63.

Cancerul vezicii urinare

(epidemiologie, istorie naturală, clasificare histopatologică și TNM, simptomatologie, diagnostic,
evoluție, indicație terapeutică, principalele asocieri de chimioterapie)

Epidemiologie, istorie naturală, evoluție

-al 6-lea cel mai frecvent cancer în SUA
-de 3 ori mai frecvent la bărbați decât la femei
-vârsta medie de diagnostic: 60-70 ani
-caucazienii au un risc de două ori mai mare decât afro-americanii și hispanicii
-tumorile uroteliale ale ureterului și pelvisului renal sunt aprox 5% din carcinoamele
uroteliale. 95% sunt cu histologie cu celule tranziționale. Tumorile uroteliale sunt a treia cea
mai frecventă neoplazie la pacienții cu sdr Lynch
-pacienții cu o tumoră urotelială a tractului urinar superior au un risc de 25-75% de a
dezvolta o recurență la nivelul vezicii
-tumorile uroteliale de tract superior au vârful incidenței în decada a 8-9a de viață și sunt
de două ori mai frecvente la bărbați
-5-10% din cancerele de VU muscle invasive se prezintă cu boală metastatică
-aprox 50% din stadiile inițial non-metastatice, recad după tratamentul radical
-recăderile sunt în general prin M1 la distanță
-recurența locală apare la 30% din pacienți
-cele mai frecvente situsuri de metastazare sunt: limfatic, osos, plămân, ficat, peritoneu.
-prevalența M1 oss la pacienții cu neo VU metastatic este 30-40%
-la pacienții metastatici, necistectomizați, sângerări repetate prin hematurie sau simptome
severe locale pot impune TUR paliativ sau RTE paliativă în scop hemostatic
-factori de prognostic negativ: LV+, localizarea tumorii (tract superior, inferior),
multifocalitatea, prezența hidronefrozei, creșterea markerilor de inflamație, varianta
histologică, fumatul
-cancerele tractului urinar superior au mai frecvent instabilitate microsatelită

Factori de risc:
-expunerea ocupațională – vopsea din anilină
-amine aromatice
-industria cauciucului, vopselelor și a prelucrării hainelor/produselor de piele
-infecția cu schistosoma haematobium (zone endemice în regiuni din Africa și
Orientul Mijlociu)
-fumatul – crește riscul de 4 ori. Fumătorii au mai frecvent tumori high grade și muscle
invasive decât nefumătorii
-iradierea pelvisului pentru alte cancere crește riscul de 4 ori
-ciclofosfamida crește riscul
-substanțe studiate că ar fi implicate, dar a căror influență nu e încă dovedită: fenacetina

-se consideră că în urină carcinogenii produc modificări în câmp ale uroteliului, de

aceea TCC poate să apară în orice parte a sistemului urinar colector, dar VU e cel mai frecvent
situs pentru că aici contactul este cel mai îndelungat cu agenții carcinogeni. Această teorie a
modificărilor în câmp este susținută și de faptul că 80% din pacienți dezvoltă recurențe în alte
locații, 25% prezintă multiple situsuri de la început, biopsiile aleatorii ale mucoasei aparent
normale arată carcinom in situ, aproximativ 40% din pacienții cu TCC în tractul urinar superior
dezvoltă și TCC al vezicii.
-carcinomul in stiu al VU este multifocal și poate afecta întreg uroteliul
-carcinomul in situ este o leziune high grade
-carcinoamele superficiale low grade au un prognostic mai bun decât cc in situ
-tumorile high grade sau invazive sunt asociate în 85% din cazuri și cu cc in situ
-tumorile scuamocelulare și ADK sunt de obicei high grade - comportament agresiv
-cancerele VU diseminează atât limfatic cât și pe cale hematogenă
-leziunile high grade au o probabilitate mai mare de metastazare
-30% din pacienții metastatici NU au afectare ggl
-localizările cele mai frecvente de M1: os, ficat, plămân, mai puțin frecvent piele și alte
organe
-cauze de deces frecvente: uremie prin compresiune ureterală, inaniție prin boală
avansată, insuficiență hepatică
-în cursul cistoscopiei, prin raclare, biopsie transuretrală sau rezecție, însămânțarea
mucoasei din alte zone se poate întâmpla mai ales în zonele afectate de inflamație sau atinse de
instrumentarul utilizat
-cei mai importanți factori prognostici: stadiul TNM, gradul tumoral și prezența cc in situ
-pacienții cu boală avansată, fără tratament au o supraviețuire la 2 ani de sub 15% și o
suprviețuire medie de 16 luni
-cancerul invaziv este asociat cu rată de mortalitate de 50% în primele 18 luni de la dg
-cis progresează spre cc invaziv în 80% din cazuri în decurs de 10 ani de la dg
-supraviețuirea la 5 ani la tumori superficiale low grade: 85% și la high grade: 30%
-toate leziunile high grade superficiale devin invazive dacă nu sunt tratate
-numărul de cromozomi se corelează cu gradul tumoral (tumorile tetraploide și
aneuploide sunt mai frecvent asociate cu tumori invazive)
-markeri pt agresivitatea bolii: antigenul Lewis x, expresia defectuoasă a p53,
supraexpresia Rb, modificări EGFR
-multifocalitatea se asociază cu un risc crescut de recurență
-prezența bolii metastatice non-ggl și ECOG peste 2 este asociat cu răspuns slab la cmt

