C.U.I.

: 36958579
adresa: 535500 Mun. Gheorgheni, P-ța Libertății nr. 27, jud. Harghita
e-mail: relatii@splt.ro; juridic@splt.ro
web: www.splt.ro

SOLICITARE

SERVICIUL PUBLIC LOCAL DE TERMOFICARE, APĂ ȘI CANALIZARE –

GHEORGHENI, cu datele de identificare în antet, reprezentat de ing. Erős János, director
executiv, operator al serviciului public de alimentare cu energie termică, apă și
canalizare în sistem public centralizat în Municipiul Gheorgheni, potrivit HCL
Gheorgheni 35/2017, 110/2020 și 121/2020,
cu adresă de corespondență în Gheorgheni, cart. Florilor, bl. 13/A/parter, jud.
Harghita, în calitate de furnizor de energie termică în Municipiul Gheorgheni,

având în vedere demararea procedurii de preluare în administrarea noastră a noii

rețele de apă și canalizare la nivelul Municipiului Gheorgheni,

solicităm să completați declarația pe propria răspundere anexată, în scopul

introducerii, operării și prelucrării datelor în evidența serviciului public de apă și
canalizare și să o predați, în original, la casieria noastră/Birourile administrative din
cart Florilor, bl. 13/parter.

Menționăm că:

 verificarea datelor declarate se va efectua pe teren, la fa ța locului, de

către personalul nostru, prin întocmire de acte de constatare;

 prelucrarea datelor personale se va realiza doar în scop contractual,

legal, pentru facturarea serviciului public de apă și canalizare și
comunicarea de înștiințări individuale, în cadrul impus de Regulamentul
2016/679/UE, referitor la prelucrarea datelor cu caracter personal și
libera lor circulație.

Vă mulțumim!
 DECLARAȚIE PE PROPRIA RĂSPUNDERE PRIVIND

RACORDAREA LA NOUA REȚEA PUBLICĂ DE CANALIZARE A MUNICIPIULUI

GHEORGHENI

Subsemnații/Subsemnatul/Subsemnata (Nume/prenume)

_____________________________________, cu domiciliul în localitatea Gheorgheni,

str. _____________________________________, nr. ________, judeţul HARGHITA,
identificată C.N.P __________________________,
și
_____________________________________, cu domiciliul în localitatea Gheorgheni,
str. _____________________________________, nr. ________, judeţul HARGHITA,
identificată C.N.P __________________________,
soț/soție/proprietar/coproprietar/coproprietari,

SOCIETATEA COMERCIALĂ □ / PFA □ / ÎI □ / CABINET MEDICAL □ / PROFESIONIST LIBERAL □,

…………………………………………………………………………………………………………..., cu sediul în…………………………,
strada………………………….………………., nr…………, jud……………………, nr. de înregistrare la Registrul
Comerțului ………………………., CUI/CIF …………………., telefon ………….............................………..…................,

adresă e-mail …...............................…………………….., reprezentată prin ………………..........................……,

având funcția de ………………….................................……..,

DECLAR/DECLARĂM pe proprie răspundere că imobilul meu/nostru situat în

Gheorgheni, str. _____________________________________, nr. ________,
este racordat la noua rețea de apă □, canalizare □, începând cu data de
_____________________.

Cunoscând dispozițiile articolului 326 Cod Penal, cu privire la falsul în declara ții,
menționez/menționăm că datele de identificare, precum și informațiile consemnate
corespund adevărului și îmi asum/ne asumăm întreaga răspundere pentru acestea.
Totodată, consimt/consimțim la prelucrarea datelor cu caracter personal doar în
scop contractual, legal și pentru posibilitatea utilizării lor în serviciul public de canalizare
pentru facturare și comunicare înștiințări, în condițiile stipulate de Regulamentul
2016/679/UE, referitor la prelucrarea datelor cu caracter personal și libera lor circula ție.

Data __________

Nume/Prenume, Semnătura/Semnăturile

________________________________

________________________________