TRAUMATISMUL CRANIO-

CEREBRAL

Llovirea capului poate sa nu fie urmata de nici o suferinta aparenta in primele

ore sau zile de la producere, pentru ca apoi starea victimei sa se agraveze
brusc, existand chiar pericolul mortii subite. De aceea, in cazul unor accidente
sau politraumatisme in care se suspecteaza un traumatism cranio-cerebral,
chiar si in lipsa unor semne sau simptome clinice, victima trebuie transportata
la spital, examinata si urmarita cateva zile.

Semnele caracteristice traumatismelor craniene sunt:

- cefalee (durerea de cap), greturile, varsaturile
- tulburari de memorie
- confuzie, somnolenta sau chiar pierderea constientei
- hemoragii sau scurgeri sero-sangvinolente de la nivelul gurii, urechilor sau
nasului.

Contuzia cerebrala se referă la un traumatism aparent minor,

însoţit de pierdere scurtă a conştienţei.
Dilacerările cerebrale sunt leziuni ale creierului produse prin
mecanisme de acceleraţie-deceleraţie. Sunt însoţite de leziuni ale
parenchimului cerebral şi revărsate sanguine regionale. Unele
traumatisme produc leziuni microscopice răspândite la nivelul ţesutului
cerebral, afectând în special axonii neuronilor. Hematoamele
intracerebrale post-traumatice pot fi leziuni unice sau asociate cu
dilacerările şi fracturile, sau cu plăgile craniocerebrale.
 Hematoamele subdurale acute sunt leziuni foarte grave, în care
contuzia emisferului cerebral se asociază cu colecţii sanguine situate în
spaţial subdural.
Hematoamele subdurale subacute reprezintă o altă categorie a
hematomului subdural, diagnosticat prin computer tomograf (CT
cerebral) în interval de 4 zile şi 3 săptămâni de la traumatism.
Hematomul subdural cronic se constituie lent, pe o durată de mai
multe săptămâni, uneori luni, ca urmare a unui traumatism minor ce
poate trece neobservat.
Hematoamele extradurale apar de obicei secundar fracturilor şi
reprezintă colecţii sanguine situate între craniu şi foiţa externă care
acoperă creierul (duramater). Traumatismele craniene se asociază într-o
proporţie ridicată cu traumatisme ale altor organe şi ale membrelor, de
aceea, pacientul politraumatizat trebuie să beneficieze de îngrijire şi
tratament într-un centru specializat, capabil să ofere terapie intensivă
pentru pacienţi în stare critică, precum şi tratament adecvat chirurgical,
ortopedic, chirurgie toracică, chirurgie plastică şi reparatorie etc.
Măsuri de urgenţă luate imediat după incident sunt în funcţie de
localizarea exacta a leziunii, profunzimea şi gravitatea rănii: sângerările
cu localizare strict sub scalp vor determina apariţia de hematoame sau
echimoze. De obicei, acestea dispar în timp, pe măsură ce rana se
vindecă. Aplicarea precoce de pungi cu gheaţă poate reduce semnificativ
din dimensiunile hematomului. Este foarte important ca pungile cu
gheata să nu fie aplicate direct pe scalp. Se recomandă înfăşurarea lor
într-un prosop sau într-o altă bucată de material, pentru a evita contactul
direct dintre gheaţă şi piele. Aplicaţiile nu trebuie să depăşească 20-30
de minute şi pot fi repetate, în caz de nevoie, la un interval de 2-4 ore.
Refrigerarea locală are rol antiinflamator şi analgezic, aceasta metoda
având efect maxim imediat după accident şi utilitate mai redusă la peste
24 de ore. Tratamentul la domiciliu este indicat în special în cazul în
care hematomul sau excoriațiile au apărut ca urmare a căzăturilor pe