Prevenție și detecție rapidă

-lucrătorii din fabrici expuși la carcinogeni ai VU să aibă echipamente de protecție
-presupunere nedovedită: beneficiu prin consum de cafea și îndulcitori artificiali
-consiliere pentru oprirea fumatului
-dieta bogată în folați este asociată cu reducerea riscului de cancer VU
-detecție rapidă prin evaluare promptă a simptomelor (hematurie sau iritație cr)

Stratificarea riscului pentru non-muscle invasive:

Low risk:
-papilar urotelial cu grad redus de malignitate
-carcinom urotelial de grad redus Ta sub 3cm, 1 singură leziune
Risc intermediar:
-carcinom urotelial de grad scăzut, T1 sau peste 3 cm sau multifocal sau recurență în
decurs de 1 an
-carciom urotelial de grad înalt, Ta și sub 3cm și solitar
 Risc înalt:
-carcinom urotelial de grad înalt, in situ sau T1 sau peste 3 cm sau multifocal
Risc foarte înalt:
-oricare din următoarele: neresponsiv la BCG, anumite variante histologice, LV+,
invazia uretrei prostatice

Follow-up
Pt non-muscle invasive:
-nu este necesar CT T de rutină
-pt pacienții high risk se recomandă CT/RMN/uroCT la 12 luni, apoi la fiecare 1-2 ani,
pt 10 ani
-cistoscopie în primul an la 3 și la 12 luni, apoi anual 5 ani, apoi după indicație clinică
poate fi extins și peste 10 ani (low risk)
-cistoscopie în primul an la 3, 6, 12 luni, apoi la 6 luni în al doilea an, apoi anual până la
5 ani, apoi după indicație clinică (risc intermediar)
-cistoscopie la 3 luni în primii 2 ani, la 6 luni până la 5 ani, apoi anual până la 10 ani,
apoi după indicație clinică
-pt high risk citologie urinară la 3 luni în primii 2 ani, apoi la 6 luni până la 5 ani, apoi
anual până la 10 ani
-img osoasă nu este recomandată de rutină
-RMN cerebral nu este recomandat de rutină

Pt muscle invasive:
-CT T la 3-6 luni primii 2 ani, apoi anual până la 5 ani
-CT A+P la 3-6 luni, pt 2 ani, apoi anual până la 5 ani. După 5 ani ecografie anuală
-probe biologice la 3-6 luni în primii 2 ani, apoi anual până la 5 ani

PT cT4b sau metastatic:

-CT TAP

Clasificare histopatologică și TNM

Clasificare histopatologică
Cu celule scuamoase: -tumoră malignă inflamatorie
-carcinom scuamocelular pur miofibroblastică
-carcinom verucos -tumoră malignă perivasculară cu
-papilom cu celule scuamoase celule epitelioide
Glandulare: -tumoră malignă solitară fibroasă
-ADK NOS
-ADK enteric Tumori neuroendocrine:
-ADK mucinos -carcinom neuroendocrin cu celule
-ADK mixt mici
-adenom vilos -carcinom neuroendocrin cu celule
Tumori mezenchimale: mari
-rabdomiosarcom -tumoră neuroendocrină bine
-leiomiosarcom diferențiată
-angiosarcom -paragangliom
-90% sunt carcinoame cu celule tranziționale (TCC)
 -8% sunt scuamocelulare
-adenocarcinoamele, sarcoamele, limfoamele și tumorile carcinoide sunt rare
-variante foarte rare și foarte agresive: sarcomatoid, cu celule mici și micropapilar
-carcinoamele papilare sunt cele mai frecvente, dar există și creșteri papilare difuze,
cancere sesile sau carcinom in situ
-cancerele papilare non-invazive de grad scăzut sau intermediar (pTa, G1/2) se dezvoltă
din leziuni de displazie/hiperplazie și aproape niciodată nu progresează spre cancer invaziv
-carcinoamele invazive sunt majoritatea de grad înalt și derivă din carcinom in situ sau
carcinoame papilare non-invazive de grad înalt (pTa, G3).
-clasificarea WHO 2004 include: papilom, neoplasm papilar urotelial cu potențial malign
redus (PUNLMP), cancer papilar non-invaziv de grad redus și cancer de vezică urinară non-
invaziv de grad înalt
-cancere de vezică urinară fără invazia muscularei se referă atât la pTa cât și la pT1
deși ambele reprezintă entități diferite atât la nivel genetic cât și ca și parcurs clinic

