Ministerul Sănătăţii

Colegiul Medicilor din

Comisia de Obstetrică România
şi Ginecologie
Comisia de Obstetrică
şi Ginecologie

Ruptura uterină
Publicat de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România şi Colegiul Medicilor din România Editor: Prof. Dr.
Marius Craina, Conf. Dr. Elena Bernad
© Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România; Colegiul Medicilor din România, 2019.
Grupul de Coordonare al procesului de elaborare a ghidurilor încurajează schimbul liber şi punerea la dispoziţie în comun a
informaţiilor şi dovezilor cuprinse în acest ghid, precum şi adaptarea lor la condiţiile locale.
Orice parte din acest ghid poate fi copiată, reprodusă sau distribuită, fără permisiunea autorilor sau editorilor, cu respectarea
următoarelor condiţii: (a) materialul să nu fie copiat, reprodus, distribuit sau adaptat în scopuri comerciale; (b)
persoanele sau instituţiile care doresc să copieze, reproducă sau distribuie materialul, să informeze Societatea de
Obstetrică şi Ginecologie din România și Colegiul Medicilor din România; şi (c) Societatea de Obstetrică şi Ginecologie
din România și Colegiul Medicilor din România să fie menţionate ca sursă a acestor informaţii în toate copiile,
reproducerile sau distribuţiile materialului.
Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii prin Ordinul ..........................cu modificările şi completările ulterioare şi
avizat favorabil de Colegiul Medicilor din România şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România.

PRECIZĂRI
Ghidurile clinice pentru Obstetrică şi Ginecologie sunt elaborate sistematic la nivel naţional cu scopul de a asista personalul
medical pentru a lua decizii în îngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale. Ele prezintă recomandări
de bună practică medicală clinică bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate în considerare de către medicii
obstetricieni/ginecologi şi de alte specialităţi, precum şi de cadrele medicale auxiliare implicate în îngrijirea pacientelor
cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale.
Deşi ghidurile reprezintă o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu
intenţionează să înlocuiască raţionamentul practicianului în fiecare caz individual. Decizia medicală este un proces integrativ
care trebuie să ia în considerare circumstanţele individuale şi opţiunea pacientei, precum şi resursele, caracterele specifice şi
limitările instituţiilor de practică medicală. Este de așteptat ca fiecare practician care aplică recomandările în scopul
diagnosticării, definirii unui plan terapeutic sau de urmărire, sau al efectuării unei proceduri clinice particulare să utilizeze
propriul raţionament medical independent în contextul circumstanţial clinic individual, pentru a decide orice îngrijire sau
tratament al pacientei în funcţie de particularităţile acesteia, opţiunile diagnostice şi curative disponibile.
Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informaţia conţinută în ghid să fie corectă, redată
cu acurateţe şi susţinută de dovezi. Dată fiind posibilitatea erorii umane şi/sau progresele cunoştinţelor medicale, ele nu
pot şi nu garantează că informaţia conţinută în ghid este în totalitate corectă şi completă. Recomandările din acest ghid clinic
sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abordările terapeutice acceptate în momentul actual. În absenţa dovezilor
publicate, ele sunt bazate pe consensul experţilor din cadrul specialităţii. Totuşi, ele nu reprezintă în mod necesar punctele de
vedere şi opiniile tuturor clinicienilor şi nu le reflectă în mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator.
Ghidurile clinice nu sunt gândite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului, managementului, tratamentului sau
urmăririi unui caz, sau ca o modalitate definitivă de îngrijire a pacientei. Variaţii ale practicii medicale pot fi
necesare pe baza circumstanţelor individuale şi opţiunii pacientei, precum şi resurselor şi limitărilor specifice instituţiei
sau tipului de practică medicală. Acolo unde recomandările acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la
ghiduri trebuie documentate în întregime în protocoale şi documente medicale, iar motivele modificărilor trebuie justificate
detaliat.
Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid îşi declină responsabilitatea legală pentru orice inacurateţe, informaţie
percepută eronat, pentru eficacitatea clinică sau succesul oricărui regim terapeutic detaliat în acest ghid, pentru
modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea
lor. De asemenea, ele nu îşi asumă responsabilitatea nici pentru informaţiile referitoare la produsele farmaceutice menţionate
în acest ghid. În fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie să verifice literatura de specialitate specifică prin
intermediul surselor independente şi să confirme că informaţia conţinută în recomandări, în special dozele medicamentelor, este
corectă.
Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mărcii sau al
producătorului, nu constituie sau implică o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a
Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului faţă de altele similare care nu sunt menţionate în
document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizată în scop publicitar sau în scopul promovării unui produs.
Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire şi actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a acestui ghid
poate fi accesată prin internet la adresa www.sogr.ro.

2
CUPRINS
1 Introducere........................................................................................................................................................................6
2 Scop.................................................................................................................................................................................... 6
3 Metodologie de elaborare și revizie............................................................................................................................7
3.1 Etapele procesului de elaborare................................................................................................................................7
3.2 Principii................................................................................................................................................................... 7
3.3 Etapele procesului de revizie...................................................................................................................................8
3.4 Data reviziei............................................................................................................................................................. 8
4 Structură............................................................................................................................................................................ 8
5 Evaluare și diagnostic....................................................................................................................................................9
5.1 Evaluarea riscului de RU la pacienta însărcinată......................................................................................................9
5.2 Diagnosticul pozitiv al RU.....................................................................................................................................10
5.2.1 Clinica sindromului de preruptură uterină........................................................................................10
5.2.2 Clinica RU constituite pe uter necicatricial.......................................................................................11
5.2.3 Clinica rupturii uterului cicatriceal......................................................................................................12
5.2.4 Predicția diagnosticului de RU...........................................................................................................12
5.2.5 Imagistica în evaluarea RU................................................................................................................13
5.3 Diagnosticul diferenţial al RU ...............................................................................................................................14
6 Conduită.......................................................................................................................................................................... 14
6.1 Profilaxia RU.........................................................................................................................................................14
6.2 Sindromul de preruptură uterină.............................................................................................................................15
6.3 Naşterea vaginală după operaţie cezariană (NVOC) .................................................................................................15
6.4 Ruptura uterină pe uter cicatricial..........................................................................................................................19
6.5 Ruptura uterină pe uter integru...............................................................................................................................20
7 Urmărire şi monitorizare..............................................................................................................................................21
7.1 Aspecte legate de conservarea potenţialului reproductiv al pacientei .....................................................................21
8 Aspecte administrative................................................................................................................................................22
9 Bibliografie..................................................................................................................................................................... 24
10 Anexe............................................................................................................................................................................. 29
Anexa 1. Lista participanților la Reuniunea de Consens de la București, 29 - 30 Martie 2019 ......................................30
Anexa 2. Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor..............................................................................................31

3
Grupul de Coordonare a Elaborării ghidurilor (2009)
Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii Publice
Profesor Dr. Gheorghe Peltecu, președinte Profesor
Dr. Radu Vlădăreanu, secretar
Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din România
Profesor Dr. Vlad Tica, președinte
Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România
Profesor Dr. Gabriel Bănceanu, președinte
Casa Națională de Asigurări de Sănătate
Dr. Roxana Radu, reprezentant

Preşedinte – Profesor Dr. Florin Stamatian

Co-preşedinte – Profesor Dr. Gheorghe Peltecu Secretar –
Profesor Dr. Radu Vlădăreanu

Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului (2009)

Coordonator
Profesor Dr. Florin Stamatian
Scriitor
Șef de Lucrări Dr. Daniel Mureșan
Membri
Dr. Gabriela Caracostea
Șef de Lucrări Dr. Gheorghe Cruciat Dr.
Kovacs Tunde
Integrator
Dr. Alexandru Epure
Evaluatori externi
Profesor Dr. Decebal Hudiță
Profesor Dr. Radu Vlădăreanu
Profesor Dr. Béla Szabó

Grupul de Coordonare a Reviziei ghidurilor (2019)

Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România
Profesor Dr. Radu Vlădăreanu, preşedinte
Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii
Profesor Dr. Nicolae Suciu, preşedinte
Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din România
Profesor Dr. Radu Vlădăreanu, preşedinte

Membrii Grupului Tehnic de Revizie a ghidului (2019)

Coordonatori
Profesor Dr. Marius Craina
Conferențiar Dr. Elena Bernad
Scriitor
Asist. Univ. Dr. Mădălin Margan
Integrator
Dr. Alina-Gabriela Marin
Evaluatori externi
Profesor Dr. Cernea Nicolae Conferențiar
Dr. Crîngu Antoniu Ionescu

4
ABREVIERI

AGREE Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (Revizia Ghidurilor pentru Cercetare &
Evaluare)
ATI Anestezie-terapie intensivă
CTG Cardiotocogramă
GTE Grup Tehnic de Elaborare
GTR Grup Tehnic de Revizie

OMS Organizaţia Mondială a Sănătăţii

ONU Organizaţia Naţiunilor Unite
NVOC Naştere Vaginală după Operaţie Cezariană
Rh (Factor) Rhesus
PTNC Probă de travaliu după naştere prin operaţie cezariană
RU Ruptură uterină
SA Săptămâni de amenoree
SOGR Societatea de Obstetrică și Ginecologie din Romȃnia
TA Tensiune arterială
UNFPA United Nations Population Fund (Fondul ONU pentru Populaţie)
UTS Unitatea de Transfuzie Sangvină

5
1 INTRODUCERE
Ruptura uterină (RU) este o urgenţă obstetricală majoră, deoarece este ameninţată atât viaţa pacientei, cât şi cea a fătului.
Formele majore, din păcate, au un prognostic fetal sumbru. Deși RU este un eveniment rar în țările dezvoltate, este încă una
dintre principalele probleme de sănătate publică din țările în curs de dezvoltare care pun în pericol viața multor femei. (1)
Incidenţa: Ruptura uterului gravid indemn este un eveniment rar, estimat să apară în 1/5.700 la 1/20.000 sarcini. (2, 3, 4, 5) Într-
un studiu cu privire la ruptura uterinǎ din Olanda, incidența rupturii uterului necicatricial și cicatricial a fost de 0,7 și 5,1 la
10.000 nașteri, respectiv; RU pe uter indemn au reprezentat 13% din toate rupturile. (5) Un studiu din Statele Unite a raportat
RU necicatricial în 4,54 din 100.000 nașteri sau aproximativ 1 la 22.000 nașteri.(6) Incidența RU la uterul necicatricial și
cicatricial a crescut în ultimele decenii. (7)
Ruptura uterului indemn apare mai frecvent în țările cu resurse limitate, unde accesul prompt la cezarianǎ și la nașterea
vaginală cu manevre instrumentale nu este disponibilǎ pe scară largă pentru gestionarea unui travaliu dificil.(1, 8, 9,10)

Analiza sistematică a mortalității materne și a morbidității secundare RU a arătat că prevalența RU tinde să fie mai scăzută în
țările dezvoltate decât țările în curs de dezvoltare cu o rată a prevalenței de 0,006%. RU în țările dezvoltate apare mai ales
secundar la operația cezariană anterioară.(1)
La nivel global, incidența RU este de 0,07%, care este mult mai mică decât cea din Africa - 1,3%.(11) Principalele motive
pentru apariția RU în țările dezvoltate sunt utilizarea de uterotonice și proba de nastere pe un uter cicatricial. (12, 13, 14)
Analiza sistematică a OMS identifică mortalitatea maternă secundară RU în 0,053% din cazuri. (1)
RU poate fi clasificată în:

 completă – interesează toate straturile peretelui uterin

 incompletă /dehiscenţă / fereastră uterină – interesează miometrul, peritoneul visceral rămânând întreg.(15)

RU poate fi primară – atunci când survine pe uter indemn, sau poate fi secundară, urmare a unei incizii miometriale în
antecedente, unui traumatism sau unei malformaţii.(15)
Diagnosticul precoce al dehiscenței cicatricicii uterine sau al RU, urmat de o laparotomie de urgenţă și de
resuscitare neonatală sunt esențiale pentru a reduce morbiditatea și mortalitatea asociată. Intervalul optim de intervenţie
după diagnosticul RU este de 10-37 de minute, după această perioadă complicaţiile fetale sunt mult mai frecvente. (16, 17, 18)

2 SCOP
Obiectivul acestui ghid este de a standardiza conduita în cazul RU pentru a îmbunătăţii prognosticul matern şi fetal.
Prezentul ghid clinic pentru conduita în “Ruptura uterină”, se adresează personalului de specialitate obstetrică- ginecologie,
dar şi personalului medical din alte specialităţi (medicina de familie, medicina de urgenţă, neonatologie, ATI,
chirurgie) ce se confruntă cu problematica abordată.