suprafeţe moi, când pacientul nu şi-a pierdut nici un moment conştienţa
şi nu prezintă decât dureri locale, tumefacţie, fără semne de afectare
neurologică. În cazul pierderii conştienţei, pacientul trebuie mai întâi
stabilizat din punct de vedere al respiraţiei (libertatea căilor aeriene), al
circulaţiei sanguine (oprirea hemoragiilor), apoi trebuie stabilizat gâtul
(guler pentru imobilizare) şi capul. Aceste manevre se fac de obicei la
locul accidentului, de către personalul specializat al salvării, înainte ca
pacientul să ajungă la spital. Pacienţii în stare gravă trebuie transportaţi
de urgenţă într-un centru specializat în traumatologie unde este evaluat
complet pentru a stabili bilanţul leziunilor. În evaluarea traumatismelor
craniene, neurochirurgii folosesc o scală de gravitate, numita scala
Glasgow. Ea ajută la încadrarea traumatismului într-o formă de
gravitate: uşoară, medie şi gravă. Pacienţii care au la sosire un scor
Glasgow mai mare ca 8 au prognostic bun pe termen lung, cei cu scor
sub 8, au prognostic grav. Pacienţii cu traumatism cranian uşor şi mediu
vor beneficia de examen computer tomografic cerebral pentru evaluarea
gravităţii sângerărilor. În funcţie de rezultatul acestei examinări şi de
starea clinică, pacientul va rămâne internat pentru supraveghere şi
tratament sau va fi externat, cu instrucţiuni adecvate pentru persoanele
care îl supraveghează. Pacienţii cu traumatism cranian grav sunt
internaţi în secţia de terapie intensivă pentru tratament şi monitorizare
adecvată. Fracturile deschise ale craniului şi plăgile craniocerebrale se
operează de urgenţă pentru a fi curăţate şi a se preveni infecţia.
Hematoamele extradurale reprezintă urgenţe majore
neurochirurgicale. Pacienţii pot avea iniţial o stare neurologică buna
timp de câteva ore, după care intră brusc în comă. Se practică o
craniotomie pentru evacuarea cheagurilor.
Hematoamele subdurale acute se operează de asemenea de
urgenţă. Cele cronice, care apar mai frecvent la bătrâni, sunt apanajul
unui traumatism minor, în antecedente, au evoluţie foarte lentă,
pacientul acuzând cefalee şi deficit neurologic unilateral. Drenarea
acestui tip de hematom se poate face prin doua găuri de trepan.
Hematoamele intracerebrale şi dilacerările pot apare imediat
după traumatism sau se pot dezvolta după câteva zile. Cele care
afectează starea de conştienţă prin mărime şi efectul de masă trebuie
operate cu scopul de a scădea presiunea intracraniană şi de preveni
decesul. Exista categorii de persoane la care este indicat consultul
neurologic chiar şi în prezenţa unor traumatisme minore. Printre acestea
se numără copii intre 0-3 ani, bătrânii peste 65 de ani, alcoolicii,
epilepticii, persoanele aflate sub tratament anticoagulant, pacienţii cu
antecedente neurochirurgicale.
 Prognostic pacientului cu traumatism cranian se corelează direct
cu scorul Glasgow la sosirea în spital. Pacienţii cu scor mare (13-15)
evoluează ulterior foarte bine. Uneori, chiar după un traumatism minor
pot să persiste simptome ca ameţeli şi cefalee, sau probleme cognitive,
chiar timp de un an după accident. Traumatismele craniene grave produc
tulburări mentale permanente şi deficite neurologice. Crizele epileptice
sunt frecvent întâlnite după fracturi craniene severe sau plăgi
craniocerebrale. Recuperarea după traumatismele grave este foarte lentă
şi incompletă, uneori putând dura mai mulţi ani.

