardia si pilor.

1
 Intestinul subtire – portiune cuprinsa intre stomac si intestinul gros. In functie de
mobilitatea sa, are o prima portiune fixa – duoden, si o a doua mai lunga si mobila jejuno-ileon.
Mobilitatea acestuia se datoreaza mezenterului. Lungimea intestinului subtire este de 4-6 m, cu
un calibru de 4 cm la nivelul duodenului si de 2-3 cm la nivelul jejuno-ileonului.
Intestinul gros – continua jejuno-ileonul si se deschide la exterior prin orificiul anal.
Lungimea sa este de 1,50 m, calibrul sau diminuandu-se de la cec catre anus (7 cm spre 3 cm).
Cecul si apendicele vermiform
Cecul – prima portiune a intestinului gros, ocupa fosa iliaca dreapta, subhepatic (de cele
mai multe ori).
Apendicele vermicular – segment rudimentar al intestinului gros, transformat in organ
limfoid. Are o L = 7-8 cm si un calibru de 5-8 mm.
Colonul – incepe la nivelul valvulei ileo-cecale si se termina in dreptul vertebrei S3. Din
fosa iliaca dreapta urca spre fata viscerala a ficatului (colon ascendent), la acest nivel coteste
formand flexura colica dreapta, de la care incepe colonul transvers, care strabate transversal
cavitatea abdominala pana la nivelul splinei. Ajuns la acest nivel, coteste din nou, formand
flexura colica stanga, dupa care coboara spre fosa iliaca stanga (colunul descendent). Ultima
portiune a colonului, in forma de „S”, coboara in bazin (colonul sigmoid), unde, in dreptul
vertebrei S3, se continua cu rectul.
Rectul – incepe la nivelul vertebrei S3 si se termina cu orificiul anal.

Fiziologia tubului digestiv

Tractul gastro-intestinal asigura aportul continuu de apa, electroliti si substante nutritive
necesare organismului. In vederea realizarii acestor functii, este necesara:
 Deplasarea alimentelor prin tractul alimentar;
 Secretia sucurilor digestive si digestia alimentelor;
 Absorbtia produsilor de digestie, a apei si electrolitilor;
 Circulatia sangelui prin segmentele tubului digestiv in vederea transportului
substantelor absorbite;
 Controlul acestor functii prin intermediul sistemului nervos si endocrin.

Manifestari de dependenta

Anorexie – lipsa poftei de mancare;

Disfagie (odinofagie) – greutate la inghitire;
Pirozis – arsura retrosternala;
Bulimie – senzatie exagerata de foame, mananca fara control;
Polifagie – nevoie exagerata de a manca si absenta satietatii;
Varsatura – eliminare prin cavitatea bucala a continutului gastric (resturi alimentare)
partial sau total.
Eructatie – eliminare zgomotoasa pe gura a gazelor acumulate in stomac;
Regurgitatie – eliminarea spontana a continutului stomacal (nu varsatura), predomina si
este normal la nou-nascuti, se datoreaza incontinentei sfincteriene a cardiei la adult sau tumora
gastrica, ingustare a conductului digestiv etc.
Inapetenta – lipsa poftei de mancare;

2
 Diaree – Stare patologica manifestata prin eliminarea frecventa de materii fecale cu
consistenta moale sau apoasa. Poate fi insotita de colici abdominale, greturi si varsaturi, febra si
chiar scaune cu sange.
Constipatie – tulburare de emisie a materiilor fecale (sub 1-2 scaune/saptamana);
Edeme – retentie patologica de lichid in tesuturi, in special tesutul conjunctiv;
Icter - Colorare in galben a pielii, scleroticii (albul ochiului) si a mucoaselor, din cauza
acumularii, in sange, a bilirubinei (pigment derivat din hemoglobina). Icterul corespunde
termenului "galbinare" din limbajul curent;
Ascita - acumularea de lichid în interiorul cavităţii peritoneale (în abdomen), în jurul
organelor intraabdominale. Această acumulare de lichid se manifestă prin distensia
abdominală (senzaţie de balonare resimţită de pacient) şi creşterea rapidă în greutate şi poate fi
însoţită de icter (colorarea în galben a tegumentelor şi mucoaselor), dispnee(dificultate la
respiraţie), edeme la nivelul gleznelor, dureri abdominale, inapetenţă, greţuri, vărsături.
Casexie - stare de slabiciune profunda a organismului, legata de o denutritie foarte
importanta. Casexia in sine nu este o afectiune, ci un simptom ale carui cauze sunt diverse. Ea
poate constitui consecinta unei anorexii (diminuarea sau pierderea totala a poftei de mancare);
Encefalopatia - Encefalopatia hepatica sau coma hepatica este o afectiune
a creierului cauzata de complicatiile unei afectiune hepatice (in special ciroza hepatica), din
cauza careia ficatul nu mai este capabil sa elimine toxinele din sange. Aceasta afectiune apare
atunci cand substantele toxice, care sunt eliberate in mod natural de catre ficat, se acumuleaza in
sange si ajung la creier.
Aceasta situatie este cauzata de insuficienta hepatica si se manifesta prin
afectarea sanatatii mentale. Pacientul cu encefalpopatie hepatica este expus riscului de a
dezvolta edem cerebral si insuficienta multiorganica.

