‘TEHNICI DE DIAGNOSTIC RADIOIMAGISTICE IN PATOLOGIA HEPATICA |. Beografia. in patologia hepatic’, ecografia reprezinta metoda de screening. Ecografia in ‘modul B centrata ta nivelul parenchimului hepatic presupune utilizarea de sonde cu freeventa de 3,5-5 MIlz; explorarea se realizeaza prin abord subcostal sau intercostal Explorarea Doppler si power Doppler permite evaluarea vascularizatiei intra- si extrahepatice precum gi analiza vascularizatiei intratumorale In mod normal ficatul este ecogen si prezinté ecostructuri omogenii. Dintre organele parenchimatoase intraabdominale cea mai mare ecogenitate o are esutul pancreatic urmat de parenchimul hepatic; cea mai mic ecogenitate o are parenchimul renal bogat in api, Modul «tissue harmonic» permite ameliorarea rezolutiei in profunzime precum si diminuarea artefactelor. Ecografia Doppler color permite cuantificarea sensului de deplasare al sfngelui si vitezele medii de Flux. Tehnica Doppler pulsat permite masurarea vitezelor deflux si a debitelor sanguine in toate vasele: artera hepatic, vena porta, vene hepatice.Ecografia cu substanta de contrast (microparticule de aer ~ Sonovue) cuplati cu modul Doppler ofera date care permit aprecierea vascularizafie intratumorale gi posibilitatea unei caracterizari fiabile a unei mase intrahepatice ; de asemenea poate fi utila in detectia metastazelor hepatic Scografia intraoperatorie, Metoda diagnostic& cu randamentul cel mai bun in depistarea leziunilor hepatice este consideratit ecografia intraoperatorie (intraoperative ultrasound - US), cu sensibilitatea de 94-96%. Majoritatea leziunilor detectate prin IUS, si care nu au fost evidentiate prin examencle preoperatorii sunt mai mici de 1 cm. IUS a putut evidentia leziuni chistice de cea, 1-3 mm gi leziuni solide de 3-5 mm, ceea ce ar putea reprezenta limita de rezolutie a metodei Fcografia interventional . Sub ghidaj ecografie se pot realiza punefii biopsii intratumorale, aspirafie sau drenaj de abcese hepatice, tratamentul pereuttanat ecoghidat al chistului hidatic hepatic (CHH) si al uunor tumori (ablatie prin radiofrecventi, erioablati ), 2. Computer-tomografia conventional si in mod spiral. Computer tomografia (CT) in mod spiral (CTS) monoslice/multislice nativé si cu contrast iodat nonionic injectat i.v. in faze multiple (Wimp arterial, venos si parenchimatos) permite detecfia si caracterizarea leziunilor focale hepatice. CT permitedetectia gi caracterizarea leziunilor hepatice Focale in principal dar si a celor difuze 3. Portogeafia CT presupune injectare selectivi de contrast iodat nonionic in artera mezenterica superioar’ (AMS) sau artera splenicd si dup& unii autori reprezinté cea mai sensibil tehnica de detectare a leziunilor tumorale hepatice multiple, 4. Imagistica prin rezonan(a magnetica (IRM) in competitie cu CTS este util in detectia gi racterizarea proceselor focalizate si difuze hepatice. IRM este indicat in eazurile in care ecogral contrast si/sau evaluarea CT sunt neconcludente. Evaluarea IRM a unei leziuni include apreci asupra aspectului morfologic (forma, contur, structurd, dimensiune, modificiri de vecinatate), a componentelor intralezionale (apa, grisime, singe, Fe, Cu, proteine). Administrarea i.v. a contrastului paramagnetic amelioeaza calitatea explorarii IRM. Prin utilizarea de contrast celular (hepatocitar sau dedicat celulelor Kupffer) se pot obtine informatii suplimentare functionale si morfologice utile i caracterizarea superioari a leziunilor focalizate hepatice in categoria tumoral benign versus tumoral malign . Colangiopanereatografia RM (CPRM) este utilizata in evaluarea risunetului_ proceselor focalizate sau difuze intra-/extrahepatice asupra arborelui biliar. 