Traumatisme vertebro-
medulare (TVM)
Măduva spinării lombo-sacrală şi nervii inervează picioarele,
bazinul, vezica urinară şi intestinul gros. Senzaţiile primate de la tălpi,
picioare, pelvis şi abdomenul inferior sunt transmise prin intermediul
nervilor lombosacrali şi a măduvei spinării către segmentele superioare
şi eventual către creier. TVM reprezintă cauza unuia dintre tablourile
neurologice cele mai dramatice, gravitatea lor fiind determinată de
caracterul leziunii medulare (leziune completă sau incompletă în sens
transversal), cât şi de poziţia sa în sens cranio-caudal (la nivel cervical,
toracal, lombar şi sacrat). Leziunile medulare cervicale (incluzând aici şi
primul nivel medular toracal) produc tetraplegia, iar cele situate mai
caudal (deci toracale şi lombare) antrenează paraplegia. Leziunile
vertebrale situate sub L1 care se pot însoţi de tabloul sindromului de
coadă de cal. Sunt boli care se produc, prin traumatisme vertebro-
medulare, în accidentele de circulaţie, căderi de la înălţime sau săriturile
în apă puţin adâncă. Gravitatea acestora depinde de extinderea leziunii
medulare, de forţa compresiunii măduvei de către vertebra deplasată şi
de hemoragia locală. În aceste condiţii, pot apărea transsecţiuni
medulare complete sau parţiale. Transsecţiunea parţială a măduvei
spinării se realizează cu semne senzitive şi motorii specifice.
Compresiunea parţială anterioară duce la atrofii musculare şi fenomene
motorii importante, dar fără tulburări de sensibilitate. Compresiunea
parţială posterioară provoacă durere intensă medulară, pareză discretă
sau paralizie, dispariţia sensibilităţii profunde, cu păstrarea sensibilităţii
superficiale şi ataxie (tulburări de mers). Durerile sunt localizate la
nivelul spatelui la unul sau ambele membre, sunt intermitente şi însoţite
sau nu de rigiditate musculară.
Hemisecţiunea sau compresiunea parţială unilaterală provoacă
semne diferite: pe partea leziunii provoacă paralizie motorie, tulburări
de sensibilitate profundă şi paralizie vaso-motorie (piele rece şi
cianotică). Pe partea opusă leziunii provoacă tulburări de sensibilitate
superficială, adică anestezie termoalgică şi scăderea
sensibilităţii tactile. Transsecţiunea completă se produce, de regulă, prin
plăgi de cuţit, de glonţ, prin fracturi cu dislocare vertebrală, prin
inflamaţii sau prin metastaze tumorale. Aceste transsecţiuni se
caracterizează prin: pierderea imediată a sensibilităţii şi motricităţii
voluntare, în segmentul situat sub leziune pierderea controlului vezical şi
intestinal, dacă leziunea este deasupra vertebrei cervicale 3, afectează şi
respiraţia dispar reflexele tendinoase datorită şocului spinal care persistă
câteva săptămâni, după care revine. Apar, de asemenea, tulburări de
dinamică sexuală şi tulburări trofice ale ţesuturilor. Complicaţii precoce
ale leziunilor spinale hipoventilaţie, vărsături cu aspiraţie datorită
imobilizării coloanei vertebrale cervicale, durere datorată presiunii,
disreflexie autonomă.
Clasificarea leziunilor vertebrale sunt: fracturi de corp
vertebral, fracturi de arc vertebral, fracturi de apofize, fracturi de lame
vertebrale, fracturi ale aparatului disco-ligamentar. Leziunile
medulare în funcţie de gravitate determină sindromul de întrerupere
totală medulară (şoc medular) se manifestă clinic prin paraplegie flască
sub nivelul leziunii, anestezie şi pierderea reflexelor, reapariţia
reflexelor cu paraplegie spastică (reflexe sfincteriene); apoi evoluţia se
face către vindecare sau atrofii musculare cu dispariţia reflexelor.
Principii de tratament. În acordarea primului ajutor evaluarea
este pe primul loc, ne interesează durerea ca intensitate, localizare,
atitudini vicioase ale segmentelor vertebrale, contractură reflexă a
musculaturii paravertebrale, impotenţă vertebrală şi condiţiile producerii
accidentului. Pentru aceasta evaluare se contraindică: evaluarea
accidentatului în ortostatism şi se evită manevrele de redresare, care pot
agrava leziunile medulare. Transportul: sunt necesare 4-5 persoane
pentru aşezarea pe targă, cu capul, toracele, bazinul în acelaşi plan;
pentru ca leziunile coloanei dorsale în decubit dorsal; pentru fracturile
coloanei lombare în decubit ventral; pentru fracturile de bazin în decubit
dorsal. Fixarea capului se face cu saci de nisip aşezaţi lateral, folosirea
coleretei; trunchiul se fixează cu chingi; se foloseşte salvarea anti-şoc, se
face sub stricta supraveghere pentru a se depista la timp şocul traumatic.
Descoperirea existenţei de leziuni medulare se face numai prin examen
radiologic (RMN, CT). Prognosticul “ad vitam” este 50% pentru leziuni
cervicale şi se ameliorează treptat până la leziuni lombare. Fracturile
simple vertebrale se tratează prin imobilizare în corset gipsat