Semiologia gurii si a faringelui

Anamneza – descoperirea factorilor (mecanici, termici, chimici sau infectiosi) care pot
provoca afectiuni bucale.
Cauzele mecanice – substante chimice (acizii si bazele – soda caustica, acid acetic),
bismut, mercur, plumb, fosfor.
Exista boli care pot afecta cavitatea bucala – DZ, scorbutul, sindroamele hemoragipare,
leucemia, agranulocitoza.
Boli infectioase – sifilis, scarlatina, tuberculoza, varicela, rujeola.
Functional – gust neplacut, senzatie de arsura, dureri spontane – permanente/ocazionale,
legate de alimente, hipersalivatie iar la nivelul faringelui pot apare tulburari la inghitire.
Examenul obiectiv – incepe cu inspectia fetei, apoi buzele, bolnavul va deschide gura.
Mirosul gurii si aerulexpirat poate aduce date importante. Examenul gingiilor poate arata –
anemii (paloare), in intoxicatii cu metale grele, diabet, scorbut apar gingivite. Hipersalivatia
(ptialism) se intalneste in stomatite, nevralgia de trigemen, stenoza esofagiana, boli ale bulbului
rahidian. Ptialismul exagerat, saliva se revarsa in afara (sialoree), o gasim in stomatita
mercuriana, encefalita, turbare. Salivatia diminuata/ suprimata (xerostomie, asialie), se poate
intalni in marile deshidratari sau intoxicatii cu beladona.
Semiologia esofagului
Simptomele functionale – disfagie, durere, regurgitare – complex simptomatic cunoscut
sub numele de sindrom esofagian.

3
 Varsatura esofagiana contine mucus, saliva si alimente nedigerate – se caracterizeaza
prin lipsa acidului clorhidric. In caz de cancer esofagian se pot elimina portiuni sfacelate si
sange.
La ex. Obiectiv – se constata slabirea si deshidratarea bolnavilor cu stenoza esofagiana.
Examene :
Examen radiologic: Pentru observarea unei anomalii la acest nivel (esofag) se efectueaza
examen baritat (se pot evidentia fistule, stenoze, prezenta unui corp strain etc). Examenul
radiologic aduce informatii atat asupra tulburarilor functionale cat si asupra celor anatomice ale
esofagului.
Esofagoscopia - - se efectueaza dupa un prealabil examen radiologic, sub control vizual
permanent. Acest examen necesita o pregatire psihica a bolnavului, o anestezie. Este
contrindicata in cifoza, cifoscolioza, afectiuni cardiace sau aortice, tuberculoza pulmonara,
hemoptizii, hematemeze, tumori mediastinale.
Biopsia esofagului – permite diagnosticul direct al leziunilor morfologice.
Semiologia generala a abdomenului
Topografia abdomenului – se obtine prin impartirea peretelui abdominal.
In etajul superior – regiunea epigastrica, hipocondrul drept si stang.
In etajul mijlociu – regiunea ombilicala, flancul drept si flancul stang.
In etajul inferior – hipogastrul, fosa iliaca dreapta si fosa iliaca stanga.

Durerea abdominala – poate fi generata de leziuni parietale, de suferinte ale organelor

intracavitare sau de suferinte extraabdominale, reflectate insa la nivelul abdomenului.
a. Durerea de origine parietala – poate fi expresia unei: hernii, eventratii, fracturi
costale, mialgii;
b. Durerea abdominala de cauza intracavitara – suferinte ale organelor
intraperitoneale, ale segmentului urogenital, ale peritoneului insusi.

Relatia dintre topografia durerii si organul afectat.