Prezentul ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este elaborat pentru satisfacerea următoarelor deziderate:
– creşterea calităţii unui serviciu medical, a unei proceduri medicale
– referirea la o problemă cu mare impact pentru starea de sănătate sau pentru un indicator specific
– reducerea variaţiilor în practica medicală (cele care nu sunt necesare)
– reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice
– aplicarea evidenţelor în practica medicală; diseminarea unor noutăţi ştiinţifice
– integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare)
– creşterea încrederii personalului medical în rezultatul unui act medical
– ghidul constituie un instrument de consens între clinicieni, facilitând comunicarea dintre aceștia
– ghidul protejează practicianul din punct de vedere al malpraxisului
– ghidul asigură continuitatea între serviciile oferite de medici şi de asistente
– ghidul permite structurarea documentaţiei medicale

6
– ghidul permite oferirea unei baze de informaţii pentru analize şi comparaţii
– armonizarea practicii medicale româneşti cu principiile medicale internaţional acceptate.
Acest ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este conceput pentru aplicare la nivel naţional. Ghidul clinic
precizează standardele, principiile şi aspectele fundamentale ale managementului particularizat unui caz concret clinic, care
trebuie respectate de practicieni, indiferent de nivelul unităţii sanitare în care activează.

Se prevede ca acest ghid să fie adaptat la nivelul secţiilor de obstetrică şi ginecologie sub forma unor protocoale. Ghidurile
clinice sunt mai rigide decât protocoalele, ele fiind realizate la nivel naţional de grupuri tehnice de elaborare
respectând nivele de dovezi ştiinţifice, tărie a afirmaţiilor, grade de recomandare. Protocoalele reprezintă modalitatea
de aplicare a ghidurilor clinice naţionale în context local şi specifică exact într-o situaţie clinică anume ce anume trebuie
făcut, de către cine şi când. Ele permit un grad mai mare de flexibilitate şi reflectă circumstanţele şi variaţiile locale datorate
diferitelor tipuri de îngrijire clinică la un anumit nivel.

3 METODOLOGIE DE ELABORARE ȘI REVIZIE

3.1 Etapele procesului de elaborare

Ca urmare a solicitării Ministerului Sănătăţii Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru obstetrică-
ginecologie, Fondul ONU pentru Populaţie (UNFPA) a organizat în 8 septembrie 2006 la Casa ONU o întâlnire a instituţiilor
implicate în elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie.
A fost prezentat contextul general în care se desfăşoară procesul de redactare a ghidurilor şi implicarea diferitelor instituţii.
În cadrul întâlnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A fost, de
asemenea, prezentată metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a fost prezentat un plan de lucru şi au fost agreate
responsabilităţile pentru fiecare instituţie implicată. A fost aprobată lista de subiecte ale ghidurilor clinice pentru obstetrică-
ginecologie şi pentru fiecare ghid au fost aprobaţi coordonatorii Grupurilor Tehnice de Elaborare (GTE) pentru fiecare
subiect.
În data de 14 octombrie 2006, în cadrul Congresului Societăţii de Obstetrică şi Ginecologie din România (SOGR) a avut loc o
sesiune în cadrul căreia au fost prezentate, discutate în plen şi agreate principiile, metodologia de elaborare şi formatul
ghidurilor.
Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componenţa Grupului Tehnic de Elaborare, incluzând un scriitor şi o
echipă de redactare, precum şi un număr de experţi evaluatori externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea şi
integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost contractat un integrator. Toate persoanele implicate în
redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declaraţii de Interese.
Scriitorii ghidurilor au fost contractaţi şi instruiţi asupra metodologiei redactării ghidurilor, după care au elaborat prima
versiune a ghidului, în colaborare cu membrii GTE şi sub conducerea coordonatorului ghidului.
Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic(ul) se va înţelege medicul de specialitate Obstetrică - Ginecologie, căruia îi
este dedicat în principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunţată în clar,
pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilităţii actului medical.
După verificarea principiilor, structurii şi formatului acceptat pentru ghiduri şi formatare a rezultat versiunea 2 a ghidului,
care a fost trimisă pentru evaluarea externă la experţii selectaţi. Coordonatorul şi Grupul Tehnic de Elaborare au luat
în considerare şi încorporat după caz comentariile şi propunerile de modificare făcute de evaluatorii externi şi au redactat
versiunea 3 a ghidului.
Această versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei detaliate punct cu punct în cadrul unei Reuniuni de Consens
care a avut loc la Sinaia, în perioada 27 - 30 noiembrie 2008. Ghidurile au fost dezbătute punct cu punct şi au fost agreate
prin consens din punct de vedere al conţinutului tehnic, gradării recomandărilor şi formulării.
Evaluarea finală a ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul AGREE. Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia
Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii Publice, Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a
Colegiul Medicilor din România şi Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România.
Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii Publice prin Ordinul 1524 din 4 decembrie 2009 şi de Colegiul Medicilor
prin documentul nr. 171 din 15 ianuarie 2009 şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România în data de 30
noiembrie 2008.
3.2 Principii
Ghidul clinic „Ruptura uterină” a fost conceput cu respectarea principilor de elaborare a ghidurilor clinice pentru obstetrică şi
ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România.

7
Fiecare recomandare s-a încercat a fi bazată pe dovezi ştiinţifice, iar pentru fiecare afirmaţie a fost furnizată o explicaţie
bazată pe nivelul dovezilor şi a fost precizată puterea ştiinţifică (acolo unde există date). Pentru fiecare afirmaţie a fost precizată
alăturat tăria afirmaţiei (Standard, Recomandare sau Opţiune) conform definiţiilor din Anexa 2.

3.3 Etapele procesului de revizie

În luna Februarie 2018, conducerea Societății de Obstetrică și Ginecologie (SOGR) a inițiat primii pași pentru revizia
ghidurilor clinice pentru obstetrică și ginecologie, stabilindu-se o listă a revizorilor. În cadrul celui de-al 17-lea Congres
Național de Obstetrică-Ginecologie, din 20-22 Septembrie 2018, s-a luat decizia ca noua conducere să aibă ca
prioritate revizia imediată a ghidurilor clinice.
Astfel, noua conducere a SOGR a definitivat și aprobat coordonatorii Grupului Tehnic de Revizie (GTR) pentru fiecare
subiect. Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componenţa GTR, incluzând un scriitor şi o echipă de
redactare, precum şi un număr de experţi externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea şi integrarea procesului de
elaborare a tuturor ghidurilor, SOGR a contractat un integrator.
Ghidul revizuit, odată finalizat de coordonator, a fost trimis pentru revizia externă la 2 experţi selectaţi. De
asemenea, forma revizuită a fost postată pentru transparență, propuneri și comentarii pe site-ul SOGR:
https://sogr.ro/ghiduri-clinice. Coordonatorul şi GTR au luat în considerare şi au încorporat după caz comentariile şi
propunerile de modificare făcute de către evaluatorii externi și de pe site, redactând versiunea finală a ghidului.
Această versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei în cadrul unei Reuniuni de Consens care a avut loc la București, 29-
30 martie 2019, organizată și finanțată de SOGR. Revizia ghidului a fost dezbătută şi agreată prin consens din punct de
vedere al conţinutului tehnic, gradării recomandărilor şi formulării. Participanţii la Reuniunea de Consens sunt
prezentaţi în Anexa 1.
Evaluarea finală a reviziei ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul AGREE. Ghidul a fost aprobat formal de către
Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii, Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiul Medicilor din
România şi Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România, inițiatorul.
Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii Publice prin Ordinul ...........şi de Colegiul Medicilor prin
documentul..................şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România în data de 30 Martie 2019.
3.4 Data reviziei
Acest ghid clinic va fi revizuit în 2022 sau în momentul în care apar dovezi știinţifice noi care modifică
recomandările făcute.

4 STRUCTURĂ
Acest ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este structurat în 4 capitole specifice temei abordate:
 Evaluare (aprecierea riscului) şi diagnostic
 Conduită (prevenţie şi tratament)
 Urmărire şi monitorizare
 Aspecte administrative.

8
5 EVALUARE ȘI DIAGNOSTIC

5.1 Evaluarea riscului de RU la pacienta însărcinată

Standard Medicul trebuie să identifice şi să noteze la fiecare pacientă însărcinată, factorii de C

risc pentru RU:
– anomalii sau leziuni uterine preexistente
– chirurgie la nivelul miometrului
– operaţia cezariană
– RU în antecedente
– miomectomie / miometrectomie; histerotomie fundică sau verticală înaltă
– rezecţie profundă cornuală a părţii interstiţiale a trompei uterine
– metroplastie
– chirurgie fetală
– traumatisme uterine
– avort instrumental – curete ascuţite, sonde de aspiraţie
– traumatisme cu obiecte ascuţite sau boante – violuri, accidente rutiere,
gloanţe, cuţite
– RU asimptomatică într-o sarcină anterioară
– congenitale
– sarcină într-un corn uterin nedezvoltat
– anomalii ale ţesutului conjunctiv – sindrom Marfan sau Ehlers-
Danlos
– patologii uterine
– patologie neoplazică
– adenomioză
– nişă uterină sau uter retrovers fixat

– leziuni/anomalii sau manevre suferite în cursul sarcinii actuale

– înainte de naştere
– tumora praevia
– placenta accreta
– boala trofoblastică gestaţională
– contracţii uterine persistente, intense
– inducerea si/sau augmentarea travaliului – oxitocina sau
prostaglandine şi/sau utilizarea incorectă a acestor preparate
– travaliu hiperton
– instilaţii intraamniotice – soluţii saline
– perforaţia uterină cu cateterul de presiune intrauterină
– trauma externă – obiecte ascuţite sau boante
– versiunea externă
– supradistensia uterină – hidramnios, feţi multipli, feţi macrosomi,
malformaţii care induc un exces de volum fetal localizat
– în timpul naşterii
– versiunea internă a celui de-al doilea geamăn
– naşteri instrumentale prin aplicare de forceps sau vidextractor
– travaliu şi naştere precipitate
– extracţie din prezentaţie distocică
– anomalie fetală ce destinde segmentul inferior
– presiune uterină crescută în timpul naşterii
– extracţie manuală dificilă a placentei

9
 – factori generali asociaţi
– consum de cocaină
– utilizare cronică de steroizi

– alți posibili factori de risc

– vȃrsta maternă înaintată
– obezitatea
– vȃrsta gestațională > 40 săptămȃni
– intervalul scurt de la ultima naștere (mai puțin de 12 luni)
– histerorafia întrun singur strat
– mai mult decȃt o cezariană în antecedente
Argumentare Factorii de risc enumerați cresc riscul de aparitie a RU dar nici unul nu e suficient IV
de fiabili pentru a fi utilizat în predicția RU. (1-10) Cunoaşterea posibilelor cauze ale
RU şi identificarea prezenţei factorilor de risc enumeraţi, orientează medicul în managementul mai
atent al acestor cazuri, pentru a scǎdea morbiditatea prin RU.
(11-18)

5.2 Diagnosticul pozitiv al RU

Standard În stabilirea diagnosticului de RU, medicul trebuie să ţină cont de faptul că C

simptomatologia variază în funcţie de circumstanţele etiologice, întinderea leziunii,
momentul depistării, reactivitatea parturientei etc.
Argumentare RU propriu-zisă este precedată de o serie de simptome, care constituie sindromul IV
de preruptură uterină. În afara acestor două aspecte bine cunoscute, o dată cu
extinderea indicaţiilor operaţiei cezariene, a apărut un cadru nosologic nou, tabloul clinic
al rupturilor uterine incomplete, cu unele particularităţi, având o
simptomatologie ştearsă şi neconcludentă. (12)

Standard
Medicul trebuie să cunoască faptul că, diagnosticul de RU se stabileste cu C
certitudine după laparatomie.
Argumentare
Diagnosticul RU se stabileste de obicei după laparotomie prin vizualizarea solutiei IV
de continuitate uterine, cu sângerare activă și hemoperitoneum. (19)
La pacienele cu uter idemn, preoperator, este nevoie de suspiciune majora de RU, dat fiind
faptul că această patologie este rară și neașteptată la această categorie de pacienti. (20) Un
diagnostic provizoriu preoperator al rupturii nu este critic deoarece terminarea de urgentă a
sarcinii este adesea indicată din cauza anomaliilor cardiace fetale. Postpartum, laparotomia
este adesea indicată din cauza instabilității hemodinamice materne datorată hemoragiei
care nu răspunde la terapia conservatoare. (21)

5.2.1 Clinica sindromului de preruptură uterină

Standard Medicul trebuie să suspicioneze diagnosticul de sindrom de preruptură uterină la o C

parturientă cu uter integru, atunci când constată:
– Triada Bandl-Frommel
– hipertonie uterină ȘI/SAU
– ascensionarea inelul de retracţie Bandl ȘI/SAU
– tensiunea ligamentelor rotunde, care se percep la palpare ca două cordoane
întinse, dureroase
– la care se pot asocia
– durere suprasimfizară, sensibilitate intensă a segmentului inferior
– sângerare uterină redusă, provenită din extravazări şi leziuni ale deciduei
– modificări plastice ale prezentaţiei (bose voluminoase)
– distensia vezicii urinare (+/-glob vezical)

