SPITALUL CLINIC JUDEŢEAN DE URGENŢĂ „PIUS BRÎNZEU”

ISO 9001
TIMIŞOARA ISO 14001
ISO 18001
Bulevardul Liviu Rebreanu, Nr. 156, 300723 Timişoara • Tel. +4 0356 433111 • Fax +4 0256 486956
Cod fiscal 4663448 • judetean@hosptm.ro • www.hosptm.ro

Nr registratura……………………………

CERERE DE INSCRIERE VOLUNTARIAT

SUBSEMNATUL,

NUME SI PRENUME:…………………………………………………………………………………………………

ADRESA: STR. ………………………………………………………………………, NR. ……………………...

LOCALITATEA……………………………………………………………………, JUDET………………………..

TELEFON: ……………………………………………

E-MAIL: ……………………………………………………….

PROFESIA: …………………………………………………..

ROG A APROBA EFECTUAREA DE VOLUNTARIAT PE SECTIA ……………………………… .

ACTE NECESARE INSCRIERIE VOLUNTARIAT:

- ACTE STUDII,
- ASIGURARE MALPRAXIS,
- FISA MEDICALA- MEDIC DE FAMILIE,
- CAZIER,
- AUTORIZATIE DE LIBERA PRACTICA

APROBARE SEF SECTIE

…………………………………….

NUME SI PRENUME APROBAT

SEMNATURA VOLUNTAR COORDONATOR VOLUNTARIAT
GALOSI LUCIAN

DATA………………………………………
 SPITALUL CLINIC JUDEŢEAN DE URGENŢĂ „PIUS BRÎNZEU”
ISO 9001
TIMIŞOARA ISO 14001
ISO 18001
Bulevardul Liviu Rebreanu, Nr. 156, 300723 Timişoara • Tel. +4 0356 433111 • Fax +4 0256 486956
Cod fiscal 4663448 • judetean@hosptm.ro • www.hosptm.ro