Organ Durere proiectata Durere reflectata

Cardie Xifoid Spate
Stomac Epigastru Spate
Duoden Epigastru, hipocondru drept Spate
Cai biliare Epigastru, hipocondru drept Lombar, umar drept
Pancreas Epigastru Lombar
Splina Hipocondrul drept Torace
Jejun Periombilical
Ileon Fosa iliaca dreapta
Colon ascendent Fosa iliaca dreapta
Transvers Periombilical
Descendent Fosa iliaca stanga
Rectosigmoid Fosa iliaca stanga, hipogastru Sacru

In functie de durata, putem clasifica durerea in:

 Durere acuta;
4
  Durere cronic.
In functie de localizare:
 Durerea supraombilicala, poate fi considerata ca fiind produsa de suferinta segmentelor
superioare;
 Durerea infraombilicala, poate fi datorata afectiunilor ileonului terminal, colonului sau
aparatului urogenital.

Distributia temporala:
 Continua – poate traduce dureri toracice, abdominale (ficat, splina);
 Colicativa – expresia unei suferinte biliare, pancreatice, intestinale sau genitale.
Colica intestinala poate fi insotita de distensie abdominala (maldigestia-digestie
deficitara, malabsorbtia, ocluzia intestinala), lipsa distensiei abdominale se poate
datora unei ischemii.
 Episodica – ulcer sau dispepsia nonulceroasa.
Legatura temporala a durerii cu ingestia poate fi sistematizata astfel:
 Durere precoce – imediat dupa ingestie – poate fi generata de hernia hiatala sau de
cancerul gastric;
 Durerea survenita la 30-60 minute postprandial obstructie intestinala joasa;
 Durerea care apare la 3-4 ore dupa masa – caracteristica ulcerului duodenal;
 Durerea tardiva – la 5 ore dupa o „masa copioasa” – suferinta a tractului biliar.

Plan de ingrijire pentru pacientul cu durere

1. Colectarea – Reactia pacientului la durere;

datelor – Caracteristicile durerii – debut si durata, localizare si iradiere,
intensitate, caracter;
– Factorii declansatori/agravanti;
– Masuri luate pentru ameliorarea si efectul terapeutic al acestora;
– Influenta durerii asupra activitatii cotidiene;
– Semne si simptome care insotesc durerea – cefalee, greturi,
ameteli, mictiuni frecvente;
– Resurse de adaptare – sustinere afectiva si spirituala.
2. Analiza si – Durerea legata de fractura, traumatism;
interpretarea datelor – Disconfort legat de durere;
– Anxietate legata de durerea netratata;
– Alterarea mobilitatii fizice legate de durere;
– Deficit de autoingrijire datorita durerii;
– Perturbarea conceptului de sine, legata de durerea cronica;
– Insomnia datorata durerii.
3. Planificare – Pacientul sa resimta scaderea intensitatii durerii;
– Pacientul sa declare ameliorarea disconfortului;
– Pacientul sa fie capabil sa isi efectuieze igiena personala;
4. Interventii – – Ajutarea pacientului sa descrie corect durerea si sa sesizeze
executie corect momentele de remisie si exacerbare (asistenta manifesta

5
 intelegere fata de suferinta pacientului si il ajuta pe acesta sa localizeze
durerea folosind repere anatomice uzuale);
– Pentru intensitatea durerii va ruga pacientul sa foloseasca
termeni ca, usoara, moderata, intensa, insuportabila. In situatia in care
acesta nu poate descrie intensitatea, va folosi exemple (vine si trece, ca
o menghina);
– Asigura confortul pacientului si indeparteaza factorii agravanti –
pacientul va fi asezat intr-o pozitie corespunzatoare, cersafuri fara cute,
pacientul sa nu se aseze pe vreun tub (dren, sonda urinara), largirea
bandajelor daca sunt prea stranse, schimbarea pansamentelor umede si
curatarea plagilor, respectarea regimului dietetic, sustinerea plagii
chirurgicale in timpul tusei sau a exercitiilor respiratorii, evitarea
expunereii tegumentelor si a mucoaselor factorilor iritanti (urina,
secretii, materii fecale), prevenirea retentiei urinare, a constipatiei;
– Stimulare cutanata prin frectionari cu alcool, masaj, alternanta
cald/rece;
– Distragerea atentie – tv, carti, reviste, fixarea atentiei pe alte
probleme decat durerea;
– Promovarea unui concept pozitiv de sine si incurajarea
pacientului pentru orice progres obtinut;l
– Administarea medicatie prescrisa de medic cu respectarea dozei
si a orarului;
– Asigurarea odihnei – lumina corespunzatoare, climat linistit,
ceaiuri calde, administrarea medicatie prescrisa de medic.
5. Evaluare – Pacientul declara ameliorarea durerii, simte o stare de confort
fizica si psihica;
– Pacientul isi poate face singur igiena corporala;
– Pacientul cunoaste si aplica corect tehnicile de ingrijire.