1
 – hematurie
– suferinţă fetală.
Argumentare RU propriu-zisă este precedată de o serie de simptome, care constituie sindromul IV
de preruptură uterină. Inelul de contracţie, situat la limita dintre segmentul inferior
şi corpul uterin, este ascensionat, ca urmare a tracţiunii segmentului inferior. Uterul ia
forma unui ceas de nisip (de clepsidră sau forma cifrei 8), datorită contracţiei
segmentului superior şi a distensiei segmentului inferior; uterul pare format din două porţiuni
separate prin inelul de contractură Bandl. (12, 22)

5.2.2 Clinica RU constituite pe uter necicatricial

Standard Medicul trebuie să suspecteze RU constituită (completă) la o parturientă, atunci C

când constată:
 durere abdominală intensă, constantă
 urmată adesea de oprirea bruscă a travaliului
 sângerare pe cale vaginală, rareori severă
 tahicardie maternă
 hipotensiune - stare de şoc adesea nejustificată de intensitatea hemoragiei vaginale
 durere iradiată în umăr – ca semn de iritație peritoneală
 hematurie datoritǎ lezǎrii vezicii
 abdomen dureros la palpare, meteorizat
 uneori poate fi palpat în abdomen fătul expulzat parţial sau total
 semne de suferinţă fetală pânǎ la deces fetal.
Argumentare În cadrul sindromului de RU completă, se descriu trei perioade. Perioada de IV
debut este marcată printr-o durere brutală, adesea sincopală, care, secundar,
tinde să se estompeze, în timp ce şocul se instalează şi se agravează progresiv. Contrastul între
hiperkinezia anterioară şi liniştea totală a uterului după producerea rupturii este atât de
evident, încât, atunci când apare, este suficient pentru a stabili diagnosticul. În RU se
descrie atȃt cresterea contractilitătii cât şi scăderea tonusului uterin, fapt care îngreunează
stabilirea diagnosticului. (23)
Unii autori descriu o scădere graduală a amplitudinii contracțiilor consecutive –
“semnul scări”. (24)
Perioada de stare, tradusă prin hemoragii, frecvent interne, mai rar şi externe;
dezvoltarea stării de şoc hemoragic; abdomen meteorizat, dureros la palpare; palparea a
două tumori, uterul şi fătul, care poate fi parţial sau total expulzat intraperitoneal;
bradicardii multiple susținute; absenţa BCF prin moartea fătului. (11, 25-27) În perioada
terminală, dacă decesul matern nu survine rapid prin şoc hemoragic, se instalează, după
mai multe ore, o stare de şoc terţiar, tot infecţios, datorită peritonitei, de obicei cu sfârşit
letal, sau se produc hemoragii secundare.
(12)

Lezarea vezicii urinare în cazurile cu RU este o complicație rară dar posibilă,

manifestată prin hematurie. (28)

Standard
Medicul trebuie sǎ ia în considerare diagnosticul de RU și la o gravidǎ fǎrǎ factori C
de risc dacǎ prezintǎ simptomatologie sugestivǎ.
Argumentare
RU pe uter indemn poate să apară înainte sau după debutul travaliului, la o IV
sarcină la termen sau înainte de termen, și cu sau fără modificǎri patologice ale
BCF. Ruptura uterului necicatricial implică mai multe riscuri, atât pentru mamă, cât și
pentru făt, comparativ cu uterul cicatricial. Aceasta duce la hemoragie intraperitoneală mai
frecvent în comparație cu uter cicatricial. (29, 30)
RU poate avea loc înainte de debutul contracțiile uterine regulate și în absența
oricărui stimulǎri cu ocitocinǎ a travaliului.(31)

Standard
Medicul trebuie sǎ ia în considerare posibilitatea apariției/manifestǎrii RU și în C

1
 perioada postpartum, dacǎ este prezentǎ simptomatologia sugestivǎ, chiar și la pacientele la
care nu se identificǎ nici un factor de risc.
Argumentare RU ocultǎ care s-a produs în timpul nasterii se poate manifesta în postpartum, în IV
prezența sau în absența unor factori de risc. Se caracterizeazǎ prin durere si
sângerare vaginalǎ persistentǎ în ciuda utilizǎrii uterotonelor. Alterarea stǎrii generale a
pacientei, cu scǎderea valorii hemoglobinei cu sau fǎrǎ sîngerare vaginalǎ trebuie investigatǎ
în acest sens. Dacǎ este interesatǎ vezica urinarǎ poate apǎrea hematuria. (16, 32, 33)

5.2.3 Clinica rupturii uterului cicatriceal

Standard Medicul trebuie să suspecteze o ruptură a unui uter cicatriceal atunci când C
constată unul dintre următoarele elemente:
– durere constantă, de intensitate variabilǎ localizată suprasimfizar, la nivelul cicatricii
operatorii, care poate fi însoţită de anxietate maternă, cresterea, oprirea/scăderea
intensităţii contracţiilor uterine
– posibile sângerări pe cale vaginală
– creşterea pulsului matern
– deteriorare gradată a stării materne
– semne de suferinţă fetală
– ± palparea extrauterină a prezentaţiei sau a fătului.
Argumentare Rupturile incomplete, care apar de obicei pe un uter cicatricial după operaţia IV
cezariană, au următoarele particularităţi: (12,23, 34-37)
– simptomatologie săracă, neconcludentă;
– dureri de intensitate variabilă;
– stare generală nealterată;
– hemoragia poate fi minimă, deoarece cicatricea se desface treptat şi regiunea nu este
bine vascularizată;
– modificări nesemnificative ale BCF.
Într-un studiu realizat de Bujold și Gauthier, durerea abdominală a fost primul semn de
ruptură la doar 5% dintre pacienți și a apărut la femeile care au dezvoltat RU fără
analgezie epidurală, dar nu la femeile care au primit un bloc epidurala. (38) Astfel, se
consideră că, durerea abdominală este un semn nesigur și inconstant de RU. (35)
Totuși, clinicianul trebuie să rețină că triada simptomatică clasică a RU (durere,
sângerare, anomalii cardiotocografice - CTG) este prezentă în mai puțin de 10% din
cazuri. (39)
În cazul rupturilor uterine complicate, cu leziuni asociate, când este interesată şi vezica,
hematuria este prezentă, iar în breşa uterină se poate produce, în mod excepţional, prolapsul
unor anse sau a epiplonului. (12, 40)

Standard
Medicul trebuie sǎ aibǎ în vedere cǎ modificǎrile de intensitate a durerii sub analgezie
periduralǎ la o pacientǎ cu uter cicatricial în travaliu pot fi semne de RU.
Argumentare
Analgezia periduralǎ poate masca simptomele dureroase ale RU. O simptomatolgie
dureroasǎ acutǎ apǎrutǎ la scurt timp dupǎ injectarea pe cateter poate fi semn de rupturǎ
uterinǎ. (41)

5.2.4 Predicția diagnosticului de RU

Opțiune Medicul poate utiliza metode de predicție incluzȃnd factorii de risc identificați. C
Argumentare Nu au fost descrise metode fiabile pentru predicția RU la o pacientǎ cu operație IV
cezarianǎ în antecedente. Existǎ studii care au utilizat combinații de factori de risc,
dar nici unul nu a dat rezultate cu aplicare clinicǎ practicǎ. (6, 7)

1
Opțiune
Medicul poate sǎ efectueze evaluarea ecograficǎ antepartum a aspectului A
segmentului inferior al uterului la pacientele cu cezarianǎ în antecedente care
opteazǎ pentru nașterea vaginalǎ.
Argumentare
Evaluarea ecograficǎ a integritǎții și mǎsurarea grosimii segmentului inferior al Ib
uterului la gravidele cu cezarianǎ în antecedente poate fi considerat un factor
predictor al riscului de RU, care se poate efectua la pacientele care se calificǎ pentru proba
de naștere vaginalǎ dupǎ operație cezarianǎ în antecedente. (42)
În practica medicalǎ, nu se efectueazǎ de rutinǎ aceste mǎsurǎtori deoarece se considerǎ cǎ ar fi
necesar un consens legat de modul de efectuare al mǎsurǎtorilor și mai multe cercetǎri legate de
corelarea cu rezultatul nașterii în vederea includerii acestor parametrii în standardele
obstetricale. (42, 43)

Opțiune
Medicul poate efectua ecografie în perioada dintre sarcini la o pacienta cu uter C
cicatricial pentru a studia aspectul cicatricii.
Argumentare
Nișa apare ecografic ca o zonǎ hipoecogenicǎ sau nonecogenicǎ acoperitǎ de un IV
miometru subțire. Nu existǎ studii finalizate legate de evoluția naturalǎ a acestor
defecte la paciente care rǎmȃn din nou însǎrcinate și nici ghiduri legate de managementul acestor
defecte. (1, 44)

5.2.5 Imagistica în evaluarea RU

Standard Medicul nu trebuie sǎ efectueze de rutinǎ examinarea ecograficǎ intrapartum, la C

pacienta cu diagnostic clinic de RU.
Argumentare RU reprezintǎ o urgențǎ obstetricalǎ prin urmare, în general, intrapartum, nu se IV
mai efectueazǎ examinarea ecograficǎ. (45, 46)

Opțiune
La pacienta la care se suspicioneazǎ RU, dacǎ starea pacientei o permite, medicul poate sǎ B
efectueze examinare ecograficǎ.
Argumentare
Deși diagnosticul RU se bazeazǎ pe date clinice, examinarea ecograficǎ la o pacientǎ cu III
suspiciune clinicǎ de RU poate aduce informații utile pentru susținearea
diagnosticului și orientarea managementului cazului.
În general, imagistica nu este efectuată intrapartum, deoarece RU este o urgență de
obstetricală. În cazul în care condițiile fetale și materne sunt stabile și se suspectează
ruptura, evaluarea ecografică rapidă poate fi utilizată pentru a identifica hemoperitoneul. (47-
49)

Standard În cazul suspiciunii de RU medicul trebuie să indice evaluarea urgentă a stării fetale prin: B
 auscultaţia cordului fetal
sau
 cardiotocografie
sau
 ecografie obstetricală.
În aceste cazuri, starea fătului se alterează rapid, până la deces fetal. Examinǎrile amintite pot
Argumentare indica modificări ale BCF care să recomande terminarea de urgențǎ a sarcinii prin operație III
cezarianǎ și diagnosticul de certitudine să fie stabilit după deschiderea abdomenului. (50)

Standard Medicul trebuie sǎ monitorizeze atent contractilitatea uterinǎ la pacientele la care B

se identificǎ unul din factorii de risc de RU.
Argumentare Întrucât RU poate fi precedată sau însoțită de mai multe tipuri de modificări ale
IIb

1
 contractilității uterine, inclusiv hiperstimulare, reducerea numărului de contracții și
creșterea sau reducerea tonusului uterin bazal, monitorizarea contractiilor uterine la pacienta
în travaliu este utilă.
Deși nu s-a raportat în mod repetat niciun model tipic de modificări ale contractilității
uterine în cazurile cu RU, se recomandă monitorizarea strictă a contractilității uterine
prin CTG dacă e posibil și prevenirea hiperstimulării. (51)

Standard
Medicul trebuie sǎ ridice suspiciunea de RU dacǎ traseul CTG prezintǎ modificǎri sugestive de B
suferințǎ fetalǎ: un aspect neliniștitor, decelerațiile variabile semnificative și
bradicardie.
Argumentare
Un traseu CTG patologic poate să atragǎ atenția asupra riscului de RU, dar nu poate IIb
fi considerat un predictor puternic, întrucât aspectul CTG poate fi influențat de mai mulți
factori cum ar fi vârsta gestaționalǎ și medicația administratǎ.(52) Decelerațiile variabile
prelungite, întârziate sau recurente sau bradicardia fetalǎ sunt adesea primele și singurele
semne ale RU.(38, 51)

5.3 Diagnosticul diferenţial al RU

Standard Medicul trebuie să efectueze diagnosticul diferenţial al RU cu următoarele entităţi C

clinice:
 dezlipirea prematură de placentă normal inserată
 placenta praevia, vasa praevia
 atonie uterinǎ
 inversiune uterinǎ
 ruptura arterei uterine
 coagulopatie
 afecţiuni ale viscerelor vecine sau la distanţă, care pot determina tabloul clinic al
unui şoc sau pe acela de abdomen acut (sarcina abdominală, apendicita, peritonita
etc.).
Argumentare Diagnosticul diferențial este foarte important pentru aplicarea conduitei IV
corespunzǎtoare. (12, 53, 19)

6 CONDUITĂ
6.1 Profilaxia RU

Standard Medicul trebuie să facă profilaxia RU prin identificarea și notarea factorilor de risc C
la toate gravidele.
Argumentare Identificarea factorilor de risc pentru RU permite luarea de măsuri adecvate pentru IV
a evita apariția RU și a complicațiilor consecutive. (1, 2)

Standard
Medicul trebuie să realizeze o selecție adecvată a gravidelor cu uter cicatricial care E
doresc să nască pe cale vaginală.
Argumentare
Evaluarea posibilităţii naşterii pe cale vaginală în cazul uterului cicatricial scade riscul
aparitiei RU (vezi Capitolul 6.3. Naşterea vaginală după operaţie cezariană (NVOC)).

Recomandare
Se recomandă ca medicul să facă profilaxia RU prin evitarea utilizarii terotonicelor C
(oxitocin, prostaglandine (PGL)) pentru inducție și/sau pentru augmentarea
travaliului pe uter cicatricial.
Argumentare
Inducția și/sau pentru augmentarea travaliului pe uter cicatricial pot fi factori IV
determinanti ai RU. (1, 2)

1
Recomandare
Se recomandă ca medicul să facă profilaxia RU prin contraindicarea manevrelor C
obstetricale pe uter cicatricial.
Argumentare
Aplicarea de manevre obstetricale la pacienta cu uter cicatricial aflată în travaliu IV
creşte riscul apariţiei RU. (1, 2)

6.2 Sindromul de preruptură uterină

Standard Pentru managementul hipercontractilității uterine, medicul trebuie să: C

– aplice măsuri de gestionare a urgențelor
– oprească perfuzia ocitocică dacă era montată la momentul identificării
hipercontractilității
– plaseze pacienta în decubit lateral stâng
– se asigure că există un abord venos funcțional
– administreze solutii perfuzabile în bolus
– realizeze monitorizarea continuă electronică a fătului și să evidentieze semnele de
suferintă fetală
– administreze oxigen pe mască pe durata existentei semnelor de suferintă fetală
– palpeze uterul pentru a determina răspunsul la managementul aplicat.
Argumentare Hipercontractilitatea uterină (hiperstimularea) poate apărea și spontan în travaliu; IV
cu toate acestea, este frecvent asociată cu administrarea de prostaglandină sau cu
perfuzie cu ocitocină.
Hipercontractilitatea uterină se definește prin mai mult de cinci contracții în 10
minute, sau contracții care durează mai mult de 2 minute și pot sau nu pot fi
asociate cu un grad de afectare fetală. (3, 4)
Recunoașterea timpurie este esențială deoarece hiperstimularea uterină afectează perfuzia
utero-placentară care duce la o scădere a oxigenării fetale și, în cele din urmă, la
compromiterea fetală. Un nivel bazal al contracției uterine ridicat contribuie, de
asemenea, la reducerea perfuziei utero-placentare. Nivel bazal susținut de peste 15 mmHg
duce la modificări ale ritmului cardiac fetal. (5) Utilizarea prelungită a terapiei materne cu
oxigen pe masca facială poate fi dăunătoare pentru copil și ar trebui evitată. Nu există
dovezi științifice care să evalueze beneficiile sau riscurile asociate cu utilizarea pe termen
scurt a terapiei materne de oxigen facial în cazul unui compromis fetal suspectat. (6)

Recomandare
Dacă măsurile de gestionare a urgențelor eșuează, se recomandă ca medicul să: C
– administreze tocoliză – salbutamol sau terbutalină
– în cazurile în care compromisul fetal este susținut în pofida măsurilor de urgență
de mai sus, medicul trebuie să ia în considerare necesitatea de a finaliza sarcina
de urgență.
Argumentare
Hiperstimularea uterului se poate manifesta fie ca tahisistolie, fie ca hipertomie IV
uterină, ambele putând genera modificări ale cardiotocografiei. În funcție de
preparatele utilizate și de doză, se estimează o incidență de 1-5% a acestei complicații.
Nu au fost identificate în literatură studii care să evalueze efectele tocolizei în cazul
hiperstimulării uterine cauzate de inducția travaliului cu prostaglandine sau
tratamentul hiperstimulării produsă de ocitocina administrată intravenos. Un studiu
retrospectiv de calitate scăzută (retrospectiv) a arătat că administrarea unei doze unice de
250 micrograme de terbutalină intravenos sau subcutanat s-a soldat cu normalizarea
contracțiilor uterine și a traseului CTG în 98% din cazuri, în medie în 5 minute de la
administrare. (7, 8)

6.3 Naşterea vaginală după operaţie cezariană (NVOC)

Standard Medicul trebuie sǎ prezinte pacientei riscurile și beneficiile unei probe de travaliu C
comparativ cu o naștere prin operație cezariană repetată; el nu trebuie să oblige

1
 nici o gravidă cu cicatrice uterină anterioară să se supună unei probe de travaliu.
Argumentare Riscurile și beneficiile unei probe de travaliu comparativ cu o naștere prin operație IV
cezariană repetată trebuie să fie discutate ȋn detaliu, iar decizia de a ȋncerca o
probă de travaliu se face de către femeia informată ȋmpreună cu medicul curant. (9, 10)

Standard
La pacientele care optează pentru NVOC, medicul trebuie să indice efectuarea C
unei probe de travaliu după naştere prin operaţie cezariană (PTNC) numai după
consilierea pacientei, prezentarea beneficiilor şi riscurilor potenţiale şi obţinerea
acordului scris al acesteia.
Argumentare
Printre beneficiile potenţiale ale NVOC reuşite se numără: (11, 12) IV
 durată mai scurtă de spitalizare
 pierderea unei cantităţi mai mici de sânge la naştere
 recuperare mai rapidă după naştere vaginală
 frecvenţă mai mică a complicaţiilor infecţioase şi tromboembolice

Printre riscurile potenţiale ale NVOC eşuate se numără: (11, 12)

 complicaţii materne majore: RU, histerectomie, leziuni intraoperatorii, frecvenţă mai
mare a complicaţiilor infecţioase şi a hemoragiilor
 morbiditate neo-natală crescută demonstrată prin scor Apgar <7 la 5 minute şi pH-ul din
sângele ombilical
 deşi incidenţă mortalităţii perinatale este mică (<1%), apare mai frecvent după o NVOC
eşuată decât după o cezariană electivă
 deces matern (0-1% în ţările dezvoltate, dar mai mare în ţările în curs de
dezvoltare).
Nu există recomandări bazate pe evidenţe asupra modalităţii optime de prezentare a riscurilor
şi beneficiilor NVOC către paciente.

Standard
Medicul poate recomanda NVOC la femeile cu o naştere vaginală anterioară, la C
cele cu scor Bishop favorabil sau travaliu spontan și la cazurile cu naștere
prematură.
Argumentare
O naștere vaginală în antecedente, fie înainte fie după cezariană este considerată IV
un factor care scade riscul de RU, dar nu îl anulează. (13)

Standard
Medicul trabuie să selecteze candidatele pentru PTNC ţinând cont de următoarele C
aspecte:
– candidatele ideale ar fi cele cu incizie transversală joasă la cezariana anterioară
– alte potenţial candidate ar fi cele cu:
– incizie verticală joasă în antecedente
– 2 incizii uterine transversale joase
– o incizie în antecedente, despre care pacienta nu poate acorda detalii.

Argumentare Candidatele ideale pentru PTNC sunt pacientele care prezintă cele mai mari şanse IV
să nască pe cale vaginală şi care prezintă cele mai puţine riscuri pentru RU.
Studiile evidenţiază faptul că, o femeie care a suferit doar o singură operație cezariană
în antecedente printr-o histerotomie transversală au cel mai mic risc de RU în timpul
travaliului la o naştere consecutivă; astfel, PTNC este o opțiune rezonabilă pentru aceste
femei.(14, 15) În acest context, studiile sugerează o rată de NVOC de 60-80%,(16) cu o rată de RU
estimată de 0,4(15) până la 0,7%.(17)
Dacă incizia anterioară nu s-a extins în porțiunea contractilă a uterului, Colegiul
American de Obstetrici și Ginecologi (ACOG) sugerează ca medicul să discute cu pacienta
detalii legate de RU și împreună pot decide în mod rezonabil să recurgă la PTNC. (18) Deși o
revizuire a literaturii a arătat că frecvența rupturii pentru incizii uterine verticale mici a
variat de la 1,05 la 2,0 procente față de 0,4 la 0,7 la sută pentru incizii uterine transversale
mici, (16) dovezile au fost neconcludente datorită

1
 limitărilor studiilor și a inconsecvenței dintre studii.
ACOG consideră că femeile cu două cezariene sunt candidate la NVOC, cu consiliere
individualizată, care contabilizează şi alți factori care prezic probabilitatea
succesului. (18)
Probabilitatea NVOC pare a fi similară pentru femeile cu una respetiv cu două cezariene în
antecedente (65-75%); (19-21) totuși, femeile cu mai mult de o cezariană anterioară pot avea o
rată ușor mai mare de RU. (22)
Tipul de incizie practicat la cezariana anterioară nu este întotdeauna cunoscut şi nu poate fi
întotdeauna documentat de către pacientă. Deoarece majoritatea femeilor au o incizie
uterină anterioară pentru indicații obstetricale comune au avut o histerotomie transversală
mică, se consideră că, luarea deciziilor cu privire la PTNC poate fi adesea bazată pe această
ipoteză. (18, 23, 24)

Standard
Medicul trebuie sǎ cunoascǎ și sǎ respecte criteriile de eligibilitate pentru gravida E
candidatǎ pentru PTNC:
– indicația din antecedente să fie non-recurentă
– prezentație craniană
– făt unic
– declanșare spontană a travaliului
– o singură cezariană în antecedente.

Standard
Medicul trebuie să solicite pacientei documente şi să cunoască detalii legate de C
modul de desfăşurare şi evoluţia cezarianei anterioare.
Argumentare
Medicul obstetrician trebuie să solicite pacientei care doreste să nască natural IV
după o cezariană anterioară documente medicale legate de cezariană pentru a
documenta localizarea histerotomiei şi a altor detalii legate de acel episod medical cum ar
fi: indicaţia de cezariană, evoluţie, complicaţii etc. (25)

Standard
Medicul trebuie să cunoască si să identifice factorii de predincție pentru pacientele C
la care urmează să fie aplicată PTNC si să informeze pacienta în acest sens.
Argumentare
Următoarele elemente sporesc șansele de succes a NVOC: incizia transversală, IV
nasterea vaginală în antecedente, NVOC anterioară, consilierea corespunzătoare,
personal şi echipamente suficiente, rasa albă, travaliul spontan,prezentatie distocică în
antecedente, lipsa indicaţiei anterioare de cezariană, cervix favorabil, nastere prematură.
Prezenţa următoarelor elemente scad șansele de succes a NVOC: obezitatea maternă,
talie maternă redusă, macrosomia fetală, vârsta maternă avansată (> 40 ani), inducerea
travaliului, indicația recurentă (disproporția cefalopelvică, distocia uterină), cresterea
plusului ponderal dintre sarcini, vârsta gestațională ≥41 săptămâni, afectiune
medicală asociată - diabet zaharat pre gestațional sau gestațional, preeclampsie,
prezentaţia pelviană, sarcina multiplă, incizia verticală joasă, incizie de tip necunoscut,
nasteri cezariene multiple repetate, scolarizare < 12 clase. (10, 26)

Standard
Ȋn cazul decesului fetal antepartum la o pacientǎ cu naștere prin cezarianǎ ȋn B
antecedente, medicul trebuie sǎ ținǎ cont de faptul cǎ riscurile materne legate de nașterea
vaginalǎ sunt crescute.
Argumentare
Un studiu care a inclus un numǎr de aproape 46.000 de femei cu o cezarianǎ ȋn III
antecedente, din baza de date Network, 209 au avut deces fetal. (27) Întrun procent de 76%
din cazuri a fost aplicatǎ PTNC cu o ratǎ de succes de 87%. În 2,4% din cazuri au fost
ȋnregistrate rupturi uterine, 4 din 5 rupturi fiind descrise ȋn timpul declanșǎrii travaliului
la 116 (3,4%) femei cu o incizie transversalǎ ȋn antecedente.

1
Standard
Medicul trebuie să cunoască şi să respecte contraindicaţiile PTNC: cazurile B
documentate sau cu suspiciune majoră de histerotomie înaltă în antecedente, cazurile cu
incizie clasică sau în T, RU în antecedente, refuzul pacientei, operaţie transfundică,
contraindicaţii contraindicații absolute pentru nașterea vaginală care se aplică indiferent
de prezența sau absența unei cicatrici (de ex. placenta praevia), dotări
necorespunzătoare.
Argumentare
Pe baza datelor observaționale limitate, femeile care au prezentat o RU anterioară au un risc III
mai mare (5% sau mai mare) de RU recurentă în timpul travaliului. Prin urmare, RU în
antecedente este considerată o contraindicație pentru NVOC. (1, 28, 29)
Cazurile documentate sau cu suspiciune clinică de incizie uterină în antecedente la nivelul
segmentului superior al uterului – cezariană efectuată înainte de aproximativ 28 de
săptămâni sau în prezenta patologiei segmentului uterin inferior (de exemplu, leiomiom
voluminos) nu beneficiază de PTNC. De asemenea, dacă pacienta afirmă că, la cezariana
anterioară, medicul a recomandat să nu recurgă la nastere vaginală în viitor. (30)
Prezenţa factorilor enumeraţi cresc riscul insuccesului PTNC fiind considerate
contracindicaţii absolute de majoritatea. (1)

Standard
Medicul trebuie să nu inducă travaliul la 39 de săptămâni de amenoree (SA) avȃnd ca unic scop B
evitarea PTNC după 40 SA.
Argumentare
Se recomandă să nu se efectueze inducerea travaliului la 39 SA pentru a evita PTNC după III
40 SA. Într-un studiu amplu cuprinzând peste 12.600 de femei, deși inducerea la 39 SA a
fost asociată cu o rată mai mare a NVOC față de cazurile la care s-a aplicat expectativa (74
față de 61%), riscul de RU a fost mai mare (1,4 versus 0,5%).(31)

Opţiune Medicul poate să indice utilizarea analgeziei peridurale în NVOC. B

Argumentare Unele studii apreciază că, analgezia peridurală optimizează evoluţia travaliului şi nu
maschează simptomele unei rupturi uterine. (32-34) IIa
Studiile demonstrează că sub 10% din femeile cu RU prezintă durere și sȃngerare; decelerările
ritmului cardiac fetal se remarcă a fi semnul cel mai probabil de RU. (35)

Recomandare Se recomandă medicului să aplice antibioticoprofilaxia conform Ghidului Profilaxia E

cu antibiotice în obstetrică-ginecologie.