Traumatismele gâtului
Gâtul are multe structuri vitale incluse într-un spaţiu
mic. Traumatismele de la nivelul gâtului pot fi una dintre cele mai
comune cauze de deces la un pacient accidentat. Această structură
conţine căi respiratorii (laringe, trahee), vase de sânge mari (artere
carotide, vene jugulare), esofagul, măduva spinării, nervi şi multe altele,
care sunt importante pentru respiraţie, deglutiţie, mişcarea braţului, voce
şi senzaţie. Gâtului conţine, de asemenea, glande (tiroida, paratiroide, şi
glande salivare). Evaluarea traumatismului la nivelul gâtului începe
cu ABC de bază (de evaluare a respiraţie, circulaţie, căilor
aeriene). Oricărui pacient cu traumatism la nivelul gâtului i se va asigura
eliberarea căilor respiratorii pentru a avea o respiraţiei eficientă. În cazul
în care căile respiratorii sunt compromise, trebuie creat de urgenţă un
"by-pass" respirator printr-un tub endotraheal sau o traheotomie de
urgenţă. Odată ce respiraţia este asigurată, se face hemostaza sau
controlul sângerării vizibile. După stabilizarea pacientului se poate face
evaluarea severitatea leziunilor prin examinarea traumatismului de la
nivelul gâtului. Teste de sânge, radiografii, angiografie, esofagoscopie,
CT se efectuează de rutină pentru a ajuta la evaluarea gradului de
deteriorare. RMN este de obicei folosit pentru a evalua pacienţi cu
traumatisme de ureche, nas, gât şi pentru a evalua căile respiratorii.
Există mai multe complicaţii care pot apărea după traumatisme de gât, în
funcţie de amploarea şi de tipul de structuri deteriorate.

Traumatismele bazinului
Fracturile de bazin prezintă o gravitate aparte; se complică adesea
cu sângerări pelvisubperitoneale şi retroperitoneale masive şi rupturi
viscerale (vezică, uretră, rect); diagnosticul fracturii de bazin este
esenţial şi se face pe baza semnelor clinice şi mai ales radiologice. În
fracturile de bazin fără deplasare este suficientă imobilizarea la pat sau
în aparat gipsat; în fracturile de bazin cu deplasare sunt necesare
reducerea şi imobilizarea cu mijloace externe sau interne. Stăpânirea
hemoragiei subperitoneale consecutive fracturii de bazin este foarte
dificilă şi se poate face prin mijloace externe, mijloace angiografice şi
vizualizare selectivă a vaselor respective sau hemostaza directă (ligatura
arterei hipogastrice sau chiar a aortei la bifurcaţie). Ruptura organelor
pelvisului duce la infectarea hematomului, urmată de supuraţii de obicei
grave. Traumatismele bazinului sunt frecvente în sindromul de strivire,
prin compresiune; dificil de diagnosticat, abia după
radiografia de bazin. Prezintă complicaţii grave la nivelul viscerelor;
aparatului urinar – hematurie, durere; ruptura a vezicii urinare şi a
uretrei. Când ruptura vezicii urinare se face intraperitoneal semnalele
clinice sunt de peritonită; când rupturile se produc extraperitoneal se
produce extravazarea urinei cu risc de infecţie şi de necroză a ţesuturilor.
Primul ajutor constă în transportarea de urgenţă la spital, transportarea
pe targă în decubit dorsal cu membrele inferioare flectate şi administrare
de antalgice.