DECLARATIE

Subsemnatul(a) , CNP cetatean roman, domiciliat in

Localitatea. , str. , nr. , bl. , et. , ap. jud.
, posesor al C.I. seria , nr. , prin prezenta declar pe propria răspundere, în
calitate de proprietar/posesor/persoană interesată al imobilului situat în UAT. ,
nr.CADASTRAL , inscris in C.F. sub sancţiunile prevăzute de Codul penal, cu
privire la falsul în declaraţii, că:

Declar pe propria raspundere ca operatiunea de dezlipire a imobilului

cu nr. cadastral nu se face in scopul construirii , nici in scopul
modificari retelelor edilitare sau modificarea infrastructuri publice sau
private.

Proprietar Data: