ROMÂNIA

JUDEŢUL GORJ
COMUNA STEJARI

Telefon/fax: 0253.235.262 E-mail: taxe_stejari@gj.e-adm.ro

Nr. ……… /………..2023

CERERE de acordare a eşalonării la plată

Numele şi prenumele ............................................... Domiciliu: judeţ / sector...............................,

localitatea,..................................., strada ................................................, numār ................., bloc...................,
scara......., apartament............. Telefon........................................... solicit eșalonarea la plată pe o perioadă
de………………luni a sumei de…………………………. .

Data, Semnătura,

Am luat la cunoștință faptul că informațiile din prezentul document vor fi prelucrate de UAT STEJARI, GORJ, în conformitate cu respectarea
prevederilor Regulamentului (UE) 2016/679 privind protecția persoanelor fizice în ceea ce privește prelucrarea datelor cu caracter personal și libera
circulație a acestor date.