Clasificare TNM
Ggl regionali ai VU: ggl pelvisului adevărat, adică sub bifurcația arterelor iliace
comune. Lateralitatea nu afectează clasificarea N

TNM VU
Tx – tumora primară nu poate fi evaluată
T0 – fără evidență a tumorii primare
Ta – carcinom papilar non-invaziv
Tis – carcinom urotelial in situ (tumoră plată)
T1 – tumora invadează LAMINA PROPRIA (țesut conjunctiv subepitelial)
T2 – tumora invadează MUSCULARA PROPRIA
pT2a – invazia superficială a muscularei propria (jumătatea interioară)
pT2b – invazia profundă a muscularei propria (jumătatea exterioară)
T3 – tumora invadează ȚESUTUL PERIVEZICAL
pT3a – microscopic
pT3b – macroscopic (masă extravezicală)
T4 – tumoră extravezicală cu invazia structurilor adiacente
T4a – invazia stromei prostatei, veziculelor seminale, uterului sau vaginului
T4b – invazia peretelui pelvin, peretelui abdominal

Nx – nu pot fi evaluați
N0 – fără meta ggl
N1 – 1ggl în pelvisul real (perivezical, obturator, intern/extern iliac, sacrat)
N2 – mai mulți ggl în pelvisul real
N3 – ggl iliaci comuni

M1a – M1 ggl depășind nivelul iliac comun

M1b – M1 non-ggl

St 0a Ta
St 0is Tis
 St I T1
St II T2
St IIIA T3-T4a N0 sau T1-T4a N1
St IIIB N2-N3
St IVA T4b sau M1a
St IVB M1b

TNM pelvis renal și ureter

Ta – carcinom papilar noninvaziv
Tis – carcinom in situ
T1 – tumora invadează țesutul conjunctiv subepitelial
T2 – invadează musculara
T3 – grăsimea peripelvis renal sau parenchim renal sau grăsimea periureterală
T4 – invazie organe adiacente sau prin rinichi invazia grăsimii perinefretice

N1 – sub 2cm 1ggl

N2 – peste 2cm sau mai mulți ggl

St IV = T4 sau N 1-2 sau M1

Simptomatologie
-cel mai frecvent simptom este hematuria (micro/macroscopică) – 90% din pacienți
-25% simptome de iritație a mucoasei vezicale: disurie, frecvență, urgență, disconfort
pelvin care poate mima o prostatită sau cistită (aceste simptome pot să apară și în cc in situ, dar
și în cele mari sau cele aproape de colul vezical)
-durere la nivel pelvin sau în flanc – se asociază cu boală avansată
-edem al extremităților inferioare sau genital prin obstrucție venoasă sau limfatică

