F-06-XX-013-E-01-0411

Către AGENŢIA DE STAT PENTRU PROPRIETATEA INTELECTUALĂ

A REPUBLICII MOLDOVA
Str. Andrei Doga nr. 24, bloc 1, MD - 2024, Chişinău, Republica Moldova, tel.: (37322)
40-05-05, fax: 43-85-08

CERERE
DE ATESTARE ÎN CALITATE DE
MANDATAR AUTORIZAT
(Cererea se va completa într-un
exemplar dactilografiat sau imprimat)
I. SOLICITANT (nume, prenume, adresă, telefon, e-mail) Numărul de identificare
de stat unic
(IDNP)

II. SOLICIT în baza Hotărârii Guvernului nr. 541 din 18.07.2011 atestarea mea în calitate de mandatar
autorizat în proprietatea intelectuală pentru următoarele obiecte:

mărci invenţii
soiuri de plante topografii de circuite integrate
desene / indicaţii geografice, denumiri de
modele industriale origine, specialităţi tradiţionale garantate

III. ADRESA PENTRU CORESPONDENŢĂ (nume, prenume, adresă, telefon, e-mail)

IV. PRACTICĂ / STUDII SUPERIOARE / CURSURI DE CONSILIER

în domeniul proprietăţii intelectuale:
Perioada Instituţia/Organizaţia Documente confirmatoare

V. CUNOAŞTEREA LIMBII DE STAT la nivel de:

înţelegere vorbire scriere
foarte bine foarte bine foarte bine
bine bine bine
mediu mediu mediu
VI. DOCUMENTE ANEXATE LA CERERE:
Documente Nr. file
copia buletinului de identitate ........................................................ .....................................................
copia(ile) diplomei(lor) de studii superioare ................................. .....................................................
copia carnetului de muncă ............................................................. .....................................................
dovada de plată a taxei pentru atestare .......................................... .....................................................
a l t e d o c u m e n t e:
- ........................................ .....................................................
- ........................................ .....................................................
- ........................................ .....................................................

Data Semnătura