Standard
Medicul trebuie să nu indice utilizarea prostaglandinelor pentru maturarea cervicală sau B
pentru inducerea travaliului la pacientele cu uter cicatricial post operație cezariană
care optează și se califică pentru tentativa de naștere vaginală.
Argumentare
Utilizarea prostaglandinelor este asociată cu o frecvenţă mai mare a RU, de 2-3 ori şi a IIa
eşecului NVOC de 1,5 ori mai mare, în comparație cu travaliul spontan. (33, 34)
O probă de naştere negativă la o parturientă cu uter cicatriceal creşte semnificativ riscul de RU.
(11, 12, 36, 37)

Recomandare Medicul poate utiliza ocitocina pentru inducerea travaliului la cazurile care se A
calificǎ pentru NVOC numai cu condiția ca dozele utilizate și monitorizarea
pacientei sǎ fie atent individualizate, după informarea pacientei asupra ricurilor, fără a asocia
alte medicamente pentru inducerea travaliului.
Argumentare Ocitocina este recomandatǎ pentru inducerea și augmentarea travaliului la Ib
pacientele cu uter cicatriceal post operație cezariană, cu sublinierea că dozele
utilizate și monitorizarea pacientei trebuie atent individualizate. (38-40)
Utilizarea concomitentă a medicamentelor ocitocice sau a altor medicamente

1
 pentru inducerea travaliului este contraindicată din cauza posibilităţii de a produce efecte
uterotonice crescute (vezi Ghidul clinic Inducerea travaliului - Anexa 3. Medicamente
menţionate în text şi utilizate în cazul inducerii travaliului).

Standard
Medicul poate să indice utilizarea metodelor mecanice (amniotomie sau cateter Foley) B
pentru inducerea travaliului la pacientele cu uter cicatriceal.
Argumentare
Inducerea travaliului prin metode mecanice (amniotomie sau cateter Foley) este asociată cu III
un risc mai mic de RU în comparație cu inducerea travaliului prin utilizarea
prostaglandinelor.(41)
Utilizarea sondei Foley pentru inducerea travaliului la paciente cu uter cicatriceal nu s-a
asociat cu o creștere a riscului de RU. (7, 38, 42-46)

Standard
La gravidele aflate în travaliu pentru NVOC, medicul trebuie indice monitorizarea B
electronică continuă fetală prin cardiotocogramă continuă, începând cu debutul contracțiilor
uterine regulate.
În plus, toate gravidele care optează pentru NVOC trebuie să primească:
– o îngrijire personalizată din partea cadrelor medii
– acces intravenos
– efectuarea hemoleucogramei complete și verificarea disponibilității unităților de
sânge/produse de sânge izo-grup, izo-Rh în UTS arondată
– monitorizare regulată a simptomelor și semnelor materne
– evaluare periodică a progresiunii travaliului utilizând partograma.
Argumentare
Monitorizare continuă a travaliului permite identificarea rapidă a suferinței materne sau III
fetale, distociile sau ruptura cicatricei uterine. Cardiotocografia anormală este cea mai
frecventă manifestare în RU și este prezentă în 66-76% din cazuri. Cu toate acestea, mai
mult de jumătate dintre acestea prezintă o combinație de constatări (cel mai adesea CTG
anormal și dureri abdominale). (32, 37)

Standard Medicul trebuie să indice efectuarea unui control uterin manual după delivrenţă la pacientele B
cu uter cicatriceal, imediat după ce au născut pe cale vaginală.
Argumentare Pentru a exclude diagnosticul de RU subclinică se recomandă control uterin manual IIb
după delivrenţă. (12, 32)

6.4 Ruptura uterină pe uter cicatricial

Standard Medicul trebuie să indice urgent, în cazul sindromului de ruptură a uterului cicatricial: B
 abordul a două linii venoase
 reechilibrare volemică
 administrare de oxigen
 mobilizarea personalului ATI, neonatologie şi al sălii de operaţie
 efectuarea operaţiei cezariene de urgenţă.
Argumentare Cu cât intervalul de la producerea rupturii uterine până la diagnostic şi tratamentul definitiv
chirurgical e mai scurt, cu atât rezultatele sunt mai bune.(33) IIb
Intervalul optim de intervenţie după diagnosticul RU este de 10-37 de minute, după această
perioadă complicaţiile fetale sunt mult mai frecvente. (33,34)

Recomandare
Se recomandă medicului să practice abordul chirurgical printr-o incizie abdominală mediană B
pubo-subombilicală.
Argumentare
Incizia pe linie mediană asigură un abord rapid, pentru realizarea rapidă a hemostazei IIb
şi permite o explorare abdominală mai bună. (32)

1
Recomandare
Se recomandă medicului să exploreze complet uterul şi organele intraperitoneale învecinate, B
precum şi ligamentele largi şi spaţiul retroperitoneal.
Argumentare
Bilanţul lezional complet este necesar pentru a nu omite propagarea unor soluţii de IIb
continuitate sau a unor hematoame la organele învecinate. (32, 33)

Recomandare Se recomandă medicului să indice administrarea de antibiotice intra şi E

postoperator (vezi Ghidul Profilaxia cu antibiotice în obstetrică şi ginecologie).

Standard
Cu ocazia intervenţiei medicul poate opta pentru practicarea în continuarea C
operaţiei cezariene a următoarelor proceduri chirurgicale:
 refacerea defectului structural
 histerectomie de necesitate Sunt
obligatorii următoarele proceduri:
 drenajul eventualelor hematoame subperitoneale
 repararea eventualelor leziuni ale viscerelor din jur.
Argumentare
Refacerea defectului structural reprezintă o opţiune a medicului dacă ruptura IV
uterină este liniară şi limitată la cicatricea uterină: (12, 36)
 ruptura este liniară, transversă şi limitată la nivelul segmentului inferior
 hemoragia este uşor controlabilă
 starea generală maternă este bună
 există dorinţa unor sarcini ulterioare
 nu există semne clinice sau de laborator a unei coagulopatii
Histerectomia de necesitate se justifică atunci când:
 ruptura este anfractuoasă şi interesează arterele uterine
 există:
 atonie uterină
 hemoragie masivă (alterarea statusului hemodinamic matern)
 aderenţă anormală a placentei
Hematoamele subperitoneale trebuie drenate pentru a nu se propaga sau suprainfecta.
Repararea leziunilor viscerelor din jur trebuie efectuată dacă leziunea s-a propagat la
acestea.

Standard
Medicul trebuie să indice transferul pacientei la o maternitate de de nivel superior E
dacă nu are condiţii de efectuare a unei operaţii cezariene şi a procedurilor
chirurgicale de urgenţă (vezi Cap. 8).

6.5 Ruptura uterină pe uter integru

Standard Medicul trebuie să indice efectuarea de urgenţă a protocolului de la Subcapitolul A

6.4
Argumentare Medicul trebuie să considere frecvenţa crescută a histerectomiilor de hemostază Ia
în aceste condiţii. Prognosticul matern şi fetal în ruptura uterină completă este în
relaţie cu integritatea preexistentă a peretelui uterin. (2,3,6,8)
 Uter integru:
 mortalitate maternă 13,5%
 mortalitate fetală 76%;
 Uter cicatricial:
 mortalitate maternă 0%

2
  mortalitate fetală 32%

Recomandare
Se recomandă ca medicul să indice transferul pacientei la o maternitate de nivel E
superior/de nivel III , dacă nu are condiţii de efectuare a unei operaţii cezariene şi
a procedurilor chirurgicale de urgenţă (vezi Cap. 8).

7 URMĂRIRE ŞI MONITORIZARE

Standard Medicul trebuie să indice monitorizarea în dinamică a următorilor parametrii clinici E

materni în cazul unei rupturi uterine, începând cu momentul diagnosticului:
 starea generală a pacientei
 parametrii hemodinamici - TA şi pulsul
 sângerarea exteriorizată pe cale vaginală
 diureza.

Standard
Medicul trebuie să indice monitorizarea în dinamică a următorilor parametri E
paraclinici materni în cazul unei rupturi uterine:
 hemoleucograma
 coagulograma
 funcția renală.
Argumentare
Permite urmărirea răsunetului hemoragiei asupra pacientei.

Recomandare
Se recomandă ca medicul să evalueze starea maternă în situaţia unei rupturi E
uterine, atât între momentul diagnosticului și intervenției, cât și după intervenție.

Standard
Medicul trebuie să indice monitorizarea atentă în lăuzie a pacientei. C
Argumentare Lehuza prezintă un risc crescut de: (1) IV
 anemie
 infecţii puerperale
 tromboflebite.

7.1 Aspecte legate de conservarea potenţialului reproductiv al pacientei

Recomandare Se recomandă medicului să indice pacientelor cu RU, care au născut prin operaţie C
cezariană, un interval de contracepţie de cel puţin 18-24 de luni până la o viitoare sarcină dorită.
Argumentare Un interval de ȋntre nașteri mai mic de 18-24 de luni, ar trebui considerat un factor IV
de risc pentru RU. (12)

Optiune
Medicul poate să indice, cu acordul prealabil al pacientei, contracepţia definitivă E
prin ligatură tubară bilaterală în caz de RU pe uter cicatriceal.
Argumentare
Sutura uterului în caz de RU, fără ligaturarea trompelor uterine lasă un uter care este mai
predispus la RU repetată, în timp ce sutura uterină, cu ligatură bilaterală a trompelor sau
histerectomia (sub)totală, predispune pacientele la probleme psihosociale, cum ar fi
dizarmonia în familie. Ligatura trompelor va fi efectuată de către medic numai cu acordul
scris al pacientei, după informare. (3)

Recomandare
Se recomandă ca medicul să efectueze operație cezariană electivă la cazurile cu C
istoric de RU, la 37-38 săptămâni de gestație.

2
Argumentare Rata de recurență a RU se înregistrează între 4,8 și 19%, cu cele mai mari rate de IV
recurență observate la femeile cu antecedente de ruptură a segmentului uterin superior
(cicatrice clasică). Toate studiile recomandă nașterea prin cezariană planificată. Nașterea între 37 și
38 săptămâni este recomandată pacientelor cu rupturi ale segmentului uterin inferior. Unii autori
sugerează că la toate pacientele
cu istoric de RU la nivelul segmentului uterin superior să se efectueze cezariana la 35 de
săptămâni, în timp ce alții recomandă internarea în spital cu o săptămână înainte de vârsta la
care a debutat travaliul la sarcina precedentă. (4, 5)

8 ASPECTE ADMINISTRATIVE

Recomandare Se recomandă ca fiecare unitate medicală în care se efectuează tratamentul RU E

să redacteze protocoale proprii bazate pe prezentele standarde.

Standard NVOC trebuie tentată doar în maternitățiile cu posibilităti de a asigura intervențiile C

chirurgicale de urgență, cu linie de gardă continuă atât obstetrician cât si ATI şi reanimare
neo-natală.
Argumentare Unităţile în care femeile încearcă NVOC trebuie să aibă resursele necesare pentru IV
a efectua operație cezariană de urgență, având în vedere riscul crescut de RU în aceste cazuri.
Aceste resurse includ următoarele: (1)
– Medici capabili să monitorizeze travaliul și să efectueze o operație de cezariană
de urgență
– Medici specialisti anestezie capabili să furnizeze anestezie pentru cezariana de urgență
– Personalul de îngrijire medicală pentru asistență medicală în caz de cezariană
de urgență
– Personalul specializat neonatologie – medic si asistente care să asigure
reanimarea neonatală la nevoie.

