EVALUAREA METABOLISMULUI

GLUCIDIC
 CELE MAI FRECVENTE CIRCUMSTANŢE ÎN CARE SE
INDICĂ EXPLORAREA METABOLISMULUI GLUCIDIC

• hiperglicemii (diabet zaharat sau suspiciunea de • bolile cardiace însoţite de ateroscleroză

diabet zaharat);
• litiaza biliară
• grupele populaţionale cu risc crescut diabetic;
• persoane supuse stresului;
• obezitatea
• abuzuri alimentare şi de alcool;
• pancreatopatii
• sarcina
• hiperlipemii şi hiperlipoproteinemii
• hipoglicemiile
• guta şi hiperuricemiile
• pierderea în greutate nemotivată
• hepatopatii acute sau cornice
 DIABETUL ZAHARAT
• Definiţie: DZ se defineşte ca o stare patologică heterogenă din
punct de vedere etiopatogenic, clinic şi terapeutic, a cărei
manifestare esenţială este hiperglicemia indusă de deficitul de
insulină.
• Consecutiv deficitului de insulină, apar tulburări ale metabolismului
protidic, lipidic şi hidroelectrolitic. Hiperglicemia împreună cu alţi
factori, conduc la complicaţii, ce afectează ochii, rinichii, nervii şi
vasele de sânge, ceea ce determină reducerea duratei de viaţă a
bolnavilor.
Clasele clinice de diabet zaharat:
1. DZ tip 1 mediat imunologic insulinodependent
2. DZ tip 2 cu insulinorezistenţă, insulinoindependent
3. Alte tipuri de DZ induse specific
3.1. Afecţiuni pancreatice (pancreatite acute şi cronice)
3.2. Tulburări hormonale (feocromocitom, acromegalie, sindrom
Cushing).
3.3. Indus medicamentos (după steroizi, diuretice tiazidice).
3.4. Alterări la nivelul receptorilor pentru insulină (acanthosis
nigricans).
3.5. Sindroame genetice (lipodistrofie, distrofia miotonică,
ataxiatelangiectazia).
4. DZ gestaţional
TESTE STATICE

1. Determinarea glicemiei à jeun.

2. Determinarea glicozuriei.

3. Determinarea corpilor cetonici.

4. Determinarea hemoglobinei glicozilate

 1. GLICEMIA À JEUN

➢ Reflectă producţia hepatică bazală de glucoză (care e inhibată de Interpretare:

insulină).
➢ glicemie à jeun ≥ 126mg/dL (în urma a două determinări
➢ Glicemia se determină fie prin metode calitative, fie cu ajutorul consecutive), sau o glicemie ≥ 200mg/dL + semne clinice
automatelor de biochimie prin metode cantitative enzimatice cu caracteristice, reprezintă criteriile diagnostice pentru DZ
hexokinază (cele mai folosite datorită preciziei lor).
➢ glicemia bazală normală nu exclude prezenţa diabetului
zaharat;

➢ valori ale glicemiei sub 50 mg/dL indică prezenţa unei

hipoglicemii

➢ Valori Normale: 70-100 mg/dL.

 PATOLOGIC:

Creşterea valorilor se întâlneşte în: Scăderea valorilor se întâlneşte în:

➢ diabetul zaharat tip I şi II, unde sunt considerate ➢ afecţiuni endocrine: hipopituitarism, boala
diagnostice Addison, hipotiroidism

➢ afecţiuni pancreatice: insulinom, deficitul de

➢ afecţiuni endocrine: feocromocitom, acromegalie,
glucagon
sindrom Cushing, tireotoxicoză
➢ afecţiuni hepatice severe: intoxicaţii (arsenic,
➢ bolile pancreasului: pancreatita acută şi cronică, cloroform, tetraclorură de carbon)
fibroza chistică, hemocromatoza
➢ tumori: fibrosarcom, carcinom gastric, carcinom
➢ efort fizic intens, emoţii, arsuri severe, stări de şoc, suprarenalian
IMA, accident cerebrovascular.
 2. GLICOZURIA

➢ Se poate determina calitativ şi cantitativ. Interpretare:

➢ Metodele calitative utilizate se bazează fie pe
capacitatea reducătoare a glucidelor urinare faţă
de reactivi ce conţin săruri de Cu, Bi, fie pe reacţii
enzimatice (bandelete impregnate cu reactiv care
îşi schimbă culoarea în prezenţa glucozei urinare –
Clinistix, Diastix, Chemstrip).
➢ Glicozuria apare de regulă în condiţiile unei
hiperglicemii care depăşeşte pragul de
eliminare renală a glucozei (la o filtrare
glomerulară normală, valoarea glicemiei de
160-180 mg/Dl constituie pragul de eliminare
renală a glucozei).