Diagnostic
-semne și simptome
-examinarea bimanuală de către urolog (aduce informații suplimentare față de
imagistică despre extensia locală)
-biologic: ex urină, HLG, funcție hepatică (transaminaze, INR)
-radiografie toracică
-cistoscopia – metoda principală de dg
-biopsia zonelor anormale și biopsii ale mucoasei aparent normale
-PET-CT are specificitate mare dar sensibilitate medie
-Uro-CT-ul este cea mai bună metodă imagistică. Cuprinde fazele non-contrast, early
postcontrast și pielografică
-totuși CT-ul nu este foarte bun în detecția invaziei locale
-ureteroscopia flexibilă pt tumori ale tractului urinar superior
-citologia urinară pozitivă este înalt sugestivă pt o tumoră a tractului urinar
superior, dar nu trebuie să fie metoda primară de diagnostic. Ea poate fi utilizată la pacienții cu
istoric de cancer VU, screeningul pacienților asimptomatici cu expunere ocupațională la
carcinogeni, pt evaluarea pacienților cu simptome cronice iritative ale VU înainte de cistoscopie
-stadializarea tumorilor tractului urinar superior ar trebui să includă și cistoscopie pentru
a exclude existența concomitentă a unei tumori a VU
 -evaluare osoasă pt pacienții cu dureri osoase sau creșterea FAL sau a transaminazelor
-pentru cancerele care nu invadează musculara (Ta, T1, Tis) nu este necesară evaluarea
prin probe biologice, imagistică de torace și osoasă, dar pentru cele care invadează musculara
se recomandă ca acestea să fie făcute
-pt stadiul IIIB se va lua în considerare testarea moleculară pt alterările genetice ale
FGFR RGQ, FGFR3, FGFR2 prin RT-PCR

Indicație terapeutică
La bărbați cistectomia radicală include înlăturarea vezicii urinare, a prostatei și a
veziculelor seminale.
La femei operația include înlăturarea vezicii/porțiunii vezicii care conține tumora,
uterului, ureterelor distale și a peretelui anterior vaginal.
Pentru a păstra continența și funcția sexuală după cistectomia radicală, nervii autonomi
care inervează uretra și organele genitale externe pot fi prezervate atât la femei cât și la bărbați.
Se va lua în considerare și uretrectomia dacă există margine uretrală pozitivă, tumoră a
colului vezical sau stadiu extensiv T4a.
Indicațiile cistectomiei radicale: pT2-4a N0-Nx M0 (muscle invasive) sau non-muscle
invasive cu risc mare de progresie, fără control prin rezecții transuretrale sau răspuns la
BCG intravezical.
Studiile au arătat că nu există diferențe legate de răspunsul oncologic între operația
deschisă sau cea asistată robotic.
Limfodisecția pelvină bilaterală (PLND) este parte integrantă a cistectomiei
radicale.
PLND standard include – înlăturarea tuturor țesuturilor limfatice din preajma vaselor
comune iliace, externe iliace și interne și a regiunii obturatorii bilateral
PLND extinsă include și înlăturarea țesutului limfatic din regiunea presacrată până la
bifurcația aortică.
PLND super-extinsă include țesutul până la artera mezenterică inferioară.
PLND extinsă este asociată cu RFS la 5 ani îmbunătățit.
Reconstrucția din ileumul terminal este adeseori folosită.
Contraindicațiile pentru reconstrucție orototopică a vezicii urinare sunt: margine uretrală
pozitivă, insuficiență renală, insuficiență hepatică, stricturi uretrale complexe, incontinență
urinară prin deficiența sfincterului instrinsec, impedimente fizice și psihice legate de
autocateterizare.
Ca și opțiune pentru a evita cistectomia se poate încerca abordarea multitratament de
prezervare a vezicii: TUR-TV maxim, urmat de chimioradioterapie (în funcție de caracteristicile
tumorale). În cazul unui răspuns incomplet însă, cistectomia de salvare este recomandată!
Chimioterapia neoadjuvantă îmbunătățește semnificativ supraviețuirea globală la cei care
răspund mai ales cu răspuns complet. Potențiali predictori ai răspunsului la chimioterapia
neoadjuvantă: tumorile bazale, mutații tip deleție a genelor de reparare ADN.
Pt pacienții pT3/4 și/sau pN+ se poate administra chimioterapie adjuvantă dacă nu
au primit-o în neoadjuvanță.
Combinațiile de tratament care conțin cisplatin sunt superioare și trebuie să fie prima
opțiune pentru pacienții fit, pentru că aceste combinații sunt și mai toxice decât altele
 MVAC și Gem-Cis sunt cele mai utilizate combinații. Acestea au rezultate similare ca
eficiență, dar toxicitatea Gem-Cis este mai mică. Alopecia, grețurile și mucozita – cele mai
frecvente E.A.
Pembrolizumab este singurul ICI care a dovedit îmbunătățirea OS.
Erdafitinib – inhibitor tirozin-kinazic pan-FGFR – pt anumite modificări ale FGFR,
după progresie la platină
Enfortumab vedotin – ac conjugat cu agent medicamentos țintit pt Nectin-4.
Pacienți cisplatin-ineligibili: RFG sub 60ml/min, hipoacuzie, neuropatie mai mult decât
gradul 2, IC NYHA peste 2.
Denosumab este la fel de eficient ca și bisfosfonații și poate fi administrat pacienților cu
afectare renală
Pt tumorile uroteliale ale tractului superior non-metastatice se recomandă
nefroureterctomia, cu limfodisecție extinsă pt boala high grade sau chirurgie nephron-
sparing pt low grade, boală limitată. Chimioterapia adjuvantă va fi luată în considerare.
Tratamentul tumorilor uroteliale de tract superior metastatice este același cu cel al
VU metastatic
Imediat după TUR-TV se recomandă 1 doză de chimioterapie intravezicală în primele
24h, de preferat Gemcitabină sau Mitomicină. Aceasta reduce cu 35% rata de recurență fiind cel
mai eficientă la pacienții cu tumori mici, low grade, Ta

