MANAGERUL DE CALITATE ÎN

DOMENIUL SANITAR :
de la ”Fata Morgana” la
realitatea spitalului

CĂLIN LAZĂR
 Ordinul Ministerului Sănătăţii
975/01.10.2012
Serviciu/birou de calitate
a) pregăteşte şi analizează Planul anual al managementului calităţii;
b) coordonează activităţile de elaborare a documentelor sistemului de management al calităţii:
manualul calităţii și procedurile;
c) coordonează şi implementează programul de acreditare a tuturor serviciilor oferite în cadrul
unităţii, pe baza procedurilor operaţionale specifice fiecărei secţii, laborator etc. şi a
standardelor de calitate;
d) coordonează şi implementează procesul de îmbunătăţire continuă a calităţii serviciilor;
e) colaborează cu toate structurile unităţii în vederea îmbunătăţirii continue a sistemului de
management al calităţii;
f) implementează instrumente de asigurare a calităţii şi de evaluare a serviciilor oferite;
g) asigură implementarea strategiilor şi obiectivelor referitoare la managementul calităţii declarate
de manager;
h) asigură implementarea şi menţinerea conformităţii sistemului de management al calităţii cu
cerinţele specifice;
i) coordonează activităţile de analiză a neconformităţilor constatate şi propune managerului
acţiunile de îmbunătăţire sau corective ce se impun;
j) coordonează analizele cu privire la eficacitatea sistemului de management al calităţii;
k) asigură aplicarea strategiei sanitare şi politica de calitate a unităţii în domeniul medical în
scopul asigurării sănătăţii pacienţilor;
l) asistă şi răspunde tuturor solicitărilor managerului pe domeniul de management al calităţii.
 Managerul de calitate în
domeniul sanitar
Cunoașterea aprofundată a următoarele domenii:
• sistemele de sănătate și de management;
• calitatea sistemelor, metode de îmbunătățire a calității;
• eficiență economică;
• calitatea serviciilor medicale;
• procesul de furnizare a servicii de îngrijire a sănătății;
• asigurarea calității funcţionării instituțiilor sanitare;
• cumpărarea și vânzarea de servicii de sănătate;
• metode statistice;
• audit;
• dispozițiile legale, standarde și reglementări
 Managerul de calitate în
domeniul sanitar

• De ce este nevoie de el ?

• Managerul = cunoaște tot, poate tot, face

tot
MANAGERUL
PRIMUL MANAGER
Cine este el ?
 CALITĂȚI
• Organizat ↔ creativ
• Riguros (detalii) ↔ viziune de ansamblu (puzzle-man)
• Vede azi ↔ privește peste 5 ani
• Coordonator de echipă (autoritar /permisiv după caz)
• Primește și transmite feed-back
• Bun mediator de conflicte
• Cunoaște perfect spitalul
• Loial, stabil
• Deschis la nou
• Dispus să învețe pe alții si de la alții
Buna ziua, căutați cumva un manager de calitate ?
 PAȘI PRACTICI
• Locul în organigramă

• Fișă de post (atribuții)

• Crearea echipei

• Evaluare documente existente

MANAGER
CALITATE
 PAȘI PRACTICI
IMPLEMENTARE SISTEM
CALITATE
1. Vizitare și cunoaștere secții
2. Identificare procese
3. Identificare riscuri în etapele proceselor
4. Elaborare documente de calitate
5. Implementare sistem
6. Control (sesizare și corectare ne-
conformități)
 Vizitare și cunoaștere secții
• Informare prealabilă despre specificul fiecărei
secții

• Activitate personal

• Infrastructura :
- Dotarea cu aparatură,
- Condiții hoteliere (cazare, lenjerie, hrană)

• Identificare reprezentant pentru nucleul de

calitate
 PAȘI PRACTICI
IMPLEMENTARE SISTEM
CALITATE
1. Vizitare și cunoaștere secții
2. Identificare procese
3. Identificare riscuri în etapele proceselor
4. Elaborare documente de calitate
5. Implementare sistem
6. Control (sesizare și corectare ne-
conformități)
 Identificare procese

• “Vede” activitățile și le asamblează în procese

• Identifică diferitele circuite

• Schițează proceduri pentru activități

(standardizare)
 FLUXURI ÎN SECȚIA DE SPITAL

Pacienți Pacienți
Personalul secției Personalul secției
Medicamente
Materiale sanitare MANOPERE MEDICALE Deșeuri biologice
Aparatură Aparate casate
Piese de schimb HOTELIZARE Piese schimb uzate
Hrană Deșeuri menajere
Lenjerie curată Lenjerie murdară
Reparații Deșeuri
Investiții
PROCESE ÎN SECȚIA DE SPITAL
1. Circuitul pacientului
2. Circuitul personalului
3. Circuitul medicamentelor și materialelor
sanitare
4. Circuitul hranei
5. Circuitul lenjeriei
6. Circuitul aparaturii și pieselor de schimb
7. Reparații
8. Investiții
 CIRCUITUL PACIENTULUI ÎN SPITAL

SECȚIE

Cine vine ? Cine face ? Cine pleacă ?