Valori Normale:

➢ glucoza este absentă în urină (determinări

calitative)

➢ glicozuria < 0,5 g/zi (1-15 mg/dl) (determinări

cantitative).
 3. CORPII CETONICI URINARI
➢ Corpii cetonici sunt: acetona, acidul betahidroxibutiric şi
acidul acetilacetic.
➢ Cantitatea prezentă în urină în mod normal este
nedozabilă prin metodele obişnuite.
➢ Creşterea nivelului lor sanguin determină apariţia lor în
urină (cetonurie).
Valori Normale:
➢ corpii cetonici sunt absenţi în urină (determinări
calitative)
➢ 1,5-3,5 mg/dL (determinări cantitative).
Patologic, cetonuria poate apărea în următoarele
situaţii:
➢ Prezenţa corpilor cetonici indică stadiul de
decompensare metabolică (acidoză metabolică cu
cetoacidoză) în DZ tip I
➢ În afara diabetului zaharat, cetonuria apare în stări
catabolice: inaniţie, diaree/vărsături prelungite,
tireotoxicoză severă, acromegalie în puseu de
activitate
➢ Exces de catecolamine în efort fizic intens la
subiecţii neantrenaţi, stres psihic prelungit.
 4. HEMOGLOBINA GLICOZILATĂ

➢ La pacienţii diabetici, creşterea nivelului sanguin al ➢ Deşi hemoglobina glicozilată prezintă mai multe
glucozei va determina creşterea glicozilării fracţiuni, uzual se foloseşte doar fracţiunea A1c
hemoglobinei la nivelul globulelor roşii. (Hb A1c).
➢ Deoarece durata de viaţă a hematiilor este de 120 de ➢ Determinarea se poate face cromatografic,
zile, determinarea HbA la persoanele colorimetric sau prin metode radioimunologice.
diabetice,reprezintă un indice important al controlului
glicemic, chiar şi după 2-3 luni. ➢ Valori Normale : HbA1c < 6,5 % din Hb totală
 B. TESTE DINAMICE

1. Testul toleranţei la glucoză pe cale orală (TTGO)

2. Testul de toleranţă la cortizon – glucoză (TTGC)

3. Testul de toleranţă la glucoză intravenos

4. Testul la tolbutamid
5. Profilul glicemic
 1. TESTUL TOLERANŢEI LA GLUCOZĂ PE CALE CALE
ORALĂ (TTGO)

➢ Se indică efectuarea acestui test subiecţilor la care se suspectează existenţa diabetului zaharat
dar simptomele clinice şi testele statice nu confirmă diagnosticul.

➢ Testul constă în dozarea glicemiei în sângele venos à jeun şi apoi la 2 ore de la administrarea
orală a 75 g de glucoză dizolvată în 300 ml apă.

➢ În cele trei zile anterioare testului se impune un regim dietetic fără restricţie la hidrocarbonate. În
plus, trebuie excluse cauzele de stres (intervenţii chirurgicale, afecţiuni intercurente febrile).
 2. TESTUL DE TOLERANŢĂ LA CORTIZON GLUCOZĂ

➢ Testul reprezintă un TTGO obişnuit, cu deosebirea că utilizează în plus 50 mg cortizon (sau 10 mg

Prednison), care se administrează pacientului înainte de efectuarea probei.
➢ Testul se aplică persoanelor suspecte de a avea diabet zaharat, dar care prezintă TTGO negativ.

Interpretare:
➢ Se consideră curba de tip diabetic atunci când:
➢ glicemia maximală la o oră este peste 160 mg/dL
➢ glicemia la 2 ore este 140 mg/dL.
 3. TESTUL DE TOLERANŢĂ LA GLUCOZĂ INTRAVENOS

• Testul se indică acelor bolnavi la care TTGO nu este posibil (gastrectomizaţi sau cu sindroame de
malabsorbţie) pentru a evidenţia scăderea toleranţei la glucoză.
• Acest test constă în injectarea intravenoasă a glucozei şi urmărirea în continuare a variaţiilor
glicemiei, cu stabilirea consumului periferic al glucozei, şi calcularea unui coeficient de asimilare
periferică a glucozei.
• Testul este mai sensibil decât TTGO, şi are aplicaţii în cercetarea clinică.
 4. TESTUL LA TOLBUTAMID INTRAVENOS

• Acest test explorează capacitatea de secreţie a insulinei.