Abordare terapeutică:
Low risk non-muscle invasive cancer – supraveghere
Risc intermediar non-muscle invasive cancer – de preferat: BCG/cmt intravezicală sau
supraveghere
Risc înalt:
-BCG naiv cu caracteristici very high – de preferat cistectomie sau BCG
-BCG naiv fără very high risk features – de preferat BCG sau cistectomie
-BCG neresponsiv sau intolerant – de preferat cistectomie sau cmt intravezicală sau
pembrolizumab la pacienți selecționați (la pacieți high risk Tis BCG neresponsivi, ineligibili sau
care nu vor cistectomie)

Boală persistentă/recurentă la pacienți cu BCG anterior: cistectomie, pembrolizumab

sau schimbarea agentului intravezical (dar dacă e din nou răspuns incomplet, cistectomie sau
pembro)
Valrubicin este aprobat pt cc in situ refractar la BCG

Stadiul II (muscle invasive)

Pacienții se vor împărți în candidați la cistectomie sau nu.
Candidați la cistectomie:
-chimioterapie neoadjuvantă combinație cu cisplatin urmată de cistectomie radicală (1)
-chimio neoadjuv comb cis urmată de cistectomie parțială (leziune solitară, potrivită ca
localizare, fără cc in situ)
-cistectomie pt cei ineligibili la cmt cu cis
La cei care nu au primit cmt neoadjuvantă se va lua în considerare tratamentul adjuvant.
RTE adjuvantă la pT3-4, N+, R+ (2B)
Prezervarea VU cu chimioradioterapie concomitentă, urmată de reevaluare la 2-3 luni
de la încheierea tratamentului:
 *pt boală prezentă: BCG intravezical pt Tis, Ta sau T1 sau chirurgie de
consolidare sau tratament ca pt boală metastatică
Candidații optimi pt opțiunea de prezervarea a VU cu cmtRTE concomitentă: fără
hidronefroză moderată/severă, fără boală extensivă sau multifocală in situ, sub 6cm, tumori
care permit un TUR-TV complet/maximal

St II care nu sunt candidați la cistectomie

-chimioRTE concomitentă (1)
-RT
-TUR-TV
După aceasta, se va reevalua la 2-3 luni de la încheierea tratamentului:
-T0 – observație
-T+ – tratament sistemic sau chimioRTE concomitentă sau doar RTE sau TUR-TV+/-
cmt intravezicală

St IIIA
-cmt neoadjuvantă comb cu cis urmată de cistectomie, apoi tratament adjuvant RTE
(pT3-4, N+, R+)
-cistectomie pt cei ineligibili pt cis +/- RTE adjuvantă
-chimioRTE concomitentă cu prezervarea VU, reevaluare la 2-3 luni apoi BCG
intravezical chirurgie sau tratam ca pt metastatic în caz de T+
-non-candidați pt cistectomie: chimioRTE concomitentă sau RTE
Pacienții cu boală cN1 au răspuns mai bun dacă fac cmt neoadjuvantă!

St IIIB
-tratament sistemic pt downstaging (cmt), urmat de reevaluare, apoi:
*RC: cistectomie de consolidare sau cmtRTE de consolidare sau observație
*RP: cistectomie sau cmtRTE sau tratam ca pt metastatic
*BP: tratam ca pt metastatic
-cmtRTE concomitentă, reevaluare, apoi:
*RC: follow-up
*RP: BCG intravezical (pt Tis, Ta, T1) sau chirurgie de consolidare sau trat ca pt
metastatic
*BP: trat ca pt metastatic
Pt acest stadiu se va lua în considerare testarea moleculară pt alterările genetice ale
FGFR RGQ, FGFR3, FGFR2 prin RT-PCR!

