F-08-XX-009-E-02-0621

Referinţa mediatorului Referința AGEPI

Nr.: Nr.:
Data: Data:

Către: Comisia de mediere în domeniul proprietății intelectuale de pe lîngă

Agenţia de Stat pentru Proprietatea Intelectuală a Republicii Moldova
(str. Andrei Doga nr. 24, bloc 1, MD-2024, Chişinău, Republica Moldova,
tel.(022) 400 555, fax. (022) 44-01-19)

CERERE PRIVIND ÎNSCRIEREA ÎN LISTA MEDIATORILOR

COMISIEI DE MEDIERE ÎN DOMENIUL PROPRIETĂȚII INTELECTUALE
Cererea se va completa în două exemplare
I. MEDIATOR (nume, prenume, adresă, telefon şi e-mail) Numărul de identificare
de stat unic (IDNP)
_____________

Atestat pentru desfășurarea activității de mediator:

Act de identitate:
nr. _ _ _ _ _ _ _ _ _ data eliberării _ _ _ _ _ _ _ _ _
seria _ _ _ _ _ _ _ _ _
nr. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
biroul de mediere _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
organizaţia de mediere _ _ _ _ _ _ _ _ _

II. SOLICIT, în baza pct. 7 al Regulamentului privind organizarea şi funcţionarea Comisiei de mediere în
domeniul proprietăţii intelectuale şi procedura de mediere, aprobat prin Hotărîrea Guvernului nr.184 din
16.04.2015 (Monitorul Oficial 98-101/210, 24.04.2015), înscrierea în Lista mediatorilor Comisiei de mediere
în domeniul proprietății intelectuale. Optez pentru soluţionarea litigiilor ce ţin de:
- dreptul de autor şi drepturile conexe, inclusiv gestiunea colectivă a acestora
- invenții și soiuri de plante
- mărci, desene și modele industriale
- denumiri de origine, indicații geografice și specialități tradiționale garantate
- altele

III. ANEXEZ
- copia actului de identitate
- curriculum vitae
- copia diplomei de studii superioare
- copia actelor ce confirmă calificarea și experiența în demeniul proprietății intelectuale
- copia atestatului pentru desfășurarea activității de mediator, eliberat de Ministerul Justiției
- cazierul judiciar

IV. Semnătura mediatorului V. Persoana care a recepționat cererea

(numele în clar): (numele în clar):