S.C. AUST INSURANCE BROKER DE ASIGURARE S.R.L.

CUI 23997762 / 04.06.2008; J 40 / 9796 / 04.06.2008

Capital social: 150.000 lei
Sediul social: Bucuresti, str. Radu Popescu 5, sector 1
Punct de lucru: Bucuresti, Str. Nicodim 20, sector 6
Telefon: 0372 100 100; 0722 615 827; 0723 385 952
E- mail: office@rcalatineacasa.ro
Numarul si data autorizatiei de functionare: 888 / 29.09.2008
Autorizatie A.S.F. - RBK 515 / 30.09.2008
Operator de date cu caracter personal ANSPDCP nr. 18582

Formular de analiza a cerintelor si necesitatilor pentru asigurarea obligatorie de

raspundere civila auto RCA (DNT)

Declar ca am luat cunostinta despre prevederile Aust Broker privind Prelucrarea datelor cu caracter personal.

Date personale client:

Nume si prenume / Denumire VLAICU MARIN

CNP / CUI 1650926150379

Numar telefon 0721205777

Email vlcmarin@yahoo.com

TRANDAFIRILOR, Nr. 18, Bl. 12, Sc. C, Et. 3, Ap. 56,

Adresa
Targoviste, Dambovita

Sunt interesat/a sa cumpar urmatorul tip de asigurare:

☑ RCA standard
☐ RCA cu decontare directa
Pe o perioada de:
☑ 12 luni ☐ 11 luni ☐ 6 luni ☐ 3 luni ☐ 2 luni ☐ 1 luna ☐ Alta perioada
La compania:
☐ Allianz Tiriac ☐ Asirom ☐ Axeria ☐ Euroins ☐ Generali ☐ Grawe ☐ Groupama ☐ Omniasig
Sunt de acord sa ofer informatii suplimentare cu privire la nevoile mele complexe de protectie, cu scopul de a primi de la Aust Broker o
solutie personalizata de protectie prin asigurare:
☐ DA, in acest caz ne veti furniza informatiile de mai jos, in vederea identificarii solutiei personalizate de asigurare.
☑ NU, in acest caz Aust Broker nu va putea determina daca produsele prezentate sunt adecvate nevoilor de asigurare pe care le aveti.
Aust Broker va continua procesul de ofertare strict pentru tipul de asigurare ales si se va completa un chestionar specific cu datele
necesare pentru emitere.

Asigurat, Data
VLAICU MARIN 21-05-2023