St IVA (invazia peretelui pelvin sau a peretelui abdominal)

Boală M0
-tratament sistemic cu reevaluare după 2-3 cicluri prin cistoscopie, TUR-TV, imagistică,
apoi: fie tratament de consolidare, fie cmtRTE +/- cistectomie
-cmtRTE concomitentă urmat de reevaluare după 2-3 luni de la încheierea tratamentului,
apoi: fie tratament de consolidare, fie cmtRTE +/- cistectomie

M1:
-tratament sistemic urmat de reevaluare prin cistoscopie, tur-tv și img, apoi:
 *RC: tratament local de consolidare în cazuri selecționate
*SD/PD: tratament ca pt metastatic

Inducția/Adjuvanța cu tratament intravezical:

-BCG, mitomicină sau gemcitabină
-alte opțiuni: Gem/Doce, Epirubicin, Valrubicin, Doce, Gem/Mitomicină
-tratamentul se inițiază la 3-4 săptămâni de la TUR-TV cu/fără mentenanță
-instilațiile săptămânale din cursul inducției se dau pt aprox 6 săptămâni
-maxim 2 cicluri de inducție
-tratamentul se va temporiza în caz de: cateterizare traumatică, bacteriurie, hematurie
macroscopică persistentă, simptome locale severe persistente, simptome sistemice

Mentenanța cu BCG intravezical:

-inducție prin administrare săptămânală timp de 6 săptămâni, urmat de menținere cu
3 instilații săptămânale în lunile 3, 6, 12, 18, 24, 30, 36
-menținere se va da 1 an pentru risc intermediar și 3 ani pt high risk

Principalele asocieri de chimioterapie

Chimioterapie peri-operatorie (neo-/adjuvantă)
Preferat:
DDMVAC (dose dense methotrexat, vinblastin, doxorubicin, cisplatin) cu GCSF, 3-4
cicl.
Gemcitabină+Cisplatin, 4 cicluri
Alte recomandări:
CMV (cisplatin, metotrexat, vinblastin), 3 cicluri

Pentru Gem-Cis se preferă regimul la 21 zile!

CBP nu ar trebui folosit pt substituția Cis. Se poate încerca administrarea cis 35mg/m2 în
zilele 1 și 2 sau 1 și 8 (2B)

Prima linie metastatic/avansat local

Preferat:
Gem+Cis, urmat de avelumab de menținere (1) Menținere doar dacă nu există progresie
la platină
DDMVAC, urmat de avelumab de menținere (1)
Cisplatin ineligibili, preferat:
Gem+CBP, urmat de menținere cu avelumab (1)
Atezolizumab (pt pacienți cu expresie PDL-1 sau ineligibili la platină indiferent de
expresia PDL-1)
Pembrolizumab (-//-)

Alte recomandări:
-Gemcitabină
-Gemcitabină+Paclitaxel

Util în diferite circumstanțe:

-Ifosfamidă+Doxorubicină+Gemcitabină
 Linia a II-a după platină în linia I
Preferat
Pembrolizumab (1) indicația în Ro: urotelial local avansat sau metastatic, cu tratament
anterior cu săruri de platină fie în I linie, fie ca neoadj/adjuvant dar care au
recurența/progresia în decurs de maxim 12 luni de la încheierea acestuia
Alte opțiuni
Nivolumab
Avelumab
Erdafitinib
Enfortumab vedotin-ejfv
Alte recomandări
Paclitaxel sau Docetaxel
Gemcitabină
În anumite circumstanțe
Ifosf+doxo+gem
Gem+PTX
Gem+Cis
DDMVAC

Linia a II-a după ICI

Preferat pt cis ineligibili, chimionaivi
Enfortumab vedotin
Gem/CBP
Preferat pt cis eligibili, chimionaivi
Gem/Cis
DDMVAC
Alte recomandări
Erdafitinib
Paclitaxel sau Docetaxel
Gemcitabină
În anumite circumstanțe
Ifosf+Doxo+Gem
Gem+PTX

Linii subsecvente
Preferat:
Enfortumab vedotin
Erdafitinib
Alte recomandări:
Gem
Pacli sau Doce
Ifosf+Doxo+Gem
Gem+Pacli
Gem+Cis
DDMVAC
Sacituzumab govitecan

Pt chimioRTE
Preferat
Cis+5FU
Cis+Pacli
5FU+Mitomicină
Cis
Alte recomandări
Gem low-dose (2B)

Doza RTE: până la 50.4Gy +/- boost de până la 66Gy