Recomandare Dacă medicul decide operație cezariană iterativă electiva sau dacă gravida nu C
acceptă sau nu este eligibilă pentru NVOC, se recomandă ca medicul să efectueze cezariana înainte
de declanşarea travaliului.
Argumentare Studiile existente nu indică nici un beneficiu matern sau fetal al efectuării operaţiei IV
cezariene după debutul travaliului.(2) Efectuarea operaţiei cezariene planificate la 39 SA
permite organizarea mai eficientă a resurselor şi permite pacientei sa evite stresul
nejustificat al unei operaţii cu moment nedeterminat. (3)

Standard Medicul trebuie să indice asistarea naşterii pe cale vaginală a unei parturiente cu factori de B
risc pentru RU (inclusiv NVOC) numai în unităţi obstetricale care pot efectua de
urgenţă o operaţie, dotate cu serviciu permanent de ATI şi reanimare neonatală.
Apariţia unei rupturi uterine necesită intervenţie chirurgicală de urgenţă şi deseori şi
Argumentare reanimare neo-natală. (4-6) III

Standard
În cazul apariţiei unui sindrom de preruptură uterină sau a unei rupturi uterine într-o E
unitate obstetricală fără posibilităţi de intervenţie chirurgicală imediată, medicul trebuie să indice
transferul pacientei la o maternitate de nivelul II sau III dacă nu
are condiţii de efectuare a unei operaţii cezariene de urgenţă.
 montarea a două linii venoase şi administrarea de soluţii cristaloide pentru a menţine
echilibrul hemodinamic al pacientei până la destinaţie

2
  administrarea de oxigen pe mască pacientei
 anunţarea prealabilă telefonică a unităţii primitoare, pentru a pregăti şi organiza
activităţile obstetricale şi chirurgicale necesare
 transportul de urgenţă al pacientei cu Serviciul de Ambulanță în cea mai
apropiată unitate de gradul II sau III.

Argumentare Apariţia unei rupturi uterine într-o unitate nedotată corespunzător agravează
prognosticul matern şi fetal.

Recomandare Se recomandă medicului să discute fiecare caz de RU cu tot personalul secției. E

Argumentare Analiza fiecărui caz poate îmbunătăţii activitatea ulterioară a secţiei.

2
9 BIBLIOGRAFIE
Introducere
1. Hofmeyr GJ, Say L, Gulmezoglu AM. WHO systematic review of maternal mortality and morbidity: the prevalence of uterine
rupture. BJOG. 2005;112(9):1221–8. doi: 10.1111/j.1471-0528.2005.00725.x.
2. Dow M, Wax JR, Pinette MG, Blackstone J, Cartin A . Third-trimester uterine rupture without previous cesarean: a case
series and review of the literature. Am J Perinatol. 2009;26(10):739-44. doi: 10.1055/s-0029-1223287.
3. Porreco RP, Clark SL, Belfort MA, Dildy GA, Meyers JA. The changing specter of uterine rupture. Am J Obstet Gynecol.
2009;200(3):269.e1. doi: 10.1016/j.ajog.2008.09.874.
4. Miller DA, Goodwin TM, Gherman RB, Paul RH. Intrapartum rupture of the unscarred uterus. Obstet Gynecol. 1997;89(5 Pt
1):671-3.
5. Zwart JJ, Richters JM, Ory F, de Vries JI, Bloemenkamp KW, van Roosmalen J. Uterine rupture in The Netherlands: a
nationwide population-based cohort study. BJOG. 2009;116(8):1069 -78.
6. Gibbins KJ, Weber T, Holmgren CM, Porter TF, Varner MW, Manuck TA. Maternal and fetal morbidity associated with
uterine rupture of the unscarred uterus. Am J Obstet Gynecol. 2015;213(3):382.e1-6.
7. Al-Zirqi I, Stray-Pedersen B, Forsén L, Daltveit AK, Vangen S. Uterine rupture: trends over 40 years. BJOG.
2016;123(5):780-7.
8. Hofmeyr GJ. Obstructed labor: using better technologies to reduce mortality. Int J Gynaecol Obstet. 2004;85 Suppl 1:S62-
72.
9. Ekpo EE. Uterine rupture as seen in the University of Calabar Teaching Hospital, Nigeria: a five-year review. J Obstet
Gynaecol. 2000;20(2):154-6.
10. Batra K, Gaikwad HS, Gutgutia I, Prateek S, Bajaj B. Determinants of rupture of the unscarred uterus and the related feto-
maternal outcome: current scenario in a low-income country. Trop Doct. 2016;46(2):69-73.
11. Guise J-M, McDonagh MS, Osterweil P, Nygren P, Chan BK, Helfand M. Systematic review of the incidence and
consequences of uterine rupture in women with previous caesarean section. BMJ. 2004;329(7456):19. doi:
10.1136/bmj.329.7456.19.
12. Raida Muhammed A-W, Entessar Abdel A-J. Intrapartum Uterine Rupture. Mosul: University of Mosul; 2010.
13. Sahin HG, Kolusari A, Yildizhan R, Kurdoglu M, Adali E, Kamaci M. Uterine rupture: a twelve-year clinical analysis. J
Matern Fetal Neonatal Med. 2008;21(7):503–506. doi: 1080/14767050802042225.
14. Rouzi AA, Hawaswi AA, Aboalazm M, Hassanain F, Sindi O. Uterine rupture incidence, risk factors, and outcome. Saudi
Med J. 2003;24(1):37–39.
15. Cunningham Gary F, Leveno Kenneth J, Bloom Steven L, Spong Catherine Y. Spong, Dashe Jodi S, Hoffman Barbara L,
Casey Brian M, Sheffield Jeanne S Sheffield, Williams Obstetrica, Capitolul 41 Hemoragia obstetricală, ediţia a 24-a,
Coordonatorul ediţiei în limba română Radu Vlădăreanu, Editura Mc Graw Hill şi Editura Hipocrate, pp. 609-621, 2017.
16. Yap OW, Kim ES, Laros RK Jr. Maternal and neonatal outcomes after uterine rupture in labor. Am J Obstet Gynecol. 2001
Jun. 184(7):1576-81.
17. Blanchette H, Blanchette M, McCabe J, Vincent S. Is vaginal birth after cesarean safe? Experience at a community hospital.
Am J Obstet Gynecol. 2001 Jun. 184(7):1478-84.
18. Bujold E, Mehta SH, Bujold C, Gauthier RJ. Interdelivery interval and uterine rupture. Am J Obstet Gynecol. 2002 Nov.
187(5):1199-202.

Evaluare şi diagnostic
1. Mark B Landon, Heather Frey. Uterine rupture: After previous cesarean delivery. UpTo Date.
https://www.uptodate.com/contents/uterine-rupture-after-previous-cesarean-delivery. Ultima vizualizare: April 7, 2019.
2. Fox NS, Gerber RS, Mourad M, Saltzman DH, Klauser CK, Gupta S, Rebarber A. Pregnancy outcomes in patients
with prior uterine rupture or dehiscence. Obstet Gynecol. 2014;123(4):785-9.
3. Landon MB, Hauth JC, Leveno KJ, et al. Maternal and perinatal outcomes associated with a trial of labor after prior
cesarean delivery. N Engl J Med. 2004;351(25):2581-9.
4. Rossi AC, Prefumo F. Pregnancy outcomes of induced labor in women with previous cesarean section: a systematic
review and meta-analysis. Arch Gynecol Obstet. 2015;291(2):273-80.

2
5. Vachon-Marceau C, Demers S, Goyet M, Gauthier R, Roberge S, Chaillet N, Laroche J, Bujold E. Labor Dystocia and the
Risk of Uterine Rupture in Women with Prior Cesarean. Am J Perinatol. 2016;33(6):577-83.
6. Guise JM, Eden K, Emeis C, et al. Vaginal birth after cesarean: New insights. Evidence Report/Technology Assessment
No.191. (Prepared by the Oregon Health & Science University Evidence-based Practice Center under Contract No. 290-
2007-10057-I). AHRQ Publication No. 10-E003. Agency for Healthcare Research and Quality, Rockville, MD 2010.
http://www.ahrq.gov/sites/default/files/wysiwyg/research/findings/evidence-based- reports/vbacup-evidence-report.pdf
(Ulima accesare 16 Aprilie 2019).
7. Landon MB. Predicting uterine rupture in women undergoing trial of labor after prior cesarean delivery. Semin Perinatol.
2010;34(4):267-71.
8. Roberge S, Chaillet N, Boutin A, Moore L, et al. Single- versus double-layer closure of the hysterotomy incision during
cesarean delivery and risk of uterine rupture. Int J Gynaecol Obstet. 2011 Oct;115(1):5-10.
9. Al-Zirqi I, Daltveit AK, Forsén L, Stray-Pedersen B, Vangen S. Risk factors for complete uterine rupture. Am J Obstet
Gynecol. 2017 Feb;216(2):165.e1-165.e8. doi: 10.1016/j.ajog.2016.10.017.
10. Roberge S, Demers S, Berghella V, Chaillet N, Moore L, Bujold E. Impact of single- vs double-layer closure on adverse
outcomes and uterine scar defect: a systematic review and metaanalysis. Am J Obstet Gynecol. 2014;211(5):453-60.
11. Cunningham Gary F, Leveno Kenneth J, Bloom Steven L, Spong Catherine Y. Spong, Dashe Jodi S, Hoffman Barbara L,
Casey Brian M, Sheffield Jeanne S Sheffield, Williams Obstetrica, Capitolul 41 Hemoragia obstetricală, ediţia a 24-a,
Coordonatorul ediţiei în limba română Radu Vlădăreanu, Editura Mc Graw Hill şi Editura Hipocrate, pp. 609-621,
2017.
12. Munteanu I. Tratat de Obstetrică, Capitolul 11.8 Hemoragiile obstetricale, Editura Academiei Române, Bucureşti, pp. 960-
982, 2006.
13. Murray ML, Pepin M, Peterson S, Byers PH. Pregnancy-related deaths and complications in women with vascular Ehlers-
Danlos syndrome. Genet Med. 2014 Dec;16(12):874-80. doi: 10.1038/gim.2014.53.
14. Pushpa Bishnoi, Daya Sirohiwal, Smiti Nanda, Savita Singhal. Prerupture Sonographic Diagnosis and Management of
Rudimentary Horn Pregnancy: A Rare Presentation. Journal of Gynecologic SurgeryVol. 29, No. 3, Case Reports, Published
Online:18 Jun 2013, https://doi.org/10.1089/gyn.2012.0066
15. Nguyen KT, Lozada MJ, Gorrindo P, Peralta FM. Massive Hemorrhage From Suspected Iatrogenic Uterine Rupture. Obstet
Gynecol. 2018 Dec;132(6):1494-1497. doi: 10.1097/AOG.0000000000002971
16. Mertihan Kurdoglu, Ali Kolusari, Recep Yildizhan, Ertan Adali, and Hanim Guler Sahin. Delayed diagnosis of an atypical
rupture of an unscarred uterus due to assisted fundal pressure: a case report. Cases J. 2009; 2: 7966. Published online 2009
Jun 3. doi: 10.1186/1757-1626-2-7966
17. Palmer JM, Indermaur MD, Tebes CC, Spellacy WN. Placenta increta and cocaine abuse in a grand multipara leading to a
second trimester rupture of an unscarred uterus: a case report. South Med J. 2008;101(8):834-5.
18. Noh JJ, Park CH, Jo MH, Kwon JY. Rupture of an unscarred uterus in a woman with long-term steroid treatment for
systemic lupus erythematosus. Obstet Gynecol. 2013 Aug;122(2 Pt 2):472-5.
19. Walsh CA, Baxi LV. Rupture of the primigravid uterus: a review of the literature. Obstet Gynecol Surv. 2007;62(5):327-34.
20. Porreco RP, Clark SL, Belfort MA, Dildy GA, Meyers JA. The changing specter of uterine rupture. Am J Obstet Gynecol.
2009;200(3):269.e1-4.
21. James F Smith, Joseph R Wax, Charles J Lockwood, Vanessa A Barss. Uterine rupture: Unscarred uterus. Up To Date.
Literature review current through: Mar 2019. | This topic last updated: Jan 30, 2019.
https://www.uptodate.com/contents/uterine-rupture-unscarred-uterus
22. Cunningham Gary F, Leveno Kenneth J, Bloom Steven L, Spong Catherine Y. Spong, Dashe Jodi S, Hoffman Barbara L,
Casey Brian M, Sheffield Jeanne S Sheffield, Williams Obstetrica, Capitolul 31 Naşterea după operaţie cezariană, ediţia a 24-
a, Coordonatorul ediţiei în limba română Radu Vlădăreanu, Editura Mc Graw Hill şi Editura Hipocrate, pp. 609-621, 2017.
23. Craver Pryor E, Mertz HL, Beaver BW, Koontz G, Martinez-Borges A, Smith JG, Merrill D. Intrapartum predictors of
uterine rupture. Am J Perinatol. 2007;24(5):317-21.
24. Matsuo K, Scanlon JT, Atlas RO, Kopelman JN. Staircase sign: a newly described uterine contraction pattern seen in
rupture of unscarred gravid uterus. J Obstet Gynaecol Res. 2008 Feb;34(1):100-4.
25. Abha Singh, Chandrashekhar Shrivastava. Uterine Rupture: Still a Harsh Reality! J Obstet Gynaecol India. 2015 May;
65(3): 158–61.
26. Lotte Posthumus, Marielle Eveline Donke. Uterine rupture in a primigravid patient, an uncommon but severe obstetrical
event: a case report. J Med Case Rep. 2017 Dec 6;11(1):339. doi: 10.1186/s13256-017-1507-9.
27. Vlemminx MWC, de Lau H, Oei SG. Tocogram characteristics of uterine rupture: a systematic review. Arch Gynecol
Obstet. 2017; 295(1): 17–26. Published online 2016 Oct 8. doi: 10.1007/s00404-016-4214-7
28. Idris Usman Takai, Abdulkadir Abubakar. Combined uterine and urinary bladder rupture: an unusual complication of
obstructed labor in a primigravida. Int J Womens Health. 2016; 8: 295–298. Published online