5. Angiografia hepatic’ este utilizati actualmente doar in scop terapeutic; presupune injectarea de contrast iodat nonionic prin cateterizarea selectiva a trunchiului celiac, a arterei hepatice si arterei mezenterice superioare. Indicajia principala a angiografici este reprezentatii de chemoembolizarea tumorilor primitive hepatice (hepatocarcinom), 6, Imagistica hibridi - PET (Positron Emission Tomography)-CT (Computer Tomography) Sensibititatea PET -CT in bilanful hepatocarcinomului grefat pe un ficat cirotic este de aproximativ 60% datorita cresterii activititii metabolice intracelulare si respectiv a nivelurilor de glucozo-6 ~ fosfataza. Conform datelor din literatura, sensibilitatea PET-CT ereste in bilanful tumorilor nediferenfiate, in evaluarea tumorilor hepatice tratate prin chemoembolizare sau prin radiofrecvengi. 7. Exploraiile scintigrafice (99 m Te, hematii marcate, acid imidodiacetic IDA) sunt inferioare examinatitor CT si IRM; ofera informatii funetionale 8, SPECT (single photon emission CT), Este inferioara ca detalii diagnostice fati de CT si IRM,9. PET (positron emission tomography) are aplicatié restrénse in patologia hepatica. 10. Radiografia abdominal simpli poate evidengia ‘acumutiri aerice sau imagini mixte de tip hidroaeric, Reprezinta un gest diagnostic foarte la indeména, dar din pacate siirac i informatii. 11 ANATOMIE SECTIONALA HEPATICA SI ASPECTE IMAGISTICE NORMALE Anatomia segmentara si funetionala a ficatului se bazeazi pe distribufia venelor hepatice. Vena hepatica medic imparte ficatul intr-un lob drept si unul stang; pe direcfia unei linii imaginare intre vena cava inferioara (VC1), patul colecistic gi peretele abdominal anterolateral drept. Vena hepat imparte lobul sting hepatic (LS) intr-un sector medial si unul lateral. Vena hepatica dreaptai arte lobul drept (LD) hepatic intr-un sector anterior gi unul posterior. Fiecare sector este impartit printr-o linie ce trece prin porta dreapt si stinga intr-un segment anterior si altul posterior; segmentele sunt numerotate antiorar incepand din dreptul VCI. Vena porta (VP). Diametru! axial al VP la copiti 10 ani este de aproximativ 8,5 mm; intre 10 si 20 ani este de 10 mm; la adulti este de 13 imm.Velocitatea VP este | lem/sec. Ramurile portale intrahepatice sunt reprezentate de vena port dreapti (PD) si sting (PS). Vena PD da nastere unui ram anterior (RA) gi un ram posterior (RP). Vena porta stangi (PS) se imparte intr-un ram medial si unul lateral. Anatomia arterei hepatice (AH), Tipul 1 (55%) este cel mai freevent intalnit: trunchiul celiac (TC) se trifured in artera gastric’ sting’, artera splenica si artera hepatica comund (AHC). AHC se divide in artera gastroduodenala si artera hepatica proprie (AHP). AHP se divide in AH dreapti si stnga. Fisurile hepatice. Fisura ligamentului teres - fisura ombilicald - separa segmentul 3 de segmental 4. Fisura ligamentului venosum: separi lobul caudat de LS hepatic. Fisura pentru vezicula biliara (VB) separi LD de LS hepatic. Fisura transversi: invaginatia pediculului hepatic in ficat, Dimensiunile ficatului. La copiii mici LD hepatic nu trebuie st deptiseasesi marginea inferioara dreapta a grilajului costal cu mai mult de lem. La copii ‘marginea inferioari a LD hepatic nu depiiseste marginea inferioara dreapta a grilajului costal, La adulfi diametrul cranio-caudal pe linia medioclaviculara a ficatului este inferior valorii de 13 em. Variante de normal, Lob sting hepatic in cascheté. Lobul Riedel reprezint& o prelungire a segmentului VI din LD hepatic. Ecogenitate hepatica. Coeficientul de atenuare CT a parenchimului hepatic. Semnalul ficatului in IRM. Ecografie, Eeogenitatea esutului pancreatic este superioara parenchimului hepatic care prezinta ccogenitate superioard parenchimului renal ‘Computer-tomogratie, In mod normal, densitatea