Cui face ?
De unde vine ? Ce face ? Unde pleacă ?
Cum face ?
Cum vine ? Cum pleacă ?
 PAȘI PRACTICI
IMPLEMENTARE SISTEM
CALITATE
1. Vizitare și cunoaștere secții
2. Identificare procese
3. Identificare riscuri în etapele proceselor
4. Elaborare documente de calitate
5. Implementare sistem
6. Control (sesizare și corectare ne-
conformități)
 IDENTIFICARE RISCURI

• “ Vede” riscuri potențiale pretutindeni (atitudine

pesimistă)

• Încearcă să asocieze coincidențe “nefericite” 

imaginează incidente înainte de producere
• Viteză
• Bărci salvare
• SOS
• Lovitură laterală
• Iceberg

1500 morți
• Circuit electric improvizat
• Lipsă personal
• Schimbul II
• Aniversare
• Lipsă detectoare fum
• Lipsă plan evacuare
• Martori pasivi
 PAȘI PRACTICI
IMPLEMENTARE SISTEM
CALITATE
1. Vizitare și cunoaștere secții
2. Identificare procese
3. Identificare riscuri în etapele proceselor
4. Elaborare documente de calitate
5. Implementare sistem
6. Control (sesizare și corectare ne-
conformități)
 DOCUMENTE DE CALITATE
• Regulamente
• Proceduri
• Instrucțiuni de lucru
• Protocoale (diagnostice/terapeutice, de
colaborare)
• Ghiduri

MANUALUL CALITĂȚII

• Manager : decizii, dispoziții

• RUS : fișe de post
Munca in echipa este esentiala. Ea iti permite
intotdeauna sa dai vina pe altcineva.
Legile lui Murphy
 ALIAȚI
• Nucleul de calitate
• Comisia de farmacovigilență
• Comisia de hemovigilență
• Comisia de analiză a deceselor intraspitalicești
• Comisia de nutriție
• Comisia de radioprotecție
• Comisia de supraveghere şi control al infecţiilor
nosocomiale
• Serviciul juridic, financiar, administrativ, etc.
 DOCUMENTE DE CALITATE
• Elaborare
• Verificare (secții, SPCIN, jurist, administrație,
etc)
• Aprobare de către manager
• Aplicare
• Sesizare neconformități + analizare + propunere
corectare  manager  dispoziții / decizii 
acțiuni corective
 OPIS DISC M
I. BLS-UPU
II. Comisia de asigurare a calității studiilor clinice
III. Formulare de consimțământ
1. Formulare consimțământ
2. Listă manopere care necesită consimțământ
IV. Manuale, instrucțiuni de lucru
1. EXTRANET - manuale de utilizare
2. Instrucțiuni de lucru spital
3. Protocoale de diagnostic, investigații și tratament
4. Protocoale de îngrijire
V. Traseul clinic al pacientului
VI. Plan evacuare secții
 OPIS DISC M

VII. Proceduri, regulamente

1. Instrucțiuni decese
2. Proceduri operaționale direcțiune
3. Proceduri operaționale juridic
4. Proceduri operaționale medicale

VIII. Protocoale antibioticoterapie

IX. Protocoale ATI

X. Protocoale colaborare UPU-secții

XI. Protocoale colaborare ATI-secții

 PROTOCOL DE COLABORARE
SECTIA ATI
CLINICA PEDIATRIE I

• A. Internarea pacientului în secţia ATI

• B. Pacientul critic în secţia ATI
• C. Transferul pacientului din secţia ATI în Clinica
Pediatrie I
• D. Pacientul critic transferat din ATI în alt spital
• E. Decesul în secţia ATI al pacientului cu FO în
Pediatrie I
 PLAN DE ALARMARE CELULĂ DE CRIZĂ ÎN CAZ DE INCENDIU

Medic de gardă

Medic gardă
UPU
int. 161

Medic șef UPU Director medical Pompier spital Manager

Dan Nour Lazăr Călin Sălăjan Titus Dr. Aldea Cornel
0745800007 0731996001 0731996000 0755741199
0264441402 0264426913

As. șefă Adriana Șef secție Director îngrijiri Șef Serv. Administr. Șef RUS Șef IT Director Financiar
Mihăileanu Rodica Manasia Suciu Claudia Doboș Horațiu Man Simona Stanciu Ioan Orzea Lia
0731996036 0731996055 0731996004 0731996015 0731996013 0731996012 0731996002
0264........... 0264428802 0745192208 0264570423 0743081612 0364415955 0746032168