• Tolbutamida este o sulfamidă cu proprietăţi hipoglicemiante.
• Mecanismele de acţiune ale sulfamidelor antidiabetice, indiferent de generaţia din care fac parte,
sunt:
➢ pe experimentul acut produce eliberarea de insulină acumulată
➢ pe termen mai lung de acţiune, stimulează creşterea secreţiei de insulină prin scăderea
pragului de excitaţie dat de glucoza celulelor beta-pancreatice
➢ un efect periferic de creştere a numărului de receptori membranari pentru insulină.
 PRINCIPIU:
➢ Bolnavul va fi supus aceloraşi condiţii ca şi în cazul testului TTGO,
după care se injectează intravenos 1g de tolbutamid.

➢ Se vor face recoltări pentru determinarea glicemiei la intervale

de 30 de minute timp de 2-3 ore. Valorile obţinute se înscriu pe o
curbă.

Interpretare:
➢ În mod normal tolbutamidul administrat i.v. produce eliberarea de insulină din pancreas, care determină la
30 de minute de la injectare, o scădere a glicemiei cu peste 25% din valoarea sa iniţială, revenind la normal
după 90 - 120 de minute.
➢ Curba de tip diabet zaharat se caracterizează prin scăderea discretă (sub 25%) şi tardivă (la 2 ore de la
injectare) a glicemiei.
➢ În hiperinsulinismul organic (insulinom) scăderea glicemiei este masivă – peste 35- 40% din valoarea sa
iniţială – la 30 de minute de la recoltare. Curba nu revine la normal nici după 180 de minute.
 5. PROFILUL GLICEMIC

Se realizează la pacienţii diagnosticaţi cu DZ, prin dozarea repetată a glicemiei (la ora 7.00, à jeun,
la 1-2 ore după fiecare dintre cel 5 mese, la ora 24.00 şi la ora 3.00, oră la care glicemia atinge
valoarea cea mai mică).
 C. PROBE SPECIALE

1. Determinarea insulinei serice

2. Determinarea peptidului C
3. Tipizarea HLA
4. Alte dozări hormonale
 1. DETERMINAREA INSULINEI SERICE
➢ Pentru determinarea nivelului insulinei serice se impune un post alimentar de cel puţin 8 ore, precum şi întreruperea
medicaţiei antidiabetice sau/şi administrarea insulinei cu 8 ore înainte de efectuarea testului.
➢ Nivelul seric al insulinei libere se determină prin metoda radioimunologică. Anticorpii antiinsulină interferă cu
determinarea insulinemiei, pe de-o parte, iar pe de altă parte reduc cantitatea de insulină inactive circulantă, prin
legarea simultană a insulinei exogene.

➢ Valori Normale: 6-26 μU/ml

Patologic:

➢ Valori scăzute apar în DZ.

➢ Valori crescute apar în insulinom, insulinorezistenţa din obezitate, acromegalie, sindrom Cushing, boli hepatice severe.
 2. DETERMINAREA PEPTIDULUI C

➢ Insulina este sintetizată şi stocată de către celulele ➢ Spre deosebire de insulină, a cărei
beta pancreatice, sub formă de proinsulină. În metabolizare este predominant hepatică,
momentul secreţiei insulinei, se eliberează în peptidul C este degradat în cea mai mare
concentraţii echimolare un fragment biochimic inert, parte de către rinichi şi este eliminat parţial
denumit peptidul C ("connecting"). prin urină.
➢ Deoarece între concentraţiile serice ale insulinei şi Valori Normale: 0,78-1,89 ng/ml
peptidului C există o strânsă corelaţie, se indică Patologic:
dozarea acestuia din urmă, în diagnosticul diferenţial ➢ Valori crescute apar în: insulinom,
al hipoglicemiei adevărate din insulinom cu falsa insuficienţă renală, transplant de pancreas.
hipoglicemie secundară administrării insulinei.
➢ Valori scăzute apar în falsa hipoglicemie din
supradozajul insulinic, pancreatectomia
totală.
 3. TIPIZAREA HLA
• Complexul major de histocompatibilitate (MHC) reprezinta un grup de gene situat pe bratul scurt al cromozomului 6, care
produce markeri celulari de suprafata ce detin un rol important in procesul de recunoastere a self-ului: molecule de clasa
I si de clasa II.