spontand a ficatului este de 50- 70 un (UP). Computer-tomografia in mod spiral cu contrast. inedrcarea maxim’ a parenchimului hepatic se produce fa aproximativ 45-60 sec. de la debutul injectirii . Ficatul este singurul organ care in funk de circutajia artetiald (15%) si cea porta (85%) se incarcd eu contrast in doi timpi. Imagistica prin rezonanfi magnetic’. [n raport cu semnalul parenchimului splenic, semnalul parenchimului hepatic este mai mare in ponderafie TI in timp ce tn ponderatie T2 semnalul este mai scazut. in ambele tipuri de ponderatie semnalul parenchimului hepatic apare omogen. ati Hounsfield1, Tehnici de explorare radio-imagisticd arborele Ecografia reprezinta metoda de prima intenjie cate permite intr-un procent important de cazuri un diagnostic pozitiv si diferengial sau in cazurile neconcludente orienteaz spre o alti metod’ de explorare Avaniajele ecografiel: accesibilitate, cost scizut, repetabilitate - monitorizare in timp. Dezavantajele ecograliei: sensibilitate diagnostica limitati pentru: leziunile mici, de cale biliari principal (CBP) distal, litiaza de cai biliare nedilatate; operator si pacient dependent. Computer tomografia se realizeazi in mod spiral nativ gi cu contrast nonionic injectat i permite un bilant complet: CB, pancreas, vase, leziuni asociate. CT reprezinta achizitia spirala post colangiografie transparietala ica prin rezonan{i magnetics (IRM) si colangiopancreatografia prin rezonan(a ‘magnetich (CPRM) permit evaluarea neinvaziva a arborelui biliar a parenchimului hepatic si tic precum $i a structurilor vasculare intra-/ extrahepatice ‘grafia transhepatici percutanaté (CTHP) presupune injectarea de substanfai de contrast concentratie de minim 300 mg I /ml) direct in arborele biliar intrahepatic prin abord extern ransparietal, Se realizeazi sub reperaj fluoroscopic/ecograficacul avénd o direeie usor ascendent planul arcului costal XI- XI. CTHP are indicatie in special in bil 3cT 7 {ul icterelor obstructive de CBP proximal sau in cazurile in care ERCP nu se poate realiza. in obstacolul hilar este uneori necesaré opacifierea separata a arborelui biliar drept si sting, realizarea de incidente oblice si opacifieri multiple. Colangiografia percutana este gi cu valenfe terapeutice in tratamentul icterelor obstructive. Se utilizeazi sonde de inalti freevent& - 7,5-12 MHz. Se realizeazi explorarea capului de pancreas; a CBP segment distal; a regiunii ampulare; a raporturilor iografia endoscopica retrogradi (ERCP): pe cale endoscopic’ se realizeaz’ cateterizarea papilei si opacifierea cali biliare principale (CBP), a cailor biliare intrahepatice (CBIH) sia Wirsungului, Avantajele ERCP: posibilitatea efectuarii gi la bolnavii cu tulburiti de coagulabilitate, cevaluarea papilei, a regiunii ampulare, a CBP si a CBIH, Evitarea producerii pneumotoraxului, hemoperitoneului sau a coleperitoneului prin injectarea contrastului iodat direct in CBP, ERCP este 0 metodii diagnostica si terapeuticd permitind drenajul biliar endoscopic, extragerea calculilor coledocieni transendoscopic, dilatarea stenozelor biliare benigne sau maligne sau papilosfincterotomia endoscopic’. Riscurile ERCP sunt reprezentate de eftactia CBP si reactia inflamatorie acutii a fesutului pancreatic. Cola; Peroperatorie cuprinde colangiografia transhepatic& preoperatorie: puncjionarea ficatului sau a une CBIH mari in timpul interventiei: este destinati studiului CB pe segmente; colangiografia intraoperatorie: util pentru precizarea eventualilor calculi in CB; colangiografia pe tub Kher: injectarea de contrast iodat pe tubul in T instalat in CBP. Indicati:litiaza restant& in CBP si CBIH; stenoza postoperatorie precoce; fistule biliare. Radiografia abdominali simpli. Are utilizari limitate. In litiaza veziculara