DECLARATIE

Subsemnatul ………………………….…………..………… ,CNP ……………………………..

BI / CI seria ………. , nr. …………………. , declar pe propria raspundere ca la data prezentari

sunt in evidenta medicului curant DR. ……………………………………….…………………..

In tratament BIOLOGIC cu ……………………………………………… si tratament de fond

cu ……………………..…… , pe care declar ca le urmez conform indicatiilor medicului .

Prescriptia medicala / RETETA va fi eliberata in baza formularului specific in SISTEMUL DE

ASIGURARI SOCIALE DE SANATATE .

DATA : SEMNATURA PACIENTULUI