Șef Serv.
Aprovizionare
Bodnar Simona
0731996003
0723667033
 PLAN EVACUARE SECȚIE PEDIATRIE I ÎN CAZ DE INCENDIU
PE DURATA GĂRZII

Nr. Acțiune Cine comandă? Cine execută?

crt.
1 Sesizarea incendiului și anunțarea personalului - Sesizarea este efectuată de
medical (asistentă, medic) persoana care observă incendiul
2 Evacuarea persoanelor din încăperea unde s-a Medic de gardă Medic de gardă
declanșat incendiul Asistenta de secție Asistenta de secție
Aparținători
3 Anunțare telefonică a pompierilor la 112 Medic de gardă Medic de gardă
4 Anunțarea fochistului pentru întreruperea gazului în Medic de gardă Asistenta de secție
zonă
5 Localizarea incendiului cu mijloacele din dotare Medic de gardă Medic de gardă
Asistenta de secție
Fochist
Aparținători
6 Evacuarea persoanelor din saloanele învecinate și Medic de gardă Medic de gardă
de la etajul afectat la etajele inferioare Asistentele de serviciu
7 La sosirea pompierilor se ia decizia de evacuare a Șef gardă de intervenție Personalul medical al secției
clădirii. Decizia este luată de șeful gărzii de (pompieri) Pompierii?
intervenție, după consultarea medicului de gardă
8 Alarmarea medicului șef de tură UPU la telefon Medic de gardă Medic de gardă
0264.43.16.44 sau 0731.996.043. Medicul de gardă
va comunica: numărul de pacienți ce vor fi
evacuați, numărul de pacienți oxigeno-dependenți,
numărul de aparținători care vor însoți pacienții
evacuați.
9 Alarmarea Celulei de Criză (de urgență) conform Medic șef tură UPU Personal UPU
planului de alarmare
 INSTRUCȚIUNI DE LUCRU
• Recoltare de probe biologice pentru determinări
de laborator
• Manopere diagnostice în secție
• Terapie și monitorizare
• Manopere invazive in secție
• Proceduri radiologice
• Proceduri neurologie
• Proceduri psihiatrie
• Terapie nutrițională
Tip: INSTRUCŢIUNE DE LUCRU

Titlu: Scop: Întocmit: dată Aprobat: Semnătură/dată

ADMINISTRAREA Administrarea perfuziei intravenoase la pacientul Dr. Lazăr Călin RMC
PERFUZIEI internat la Spitalul Clinic de Urgenţă pentru Copii Dr. Daniela Dr. Zirbo
INTRAVENOASE Cluj-Napoca Dreghiciu 30.01.2012 Violeta 30.01.2012
As. Liana Horea
As. Loredana Zanc

Etapă Când se Cum se efectuează Responsabili Locaţie Tip de înregistrare

efectuează

1. Stabilirea În momentul Se solicită de către medicul curant Medicul curant Secţia unde este 1. Registrul de lucru al
indicaţiei de stabilirii planului date anamnestice cu privire la AHC internat pacientul salonului la rubrica
perfuzie iniţial de tratament şi APP de alergii medicamentoase!!! ”Tratament”.
intravenoasa şi pe parcursul
evoluţiei bolii Medicul curant va întocmi indicatiile 2. Foaia de observaţie a
de tratament în FO, caietul de lucru pacientului la pagina
pe salon, fişa de perfuzie i.v. ”Tratament” .
(formular tipizat).
3. Fişa de perfuzie i.v.
Pe fişa de perfuzie se vor menţiona:
numele şi prenumele pacientului, nr. N.B. Medicul curant va
FO, salonul unde este internat, data. aplica semnatura şi parafa
Pentru fiecare flacon se vor indica :
în caietul de salon şi pe
- componenţa
- intervalul orar fişa de perfuzie.
- ritmul de administrare (ml/oră sau
pic/min).

Fişa va fi semnată şi parafată de

medicul curant.
 PAȘI PRACTICI
IMPLEMENTARE SISTEM
CALITATE
1. Vizitare și cunoaștere secții
2. Identificare procese
3. Identificare riscuri în etapele proceselor
4. Elaborare documente de calitate
5. Implementare sistem
6. Control (sesizare și corectare ne-
conformități)
 PAȘI PRACTICI
IMPLEMENTARE SISTEM
CALITATE
1. Vizitare și cunoaștere secții
2. Identificare procese
3. Identificare riscuri în etapele proceselor
4. Elaborare documente de calitate
5. Implementare sistem
6. Control (sesizare și corectare ne-
conformități)
 Control
• Preferabil feed-back înainte de incidente
• Incident :
a. Verificare dacă a fost respectată
procedura;
b. Daca DA, atunci corectare procedură.
Dacă NU, măsuri disciplinare pentru
cine nu a respectat procedura.
Progres
Evoluția managerului de calitate