• MHC de clasa I includ antigenele leucocitare (HLA = human leukocyte antigen) HLA-A, HLA-B si HLA-C, in timp ce
moleculele MHC de clasa II includ HLA-DR, HLA-DQ si HLA-DP.

• Aceste molecule constituie antigenele clasice implicate in transplant.

• La nivelul MHC mai sunt codificate si molecule de clasa III: componentele legate de MHC ale complementului (C2, C4 si
Bf), 21-hidroxilaza (CYP21), proteina de soc termic (Hsp) 70 si factorul de necroza tumorala (TNF).

• Studiul imunogenetic al persoanelor cu diabet zaharat confirmat şi al claselor cu risc diabetic a demonstrat asocierea
diabetului zaharat tip I insulino-dependent cu HLA B8, B15, DR3 şi DR4.
 4. ALTE DOZĂRI HORMONALE

• Se poate doza glucagonul, hormonul somatotrop, cortizolul

 DOZAREA GLUCAGONULUI
• Glucagonul, un hormon produs de către celulele insulare pancreatice de• Niveluri crescute de glucagon se întâlnesc în:
tip alfa şi de către hipotalamus.
• • Tumori secretante de glucagon.
• Hormonul pancreatic intervine în reglarea metabolismului glucidic,
• • Diabet zaharat.
secreţia sa fiind stimulată de către hipoglicemie, având drept rezultat
creşterea glicemiei. Efectul hiperglicemiant al glucagonului se datorează• • Pancreatita acută
stimulării glicogenolizei hepatice şi gluconeogenezei; nu exercită efect
• • Insuficienţa renală cronică
asupra glicogenului muscular. După normalizarea glicemiei secreţia de
glucagon este inhibată • • Condiţii de stres: traumatisme, arsuri, intervenţii chirurgicale

• Niveluri crescute de glucagon mai pot fi întâlnite în tumori carcinoide şi• • Ciroza hepatică
alte tumori neuroendocrine precum şi în carcinomul hepatocelular.. • • Hiperosmolaritate
• Un deficit de glucagon reflectă o pierdere de ţesut pancreatic. • • Hipoglicemie
• Recomandări pentru determinarea glucagonului – diagnosticul şi• Niveluri scăzute de glucagon se întâlnesc în:
monitorizarea tumorilor secretante de glucagon; evaluarea pacienţilor
diabetici cu episoade severe de hipo- sau hiperglicemie. • •pierdere de ţesut pancreatic (tumori pancreatice, pancreatectomie);

• Valori de referinţă – < 209ng/L. • • pancreatită cronică;

• • fibroza chistică.
 DOZARE STH
• hGH (somatotropin) este esenţial în procesul de creştere, iar la adult
are un rol important în activităţile metabolice. Este sintetizat în
celulele acidofile ale hipofizei anterioare, iar secreţia sa din granulele
Vârstă şi sex Valori de referinţă (ng/mL)
de depozit intracelulare este reglată de hormonii hipotalamici GHRH
(growth hormone-releasing hormone) şi SRIF (somatotropin release- Adulţi • Femei <60 ani <10

inhibiting factor); sinteza lor depinde de neurotransmiţatori, ca

serotonina, dopamina, norepinefrina şi peptidele de eliberare a • Femei >60 ani 1-14

hormonului de creştere. • Bărbaţi<60 ani <5

• De asemenea este secretat ca răspuns la efort, stres, somn profund, • Bărbaţi >60 ani 0.4-10

hipoglicemie, glucagon, insulină, hormoni tiroidieni, estrogen,

Nou-născuţi 15-40
testosteron şi vasopresină.
Copii <20

• Circulă legat de GH-binding protein, care este similară domeniului

>5 (creştere faţă de
extramembranar al receptorului tisular al hGH. nivelul bazal)