2
 2016 Jul 21. doi: 10.2147/IJWH.S104354
29. Dow M, Wax JR, Pinerre MG, Blackstone J, Cartin A. Third-trimester uterine rupture without previous cesarean: a case
series and review of the literature. Am J Perinatol. 2009;26(10):739-44.
30. Kathpalia SK, Vasudev Shalini, Sinha Pooja, Sandhu Namrita. Spontaneous rupture of unscarred uterus in a primigravida:
Unusual cause of postpartum collapse. Med J Armed Forces India. 2016 Dec; 72(Suppl 1): S135– S137. Published online
2015 Dec 31. doi: 10.1016/j.mjafi.2015.10.008
31. Mourad WS, Bersano DJ, Greenspan PB, Harper DM. Spontaneous rupture of unscarred uterus in a primigravida with
preterm prelabour rupture of membranes. BMJ Case Rep. 2015 Jun 8;2015. pii: bcr2014207321. doi: 10.1136/bcr-2014-
207321.
32. Mavromatidis George, Karavas George, Margioula-Siarkou Chrysoula, Petousis Stamatios, Kalogiannidis Ioannis,
Mamopoulos Apostolos, Rousso David. Spontaneous Postpartum Rupture of an Intact Uterus: A Case Report. J Clin Med
Res. 2015 Jan; 7(1): 56–5.
33. Haakman O, Ambrose D, Katopodis C, Altman AD. Spontaneous Rupture of an Unscarred Uterus Diagnosed Postpartum:
A Case Report. J Obstet Gynaecol Can. 2015 Nov;37(11):1021-4.
34. WHO systematic review of maternal mortality and morbidity: the prevalence of uterine rupture. BJOG: an International
Journal of Obstetrics and Gynaecology September 2005; 112: 1221–8.
35. Langhe R, Shah UF, Alfathil A, Gannon M. Silent uterine rupture in scarred uterus. BMJ Case Rep. 2017 Mar 24;2017. pii:
bcr-2016-218189. doi: 10.1136/bcr-2016-218189.
36. Malene M. Andersen, Dorthe L A Thisted, Isis Amer-Wåhlin, Lone Krebs, The Danish CTG Monitoring during VBAC
study group. Can Intrapartum Cardiotocography Predict Uterine Rupture among Women with Prior Caesarean Delivery?: A
Population Based Case-Control Study. PLoS One. 2016; 11(2): e0146347. Published online 2016 Feb 12. doi:
10.1371/journal.pone.0146347.
37. Scott JR. Intrapartum management of trial of labour after caesarean delivery: evidence and experience. BJOG. 2014
Jan;121(2):157-62. doi: 10.1111/1471-0528.12449.
38. Bujold E, Mehta SH, Bujold C, Gauthier RJ. Interdelivery interval and uterine rupture. Am J Obstet Gynecol. 2002
Nov. 187(5):1199-202.
39. Guiliano M, Closset E, Therby D, LeGoueff F, Deruelle P, Subtil D. Signs, symptoms and complications of complete and
partial uterine ruptures during pregnancy and delivery. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2014;179:130–4.
40. Woo J Y, Tate L, S. Roth, Eke A C. Silent Spontaneous Uterine Rupture at 36 Weeks of Gestation. Case Rep Obstet
Gynecol. 2015; 2015: 596826. Published online 2015 Aug 19. doi: 10.1155/2015/596826.
41. Markou GA, Muray JM, Poncelet C. Risk factors and symptoms associated with maternal and neonatal complications in
women with uterine rupture. A 16 years multicentric experience. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2017;217:126-30. Epub
2017 Sep 6.
42. Kok N, Wiersma IC, Opmeer BC, de Graaf IM, Mol BW, Pajkrt E. Sonographic measurement of lower uterine segment
thickness to predict uterine rupture during a trial of labor in women with previous Cesarean section: a meta-analysis.
Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2013;42(2):132-9.
43. Bergeron ME, Jastrow N, Brassard N, Paris G, Bujold E. Sonography of lower uterine segment thickness and prediction of
uterine rupture. Obstet Gynecol. 2009;113(2 Pt 2):520-2.
44. Vikhareva Osser O, Valentin L. Clinical importance of appearance of cesarean hysterotomy scar at transvaginal
ultrasonography in nonpregnant women. Obstet Gynecol. 2011;117(3):525-32.
45. Oba T, Hasegawa J, Arakaki T, Takita H, Nakamura M, Sekizawa A. Reference values of focused assessment with
sonography for obstetrics (FASO) in low-risk population. J Matern Fetal Neonatal Med. 2016;29(21):3449- 53.
46. Tauchi M, Hasegawa J, Oba T, Arakaki T, Takita H, Nakamura M, Sekizawa A. A case of uterine rupture diagnosed based
on routine focused assessment with sonography for obstetrics. J Med Ultrason (2001). 2016 Jan;43(1):129-31.
47. Worku Taye Getahun, Abayneh Aklilu Solomon, Fisseha Yetewale Kassie, Habtamu Kebebe Kasaye, Habtamu Temesgen
Denekew. Uterine rupture among mothers admitted for obstetrics care and associated factors in referral hospitals of Amhara
regional state, institution-based cross-sectional study, Northern Ethiopia, 2013- 2017. PLOS ONE. Published: December 4,
2018. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0208470.
48. Sutton Claire, Standen Prue, Acton Jade, Griffin Christopher. Spontaneous Uterine Rupture in a Preterm Pregnancy
following Myomectomy. Case Rep Obstet Gynecol. 2016; 2016: 6195621. Published online 2016 Jan 26. doi:
10.1155/2016/6195621.
49. Del Vecchio Vittoria, Chincoli Annarosa, Caradonna Francesco, Vimercati Antonella. US-color Doppler early diagnosis of
uterine rupture with protrusion of umbilical cord. J Prenat Med. 2016;10(1-2):1–3. doi: 10.11138/jpm/2016.10.1.001.
50. Vinu Choudhary, Surendra Bisu. A case series of uterine rupture: a continuing cause of maternal and fetal morbidity!
International Surgery Journal Choudhary V et al. Int Surg J. 2017 Jul;4(7):2247-50.
51. Vlemminx MWC, de Lau H, Oei SG. Tocogram characteristics of uterine rupture: a systematic review. Arch

2
 Gynecol Obstet. 2017; 295(1): 17–26. Published online 2016 Oct 8. doi: 10.1007/s00404-016-4214-7.
52. Ayres-de-Campos D, Catherine Y. Spong, Edwin Chandraharan, for the FIGO Intrapartum Fetal Monitoring Expert
Consensus Panel. FIGO consensus guidelines on intrapartum fetal monitoring: Cardiotocography. International Journal of
Gynecology and Obstetrics. 131(2015) 13–24.
53. Mazzone Michaell F, Woolever Jonathan. Uterine rupture in a patient with an unscarred uterus: a case study. Wisconsin
Medical Journal. 2006, 105 (2):64-6.

Conduită
1. Cunningham Gary F, Leveno Kenneth J, Bloom Steven L, Spong Catherine Y. Spong, Dashe Jodi S, Hoffman Barbara
L, Casey Brian M, Sheffield Jeanne S Sheffield, Williams Obstetrica, Capitolul 41 Hemoragia obstetricală, ediţia a 24-
a, Coordonatorul ediţiei în limba română Radu Vlădăreanu, Editura Mc Graw Hill şi Editura Hipocrate, pp. 609-621,
2017.
2. Munteanu I. Tratat de Obstetrică, Capitolul 11.8 Hemoragiile obstetricale, Editura Academiei Române, Bucureşti, pp.
960-982, 2006.
3. National Institute for Clinical Excellence (NICE). Induction of Labour. National Collaborating Centre for Women’s and
Children’s Health. London: RCOG Press; 2008. Available from URL:
http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/12012/41255/41255.pdf .
4. Debrah Lewis Soo Downe for the FIGO Intrapartum Fetal Monitoring Expert Consensus Panel. FIGO consensus
guidelines on intrapartum fetal monitoring: Intermittent auscultation. International Journal of Obstetrics and
Gynecology. First published: 30 September 2015 https://doi.org/10.1016/j.ijgo.2015.06.019.
5. Maternity and Newborn Clinical Network (MNCN). Management of uterine hyperstimulation (tachysystole). Clinical
practice guideline. Clinical networks in Victoria; 2010. Available from URL:
http://www.health.vic.gov.au/clinicalnetworks/maternity.htm.
6. National Institute of Clinical Excellence (NICE). Intrapartum care: care of healthy women and their babies during
childbirth. NICE Clinical guideline 55, London: RCOG Press; 2007. Available from URL:
http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/11837/36280/36280.pdf.National Institute for Health and Clinical Excellence.
Guidance. Induction of Labour. London 2008. ISBN: 9781904752486.
7. South Australian Perinatal Practice Guideline Tocolysis for Uterine Hypercontractility. Department for Health and
Ageing, Government of South Australia.
https://www.sahealth.sa.gov.au/wps/wcm/connect/f3098b004eedf85ab781b76a7ac0d6e4/Tocolysis+for+Uter
ine+Hypercontractility_PPG_v3_1_03052018.pdf?MOD=AJPERES&CACHEID=ROOTWORKSPACE-
f3098b004eedf85ab781b76a7ac0d6e4-mEdsouL – ultima accesare 15 aprilie 2019.
8. American Academy of Pediatrics and the American College of Obstetricians and Gynecologists: Guidelines for
Perinatal Care, 7th ed. 2012.
9. Cunningham Gary F, Leveno Kenneth J, Bloom Steven L, Spong Catherine Y. Spong, Dashe Jodi S, Hoffman Barbara
L, Casey Brian M, Sheffield Jeanne S Sheffield, Williams Obstetrica, Capitolul 31. Naşterea după operaţie cezariană,
ediţia a 24-a, Coordonatorul ediţiei în limba română Radu Vlădăreanu, Editura Mc Graw Hill şi Editura Hipocrate,
2017, pp. 609-621.
10. Schurmans Nan, MacKinnon Catherine. Prevention and Management of Postpartum Haemorrhage. SOGC Clinical
Practice Guidelines, no. 88, April 2000, pp. 1-11.
11. Sergent F, Resch B. Hemorragies graves de la delivrance: ligatures vasculaires, hysterectomie ou embolisation? EMC –
Gynecologie Obstetrique 2;2005, pp. 125-36.
12. Loïc Sentilhesa, Christophe Vayssièrebc, Gael Beucherd, Catherine Deneux-Tharauxe, et al. Delivery for women with a
previous cesarean: guidelines for clinical practice from the French College of Gynecologists and Obstetricians
(CNGOF). European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology. 2013;170(1):25-32.
13. National Institutes of Health Consensus Development Conference Panel. National Institutes of Health Consensus
Development conference statement: vaginal birth after cesarean: new insights March 8-10, 2010. Obstet Gynecol 2010;
115:1279.
14. Guise JM, Eden K, Emeis C, et al. Vaginal birth after cesarean: new insights. Evid Rep Technol Assess Evid Rep
Technol Assess (Full Rep). 2010 Mar;(191):1-397.
15. Sabol B, Denman MA, Guise JM. Vaginal birth after cesarean: an effective method to reduce cesarean. Clin Obstet
Gynecol 2015; 58:309-19.
16. Gimovsky ML, Bayer-Zwirello LA, Plevyak M. Fetal heart rate monitoring casebook. Amnioinfusion with uterine
dehiscence and fetal distress. J Perinatol 1997; 17:83-6.
17. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Practice Bulletin no. 205: Vaginal Birth After Cesarean
Delivery. Obstet Gynecol 2019.
18. Metz TD, Allshouse AA, Faucett AM, Grobman WA. Validation of a vaginal birth after cesarean delivery prediction
model in women with two prior cesarean deliveries. Obstet Gynecol 2015; 125:948-52.
19. Bretelle F, Cravello L, Shojai R, et al. Vaginal birth following two previous cesarean sections. Eur J Obstet