biliara radioopaca (calculi de bilirubinat de Ca) radiografia abdominals simpli poate evidentia calcificiri numeroase (calculi) rotunde saw fafetate . in anumite cazuri putem decela pe radiografia abdominala. simpli existenta de acumuliti aerice in cdile biliare. si/sau imagini mixte de tip hidronerie. UL Anatomia arborelui biliar Anatomia cailor biliare intrahepatice. Ciile biliare intrahepatice (CBI) au origine in canalicule intralobulare cu varsare in canalele perilobulare si in spatiile porte; CB sunt grupate impreunit cu ramucile arteriale si portale. Distributia cailor biliare intrahepatice se suprapune distributiei veneiporte. Fi catre hill hepatic pentru a forma in final cele doua canale hepatice drept si stang, Anatomia cdilor biliare extrahepatice (calea biliara principala - CBP si vezicula biliara- VB). CB extrahepatice incep la unirea dintre cele dowd canale intrahepatice ce formeazi canalul hepatic comun (anterior de vena porta) ce se intinde pana la unirea cu eanalul cistic (CC), dupa care poarta denumirea de canal coledoe. CBP prezinti un segment hilar; un segment intraepiploic; un segment retroduodenopancreatic; un segment intraparietal. CBP se deschide la nivelul ampulei Vater pe peretele intern al duodenului 2. VB: este un rezervor membranos aplicat pe fafa inferioara a ficatului . VB i se descriu mai multe zone: fundul; corpul; infundibulul gi colul care se continua cu canalul cistic rensiunile normale ale CBP variazi cu varsta. La adolescent $i adulfi — diametru ax: 5-6mm; un diametru axial al CBP mai mare de 8-10 mm semnificd dilatafie. Dupi varsta de 60 de ani diametrul reste cu I mm la 10 ani Dimensiunile normale ale VB variazt cu varsta, La sugari lungimea este de L: 1,5-3 em; Ia adulfi L: 7-10 em. Capacitatea VB este de 30-50m!; grosimea peretelui VB este de 2 mm; volumul biliar/zi este de 250-1000 ml secretat de hepato rui pedicul venos segmentar ii sunt acolate unul sau doud canale biliare ce se dirijeazi iaza biliardi, Incidenfa este de aproximativ 10% din populatie si 2% la copii; creste cu varsta (40% in femei in decada a 9-a). Compozitia caleulilor. a) Calculi de colesterol (70% cazuri): radiotransparengi(colesterol pur) (93%), calcificati (7%); b) calculi miesti (colesterol+bilirubina+calciu), radioopaci in 15-20% din cazuri- vizibili radiografte. ©) Calculi pigmentari (30% cazuri): contin bilirubin’, caleiu si o mica cantitate de colesterol; sunt faletati si radioopaci; in CT apar hiperdensi spontan (densitate peste 100 UH). Keo, Litiaza biliara apare ecografie sub forma unui material ecogen dispus decliv in lumenul biliar, structurat sub forma unui nivel orizontal fluid- sediment, jaza intrahepatied este rar intélniti ca entitate de sine stititoare. Dintre factorii predispozanti im: colangitele primare si seoundare, boala Caroli si ascarizii bi reprezentate de colangite, abcese hepatice, fistule. Ecografia poate evidentia dilatatie de CBIH cu mici imagini ecogene in lumen cu sau Piri con de umbra posterioari Computertomogrfia pune in evidenta dilatatia de CBIH si calculii hiperdensi spontan care apar sub forma de imagini rotund ovalare, net conturate, cu densitate mai mare de 100 UH. IRM si CP RM, Caleulii apar sub forma de imagini lacunare in hiposemnal accentuat T2, hiposemnal I, contur net delimitat, uneori fafetat. . Litiaza de cale biliav’ principal (CBP) este cea mai freeventa cauzi de obstructie biliar’. Incidenja litiazei de CBP este de aproximativ 12% ta pacienfii colecistectomizati si de aproximativ 75% in obstruetiile biliare cronice. eo, Calculii sunt vizibili in 13-75% din cazuri - in conditii de dilatafie a CBP si de buna vizualizarea capului pancreatic. CT. Caleulul este vizibil in 75-88% din cazuri (calcul mixt, cu calei ficare inelara periferie’, calcul