După stimulare

• hGH stimulează producţia de ARN, sinteza proteică, mobilizează acizii >10 (răspuns maximal faţă de nivelul bazal)

graşi din depozite şi are efecte tranzitorii antagonice insulinei; niveluri

După supresie <2
crescute timp îndelungat pot induce alterarea toleranţei la glucoză.
 DOZAREA CORTIZOLULUI
• Cortizolul este cel mai important glucocorticosteroid şi este esenţial• ACTH stimulează sinteza şi secreţia de cortizol în corticosuprarenală. În
pentru menţinerea mai multor funcţii ale organismului. Ca şi alţi mod normal concentraţia serică a cortizolului prezintă o variaţie diurnă.
glucocorticosteroizi, cortizolul este sintetizat în zona fasciculată a Concentraţiile maxime (pană la 700nmol/L) sunt observate dimineaţa,
cortico-suprarenalei dintr-un precursor comun cu colesterolul. În sânge iar cele mai scăzute (care sunt aproximativ jumătate din cele matinale)
90% din cortizol este legat de proteina de legare a corticosteroizilor se întâlnesc între orele 16 şi 20. De aceea pentru interpretarea
(CBG – corticosteroid binding globulin) şi de albumină. Doar o mică rezultatelor este necesară cunoaşterea momentului recoltării3;6;7;9.
parte din cortizol circulă nelegată, fiind liberă să interacţioneze cu
• Pot fi efectuate şi teste de stimulare sau supresie.
receptorii
• Testul de supresie cu dexametazonă (în cele 2 variante: 1 mg sau 8 mg)
• Cele mai importante efecte fiziologice ale cortizolului sunt creşterea
este utilizat pentru elucidarea cauzei unui nivel crescut de cortizol
gliceemiei (prin stimularea gluconeogenezei), precum şi acţiunea
bazal.
antiinflamatorie şi imunosupresivă
• Testul de stimulare cu ACTH detectează insuficienţa
• Sinteza şi secreţia de cortizol sunt controlate prin feedback negativ de
corticosuprarenaliană.
către axul hipotalamo-hipofizo-corticosuprarenalian. Dacă nivelul
cortizolului este scăzut, hormonul de eliberare al corticotropinei (CRH-• Nivelul cortizolului în sânge este mai mare între orele 5-10 dimineaţa,
corticotropin releasing hormone) este secretat de hipotalamus, iar comparativ cu intervalul orar 20-4. Recoltarea ideală este dublă: ora 8 şi
acesta determină eliberarea de ACTH din hipofiză. ora 23 (unii preferă ora 16 sau 18 în loc de ora 23).
• Valori de referinţă clomipramina, corticotropina, contraceptive orale, cortizon,
diazoxid, diclofenac, estrogeni, furosemid, gemfibrozil, gliburid,
• • dimineaţa orele 7-10: 172-497 nmol/L;
hidrocortizon, insulina, interferon (gama), litiu, metadona,
• • după-amiază orele 16-20: 71.1-286 nmol/L; metoxamina, metoclopramid, naloxon, ranitidina, spironolactona,
vasopresina.
• • după stimulare: creştere >20 mg/dL (>552 nmol/L) sau o creştere
de cel puţin 3x faţă de nivelul bazal; • Scăderi: aminoglutetimid, barbiturice, beclometazona, danazol,
dexametazona, efedrina, fenitoin, indometacin, ketoconazol,
• • după supresie: <5 mg/dL (<138 nmol/L) sau <50% faţă de nivelul
labetalol, levodopa, carbonat de litiu, magneziu, metilprednisolon,
bazal (ora 8 a.m.).
morfina, nifedipina, oxazepam, pravastatin, prednisolon,
• Interpretarea rezultatelor rifampicina,
• Testul de supresie cu doze mici de dexametazonă este un test de
bază pentru excluderea sindromului Cushing şi pentru identificarea
cazurilor ce necesită investigaţii suplimentare.

• Testul de supresie cu doze mari de dexametazonă este folosit

pentru diferenţierea bolii Cushing asociată cu tumori hipofizare

• Creşteri: anticonvulsivante, aspirina, atropina, benzodiazepine,

 HIPOGLICEMIA

• Nivele plasmatice scăzute ale glucozei: < 2,5 -2,8 mmol/L ( 45 -50mg/dL)

• DIAGNOSTIC = TRIADA WHIPPLE

1) Concentratii plasmatice scăzute ale glicemiei
2) Simptomatologie caracteristicaprezenta
3) Disparitia simptomatologiei odata cu corectarea glicemiei