2
 Gynecol Reprod Biol 2001; 94:23-6.
20. Macones GA, Cahill A, Pare E, et al. Obstetric outcomes in women with two prior cesarean deliveries: is vaginal birth
after cesarean delivery a viable option? Am J Obstet Gynecol 2005; 192:1223-8.
21. Tahseen S, Griffiths M. Vaginal birth after two caesarean sections (VBAC-2)-a systematic review with meta- analysis of
success rate and adverse outcomes of VBAC-2 versus VBAC-1 and repeat (third) caesarean sections. BJOG 2010;
117:5-19.
22. Landon MB, Hauth JC, Leveno KJ, et al. Maternal and perinatal outcomes associated with a trial of labor after prior
cesarean delivery. N Engl J Med 2004; 351:2581-9.
23. Smith D, Stringer E, Vladutiu CJ, et al. Risk of uterine rupture among women attempting vaginal birth after cesarean
with an unknown uterine scar. Am J Obstet Gynecol 2015; 213:80.e1-80.e5. doi: 10.1016/j.ajog.2015.01.056.
24. Torri D Metz, Vincenzo Berghella, Vanessa A Barss. Choosing the route of delivery after cesarean birth. UpToDate.
https://www.uptodate.com/contents/choosing-the-route-of-delivery-after-cesarean-birth. Ultima vizualizare 22 Aprilie
2019.
25. Aaron B Caughey, Carl V Smith, et al. Vaginal Birth After Cesarean Delivery.
https://emedicine.medscape.com/article/272187-overview. Ultima vizualizare: 22 Aprilie 2019.
26. Ramirez MM, Gilbert S, Landon MB,et al. Mode of delivery in women with antepartum fetal death and prior cesarean
delivery. Am J Perinatol. 2010 Nov;27(10):825-30. doi: 10.1055/s-0030-1254548.
27. Christopher L. “A Textbook of Postpartum Hemorrhage”, - Vital statistics – an overwiew, Dapiens Publishing 2006:70-
80.
28. WHO systematic review of maternal mortality and morbidity: the prevalence of uterine rupture BJOG: an International
Journal of Obstetrics and Gynaecology September 2005;112: 1221–8.
29. Blanc J, Resseguier N, Goffinet F, et al. Association between gestational age and severe maternal morbidity and
mortality of preterm cesarean delivery: a population-based cohort study. Am J Obstet Gynecol 2019;220(4):399.e1-
399.e9. doi: 10.1016/j.ajog.2019.01.005.
30. Palatnik A, Grobman WA. Induction of labor versus expectant management for women with a prior cesarean delivery.
Am J Obstet Gynecol 2015; 212(3):358.e1-6. doi: 10.1016/j.ajog.2015.01.026.
31. Vlemminx MWC, de Lau H, Oei SG. Tocogram characteristics of uterine rupture: a systematic review. Arch Gynecol
Obstet. 2017;295(1):17–26. Published online 2016 Oct 8. doi: 10.1007/s00404-016-4214-7.
32. Malene M. Andersen, Dorthe L A Thisted, Isis Amer-Wåhlin, Lone Krebs, The Danish CTG Monitoring during VBAC
study group. Can Intrapartum Cardiotocography Predict Uterine Rupture among Women with Prior Caesarean
Delivery?: A Population Based Case-Control Study. PLoS One. 2016; 11(2): e0146347. Published online 2016 Feb 12.
doi: 10.1371/journal.pone.0146347.
33. Ridgeway JJ, Weyrich DL, Benedetti TJ, Fetal heart rate changes associated with uterine rupture, Obstet Gynecol.
2004;103(3):506-12.
34. Kieser KE, Baskett TF. A 10-year population-based study of uterine rupture. Obstet Gynecol. 2002 Oct;100(4):749-53.
35. Mousa HA, Alfirevic Z. Treatment for primary postpartum haemorrhage. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jan 24;
(1):CD003249.
36. Trial of labor after cesarean (TOLAC), formerly trial of labor versus elective repeat cesarean section for the woman with
a previous cesarean section. A Review of the Evidence and Recommendations by the American Academy of Family
Physicians. National Guideline Clearinghouse www.guideline.gov, March 2005.
37. Leduc D, Biringer A, Lee L, Dy J. Induction of labour.SOGC Clinical Practice Guideline. J Obstet Gynaecol Can 2013;
35 (9):840-57.
38. Lydon-Rochelle M, Holt V, Easterling TR, Martin DP. Risk of Uterine Rupture during Labor among Women with a
Prior Cesarean Delivery. N Engl J Med 2001; 345:3-8.
39. Martel M-J, McKinnon CJ. Clinical Practice Obstetrics Committee. Guidelines for vaginal birth after previous Caesarean
birth. SOGC Clinical Practice Guidelines, No.155, 2005, J Obstet Gynaecol Can 2005; 27:164-74.
40. Bergeron ME, Jastrow N, Brassard N, Paris G, Bujold E. Sonography of lower uterine segment thickness and prediction
of uterine rupture. Obstet Gynecol 2009;113:520–2.
41. Bujold E, Blackwell SC, Gauthier RJ. Cervical ripening with transcervical Foley catheter and the risk of uterine
rupture. Obstet Gynecol 2004;103:18–23.
42. Prager M, Eneroth-Grimfors E, Edlund M, Marions L. A randomised controlled trial of intravaginal dinoprostone,
intravaginal misoprostol and transcervical balloon catheter for labour induction. BJOG 2008;115:1443–50.
43. Vaknin Z, Kurzweil Y, Sherman D. Foley catheter balloon vs locally applied prostaglandins for cervical ripening and
labor induction: a Systematic review and metaanalysis. Am J Obstet Gynecol 2010;203:418–29.
44. Boulvain M, Kelly A, Lohse C, Stan C, Irion O. Mechanical methods for induction of labour. Cochrane
Database of Systematic Reviews 2001;(4):CD001233.

2
45. Saad AF, Villareal J, Eid J, Spencer N, Ellis V, Hankins G, Saade GR. A randomized controlled trial of
Dilapan -S vs Foley balloon for preinduction cervical ripening. Am J Obstet Gynecol 2019; 220: 275.e1-9.

Urmărire şi monitorizare
1. Cunningham Gary F, Leveno Kenneth J, Bloom Steven L, Spong Catherine Y. Spong, Dashe Jodi S, Hoffman Barbara L,
Casey Brian M, Sheffield Jeanne S Sheffield, Williams Obstetrica, Capitolul 41 Hemoragia obstetricală, ediţia a 24-a,
Coordonatorul ediţiei în limba română Radu Vlădăreanu, Editura Mc Graw Hill şi Editura Hipocrate, pp. 609-621, 2017.

2. Bujold E, Gauthier RJ. Risk of uterine rupture associated with an interdelivery interval between 18 and 24 months. Obstet
Gynecol. 2010 May;115(5):1003-6. doi: 10.1097/AOG.0b013e3181d992fb.
3. Justus Ndulue Eze, Okechukwu Bonaventure Anozie, Osaheni Lucky Lawani, Emmanuel Okechukwu Ndukwe, Uzoma
Maryrose Agwu, Johnson Akuma Obuna. Evaluation of obstetricians’ surgical decision making in the management of uterine
rupture. BMC Pregnancy Childbirth. 2017; 17: 179. doi: 10.1186/s12884-017-1367-8.
4. Sheth SS.Results of treatment of rupture of the uterus by suturing.J Obstet Gynaecol Br Commonw.1968;75(1):55-8.
5. Lim AC, et al.Pregnancy after uterine rupture: a report of 5 cases and a review of the literature.Obstet Gynecol
Surv.2005;60(9):613-7.

Aspecte administrative
1. Torri D Metz, Vincenzo Berghella, Vanessa A Barss. Trial of labor after cesarean delivery: Intrapartum management.
UpToDate https://www.uptodate.com/contents/trial-of-labor-after-cesarean-delivery-intrapartum- management?
search=vaginal-birth-after-cesarean-delivery-vbac-beyond-the- basics&topicRef=4479&source=see_link. Ultima
vizualizare: 7 Aprilie 2019.
2. Landon MB, Hauth JC, Leveno KJ, Spong CY. Maternal and perinatal outcomes associated with a trial of labor after prior
cesarean delivery. N Engl J Med. 2004 Dec 16;351(25):2581-9.
3. Martel MJ, MacKinnon CJ; Clinical Practice Obstetrics Committee, Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada.
Guidelines for vaginal birth after previous Caesarean birth. J Obstet Gynaecol Can. 2005 Feb;27(2):164-88.
4. Trial of labor after cesarean (TOLAC), formerly trial of labor versus elective repeat cesarean section for the woman with a
previous cesarean section. A Review of the Evidence and Recommendations by the American Academy of Family
Physicians ,National Guideline Clearinghouse www.guideline.gov, March 2005.
5. Cunningham Gary F, Leveno Kenneth J, Bloom Steven L, Spong Catherine Y. Spong, Dashe Jodi S, Hoffman Barbara L,
Casey Brian M, Sheffield Jeanne S Sheffield, Williams Obstetrica, Capitolul 41 Hemoragia obstetricală, ediţia a 24-a,
Coordonatorul ediţiei în limba română Radu Vlădăreanu, Editura Mc Graw Hill şi Editura Hipocrate, pp. 609-621,
2017.
6. Christopher L. A Textbook of Postpartum Hemorrhage. Vital statistics – an overwiew, Dapiens Publishing 2006; 17-35, 35-
45, 45-58.

10 ANEXE
Anexa 1. Lista participanţilor la Reuniunea de Consens de la Bucureşti, 29 – 30 Martie 2019 Anexa 2.
Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor

2
Anexa 1. Lista participanților la Reuniunea de Consens de la București, 29 - 30 Martie 2019
Prof. Dr. Radu Vlădăreanu, București Prof.
Dr. Daniel Mureșan, Cluj-Napoca Prof. Dr.
Nicolae Suciu, Bucureşti Prof. Dr. Gabriel
Bănceanu, Bucureşti Prof. Dr. Elvira Bratilă,
București
Prof. Dr. Ștefan Buțureanu, Iaşi Prof.
Dr. Crîngu Ionescu, București
Prof. Dr. Claudiu Mărginean, Târgu Mureș Prof.
Dr. Claudia Mehedințu, Bucureşti Prof. Dr.
Dan Mihu, Cluj-Napoca
Prof. Dr. Marius Moga, Brașov Prof.
Dr. Mircea Onofriescu, Iași
Prof. Dr. Gheorghe Peltecu, București Prof. Dr.
Lucian Pușcașiu, Târgu-Mureş Prof. Dr. Liana
Pleș, București
Prof. Dr. Manuela Russu, Bucureşti Prof.
Dr. Demetra Socolov, Iași
3
Prof. Dr. Răzvan Socolov, Iași
Prof. Dr. Florin Stamatian, Cluj-Napoca
Prof. Dr. Anca Stănescu, Bucureşti Prof. Dr.
Vlad Tica, Constanţa
Conf. Dr. Costin Berceanu, Craiova
Conf. Dr. Elena Bernad, Timișoara
Conf. Dr. Iuliana Ceaușu, Bucureşti
Conf. Dr. Radu Chicea, Sibiu
Conf. Dr. Alexandru Filipescu, București Conf.
Dr. Gheorghe Furău, Arad
Conf. Dr. Dominic Iliescu, Craiova Conf.
Dr. Laurentiu Pirtea, Timișoara Conf. Dr.
Ștefania Tudorache, Craiova ȘL Dr.
Șerban Nastasia, Bucureşti
Dr. Marius Calomfirescu, București Asist.
Univ. Dr. Mihaela Boț, București Dr. Alina
Marin, București
Anexa 2. Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor

Tabel 1. Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare

Standard
Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid şi trebuie urmate în cvasitotalitatea cazurilor,
excepţiile fiind rare şi greu de justificat.

Recomandare
Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate, nu au forţa Standardelor, iar atunci
când nu sunt aplicate, acest lucru trebuie justificat raţional, logic şi documentat.
Opţiune
Opţiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite, indicând faptul că mai
multe tipuri de intervenţii sunt posibile şi că diferiţi medici pot lua decizii diferite. Ele pot
contribui la procesul de instruire şi nu necesită justificare.

Tabel 2. Clasificarea puterii ştiinţifice gradelor de recomandare

Grad A
Necesită cel puţin un studiu randomizat şi controlat ca parte a unei liste de studii de calitate
publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi Ia sau Ib).

Grad B
Necesită existenţa unor studii clinice bine controlate, dar nu randomizate, publicate pe tema
acestei recomandări (nivele de dovezi IIa, IIb sau III).
Grad C
Necesită dovezi obţinute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experţi sau din experienţa
clinică a unor experţi recunoscuţi ca autoritate în domeniu (nivele de dovezi IV).
Indică lipsa unor studii clinice de bună calitate aplicabile direct acestei recomandări.

Grad E
Recomandări de bună practică bazate pe experienţa clinică a grupului tehnic de elaborare a acestui
ghid.

Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi

Nivel Ia
Dovezi obţinute din meta-analiza unor studii randomizate şi controlate
Nivel Ib
Dovezi obţinute din cel puţin un studiu randomizat şi controlat, bine conceput
Nivel IIa
Dovezi obţinute din cel puţin un un studiu clinic controlat, fără randomizare, bine
concepute
Nivel IIb
Dovezi obţinute din cel puţin un studiu quasi-experimental bine conceput, preferabil de la mai
multe centre sau echipe de cercetare

Nivel III
Dovezi obţinute de la studii descriptive, bine concepute
Nivel IV
Dovezi obţinunte de la comitete de experţi sau experienţă clinică a unor experţi
recunoscuţi ca autoritate în domeniu

31