in tras la gine Calculii colesterinici sunt vizibili ednd prezinta o ct de mica imagine caleara. Aspectul acesta este rar dar aproape patognomonic. IRM $i CPRM Sensibilitatea este de aproximativ 81 -100% iar specificitatea de aproximativ 85 -100% (caleulii trebuie sa fie mai mari de 2 mm. Colangiografia intraoperatorie, Procentul de fals negativ este de 4%, cel de fals pozitiv este de 4-10 % din (otalul explorarilor. « Litiaza veziculei biliare. Rg. Abdominal simpli are o sensibilitate de 10-16% evidentiand calculii caleificati Eco are 0 sensibilitate de 91-98%: procentul de fals negativ este de 5% din cazuri. Calcul apare ecografie sub forma unei imagini hiperecogene, mobile, cu con de umbra pasterioara si artefact de reverberatie;calcificirile sub 2 mm pot sii nu aibe con de umbra posterioard. CP are o sensibilitate de 80%; calculi hiperdengi - cu confinut de caleiu in 60% din cazun hipodensi - colesterinici, sunt izodensi cu bila, nedetectabili CT, in 21-25% din cazuri Sindromul Mirizzt este determinat prin compresia lateral’ dreaptii a duetului hepatic comun de cdtre un calcul voluminos inclayat in canalul cistic, in reginunea infundibulari a VB sau in bontul cistic insojit de 0 reactie inflamatorie cronica. Vezicula de porjelan reprezintt depunerea de carbonat de calciw in peretele VB. Eco: imagine hiperecogend cu umbra posterioara in patul colecistic. : imagini calcare in peretele VB $I confinut hiperdens al veziculei. caleuli 4 6-a; raportul barbati/femei este de 1:3. identi 80-95% secundara unui calcul inclavat in canalul cistic. b, Alitiazicd- incidenfii 10% eazuri ico, Sensibilitatea este de 81-1 00%; specificitatea de 60-100%. Grosimea peretelui VB este mai mare de 3mm; aspect stratificat al peretelui VB; hidrops VB (diametrul axial mai mare de 5 em); semnul Murphy ecogra 5 fluid pericolecistic; calculi intraveziculari si/sau in canalul cistic: sediment vezicular (noroi biliar). cu grosime de peste 3mm, hiperdens; confinut VB densificat; fluid pericolecistie; modificari de perfuzie hepatica in faz precoce cu iodofilie tranzitorie in parenchinmul perivolecistic IRM si CPRM: hiposemnal T2 inelar inconjurat de hipersemnalullichidului bilar, Colecistita acuti emfizematoasi se produce prin asocierea ischemici peretelui VB cu infectia determinatii de microorganisme producitoare de gaz (Clostridium perfringens, E. coli, Staphylocoeus, Streptococus). Aerobilia se poate colecta in patul VB sub forma unui abces perivezicular biliar sau in peretii veziculei biliare. Rg. abdominal’ simpla poate evidentia acumulari hipertransparente in aria de proiecfie a VB la 24-48 de ore de puseul acut; nivel hidroaeric in lumenul VB, pneumobilie in peretele VB, CT pune in evident acumulate actica in peretele VB; nivel hidroaeric in lumenul VB; pneumobilie Reprezint cea mai sensibilii metoda imagisticd in afirmarea acumulirilor aerice de mici dimensiuni in peretele VB sau in lumenul CB, eo: litiaza VB (50% cazuri); poate evidentia imagini hiperecogene arcuate in peretele VB. Colecistita cronici este o inflamatie cronictt a peretilor veziculei biliare. Anatomopatologic procesul inflamator cronie intereseaza toate tunicile parietale, peretele devenind gros si fibros. Reprezinti cea mai frecventi inflamatic a colecistului, Cauzele ce duc la aparitia colecistitei cronice sunt litiaza veziculei biliare gi obstructia de canal cistic. magistic, peretele VB este cu grosime crescuta in medic de 5 mm, cu contur regulat sau neregulat. Algoritmul de explorarea a CBIH, VB si CBP Reogeafia ~ examen de prima intentie cori suficient - diagnostic pozitiv crea strategie’ de explorare suplimentara Colangio-RM ~inlocuieste tehnicile de opacifiere in scop diagnostic ~ confirma sindromul obstructiv ~ diagnostic etiologie ~ stenoza malign’ / benign’, litiazi, ete spiral Explorare parenchimatoasa si canalara - leziuni tumoraleEcoendoscopia ~cazuri complexe ERCP siCTHP ~ aproape exclusiv in scop terapeutic.1. Metode radio-imagistice de explorare in patologia splinei Radiografia abdominal simpli permite aprecierea contururilor splinei in 58% din cazuri ‘Stergerea contururilor splinei poate apare posttraumatic, posthemoragie, in splenomegalie. Calcificdrile in aria de proiectie a splinei pot fi: vasculare (arteriale ateromatoase, anevrism calcificat, pase); parazitare (chist hidatic caleificat), sechelare posttraumatice (hematom) sau postinfarct; postinfectioase (granuloame in tuberculoza, brucelozi, histoplasmoz). Ecografia. In mod normal parenchimul splenic apare omogen; ecogenitatea splinei este discret mai mare fafi de ecogenitatea rinichiului. Ecografia permite evaluarea dimensiunilor (afirmarea splenomegalie’), a contururilor sia structuri (omogend sau heterogen8) parenchimului splenic Leziunile focale splenice pot fi: hipoecogene, hiperecogene fara si cu con de umbri posterioara, transsonice. Posttraumatic, ecografia permite detectarea lichidului fiber intraperitoneal si a laceratilor splenice care par sub forma de imagini hiperecogene, fara flux la examenul Doppler. Aspectul de "fulgi de zipada" (snowstorm) este generat de mictocaleificairi si fibrozA fiind specific infectiilor oportuniste cu Pneumocystis carinii, Citomegalovirus (CMV), Micobacterium avium, Candida, Aspergillus. Examinarea Doppler a hilului splenic este utila in evaluarea morfologici si fluxului de la nivelul venei splenice, in cuantificarca dilatafici venei splenice si in evaluarea circulafiei colaterale, Computer tomografia (CT). in mod normal splina are densitate discret mai mick d ficatului. La subiectii normali, intre densitatea spontand a ficatului si cea a splinei nu trebuie © diferent de densitate mai mare de 20 UH. Examenul CT nativ este specific pentru a evidentia calcificarile intrasplenice. Examenul CT cu contrast. Postcontrast precoce, splina prezintii un aspect neomogen, “tigrat” datorita diferente i de vascularizatie dintre pulpa alba si pulpa rosie , cu omogenizare in achizitia tardiva (dupa aproximativ | minut de ta injectare). Injectarea de contrast iodat nonionic i. este utili in evaluarea leziunilor focale (tumorale, infectioase), in afirmarea splinelor accesorii sau a splinelor reziduale postoperator si in bilanful leziunilor posttraumatice. Imagistica prin rezonanta magnetiea, Splina este in hiposemnal 1 si hipersemnal T2 in raport cu parenchimul hepatic. Examinarea postcontrast in ponderafie T1 cu chelaji de gadolinium injectati iv. genereazd aspecte similare incdredrii cu contrast iodat in explorarea CT. Angiografia arteriali si splenoportografia sunt actualmente rarism folosite in scop diagnostic datorita tnlocuirié lor py -CT si angio-IRM. Oferi posibilitatea realizarii unor manevre intervenionale: emboliziri in sngerairi necontrolate, a unor anevrisme si pseudoanevrisme. Permite studiul direct al circulafiei portale. HL. Anatomia normalit Splina este un organ parenchimnatos, cu o forma variabila, cu fata interna concava ; este delimitata de o capsul flbroclastica si este localizata in hipocondrul sting intre stomac gi unghiul splenic al colonului, cu fejele superioara si lateral convexe. Prezintd o fafa diaftagmatic’ convexd, o fafé gastricd antero- interna concava sau pland si o fata renal posterointemai de asemenea concavai sau plana. Axul lung al splinei este parale! eu coasta a 10-a. Dimensiunile splinei sunt de 13 em (lungime), 7 em (antero-posterior) si 4 em (transversal) Splinele aceesorii reprezinti insule de tesut splenic de mici dimensiuni (centimetri ce si subcentimetrice) in adiacenfa parenchimului splenic.