Anorexia, greata, varsatura

Aceste 3 simptome pot surveni izolat, dar cel ades sunt concomitente.
Anorexia – inapetenta, lipsa dorintei de a se hrani, repulsie fata de alimente. In esenta este
un fenomen nervos central – functional. Cauzele care produc anorexia: hipohipofizia,
insuficienta cortocosuprarenalei, hiperparatiroidismul, deficitul de vitamina B.
Greata – aversiunea fata de mancare, dezgustul, senzatia iminenta de voma.
Varsatura - eliminare prin cavitatea bucala a continutului gastric (resturi alimentare)
partial sau total.
– Cantitatea – abundenta varsaturii – stenoza pilorica;
– Ritmul:
o Matinala – sarcina sau alcoolism;
o Imediat posprandiala – ulcer piloric;
o Tardiva – alimente nedigerate de aproximativ 24 h – stenoza pilorica;
– Mirosul:
o Fecaloid – ocluzie intestinala sau fistulele gastro-colice;
o Acid – origine gastrica.
6
 – Continut:
o Alimentar amestecat cu suc gastric – stenoza pilorica;
o Alimentar amestecat cu bila obstructie aorto-mezenterica;
o Mucusul – caracterizeaza varsatura din gastrite;
o Sange – afectiune esofago-gastrica (HDS etc).

Semiologia stomacului

Anamneza – varsta si sexul sunt elemente utile, pentru ca boala ulceroasa apare in special
la barbatii tineri (20-24 ani), iar cancerul gastric isi are fecventa mai ales pentru barbatii intre 40-
60 ani.
Profesiile cu hrana neregulata, hrana rece, deplasari multiple, cele care implica o tensiune
nervoasa – stres, abuzul de alcool, cafea, bauturi prea reci – factori favorizanti in aparitia bolilor
de stomac.
Medicamentele care au actiune iritanta asupra stomacului – acid acetilsalicilic, salicilatii,
digitala, clorura de potasiu, cortizonicele, fenilbutazona, preparatele arsenicale. In antecedentele
bonavului trebuie sa cautam si: tuberculoza, sifilisul, bolile ficatului, cailor biliare, boli
infectioase.
Simptome functionale – senzatie de plenitudine, presiune, balonare in regiunea epigastrica
survine deseori in sindromul de dispepsie gastrica.
Durerea – localizata des epigastric cu iradieri dorsale, in regiunea retrosternala sau spre
unul dintre hipocondrul stang/drept. Intensitatea poate fi variabila, de la jena epigastrica, arsura,
impunsatura violenta care opreste respiratia.
Caracterul cel mai important al durerii este orarul – momentul aparitiei in raportul cu
masa.
Examenul obiectiv al stomacului
Inspectia generala – aduce informatii asupra starii de nutritie a bolnavului si asupra
tipului constitutional. Culoarea tegumentelor poate fi palida (in hemoragii, mai ales acelea oculte
unde Hb scade semnificativ) sau galben-palida – cancer. Pozitia pacientului – ghemuita in crize
dureroase, comprimand cu pumnul regiunea dureroasa.
Examenul cavitatii bucale – arata starea danturii, existenta unor afectiuni ale mucoasei
bucale, aspectul limbii (limba saburala, incarcata – in gastrite si afectiuni biliare, limba
depapilata – in anemii).
La inspectia vizuala a stomacului, regiunea epigastrica poate sa apara bombata sau
retractata.
Palparea – se face pe stomacul gol sau nu prea incarcat, bolnavul va respira linistit si nu
va incorda musculatura abdominala. Prin palpare putem provoca clapotajul – zgomot hidroaeric,
care apare si la cei fara afectiuni la 1-2 ore dupa masa, aparitia sa la distanta mai mare de masa
poate presupune o stenoza pilorica.
Percutia – ofera informatii despre cantitatea de gaze, localizarea acestora sau o eventuala
formatiune tumorala abdominala si a dimensiunilor acesteia.
Examene complementare - examenul radiologic cu sulfat de bariu, tubajul gastric
(examenul macroscopic, sangele, puroiul, examenul chimic, microscopic, bacteriologic)
rectosigmoidoscopia.

7
8