Declaratie beneficiar al primei de relocare care solicita decontare din facturi

DECLARATIE

Subsemnatul/a ........................................................................ CNP .............................................., cu actul de

identitate ........(CI/BI) seria......... nr................... eliberat la data de .......................... de catre .............................., cu
domiciul in localitatea ............................................ str.......................................... nr......... ap......jud .............. si resedinta in
localitatea ............................................ str.......................................... nr............ ap.........jud................ ,sub sanctiunea
Codului Penal privind falsul in declaratii, declar pe propria raspundere urmatoarele:

- In resedinta sus mentionata:

 [ ] sunt singurul chirias si nu mai este alt chirias
 [ ] mai este inca 1 chirias
 [ ] mai sunt inca ....... chiriasi .
- In luna ..................... anul .............. am locuit la adresa de resedinta sus mentionata un numar de ......... (in cifre)
persoane (a).

Data .............................. Semnatura ...................................