TUBERCULOZA

• tuberculoza este o boală infecto-contagioasă cu

evoluţie cronică
• le poumon est l’organe le plus souvent infecté par
le bacille tuberculeux
• este cea mai importantă boală transmisibilă din
lume → anual se înregistrează peste 10 miloane
de noi îmbolnăviri
• doar 10% din persoenele infectate se
îmbolnăvesc
• toate persoanele infectate transmit boala
• imunitatea determinată de infecţie nu este
absolută
• agentul etiologic este bacilul tuberculozei
(Mycobacterium tuberculosis)
• descoperit în 1882 de Koch
• este un bacil subţire, slab gram pozitiv, acid-
alcoolo rezistent, imobil
• se multiplă lent → timpul de generaţie este
foarte lung
• sursa principală o constituie bolnavii cu
tuberculoză cavitară → elimină zilnic prin
spută un număr mare de bacili
Clasificarea tuberculozei:
1. Primo infecţia tbc
• primul contact cu b. Koch
• apare în special la copii
2. Tuberculoza secundară (la tuberculose
pulmonaire commune)
• tuberculoza adultului
• reactivarea primo-infecţiei tuberculoase
După localizare:
• Tuberculoza pulmonară
• Tuberculoza extrapulmonară
1. Primoinfecţia tbc
• Cel mai frecvent inaparentă
• semne generale discrete → febră moderată, astenie,
scădere ponderală
• Virajul idr la tuberculină:
– vaciinarea antituberculoză se face imediat după naştere →
primul vaccin la copil
– revaccinarea se face apoi doar după testarea imunităţii
pentru B. Koch →intradermoréaction à la tuberculine (10
unités)→ identifică copii care nu au format anticorpi (idr la
tuberculină negativ) →trebuie vaccinaţi
– dacă idr la tuberculină este normal (diametrul papulei este
de 2cm) →revaccinarea nu este necesară
– dacă idr la tuberculină la copil este pozitiv →posibil
primoinfecţie tbc
• Perioada de incubaţie pentru b. Koch este de 3-8
săptămâni
• Leziunile pulmonare din primoinfecţia
tuberculoasă sunt reprezentate de:
1. Şancrul de inoculare
– situat în vecinătatea pleurei viscerale
– ulceraţie unică, rotundă sau poligonală
– dimensiuni reduse (câţiva mm, rar 1-3cm)
– habituellemnt invisible radiologiquement
2. Adenopatiile mediastinale satelite
– inter-trachéo-bronchiques ou latéro-trachéales
– De regulă unilateral
– vizibile radiologic →pune diagnosticul
Tuberculoza acută
• formă rară de primoinfecţie tuberculoasă
masivă
• în special la imunodeprimaţi şi la africani
• Difuziunea bacilului Koch din afectul
primar/adenopatiile primare:
– pe cale limfatică →pleurésie tuberculeuse ou
adénopathies tuberculeuses cervicales
– pe cale hematogenă →miliaire tuberculeuse
– cette miliaire atteint d’autres organs: méninges
(méningite tuberculeuse), appareil urogénital
(tuberculose urogénitale), séreuses (péricarde,
péritoine)
Simptomatologie:
• Febră (subfebrilitate) prelungită
• Tuse peste 2-3 săptămâni
• Eritem nodos sau polimorf
• Stare generală alterată
• Dispnee
• Transpiraţii nocturne
• Inapetenţă, scădere ponderală
Examenul sângelui
• VSH accelerat
• Sdr inflamator, anemie de tip inflamator
Examenul sputei
• examenul direct → coloraţie Zill-Nielson
• cultura pe medii speciale
Examenul radiologic
• adenopatii hilare unilaterale
• pleurezie
• sindrom de condensare
• multiples opacités de très petite taille,
disséminées dans les deux champs pulmonaires
• Bronhoscopia
– informaţii referitoare la compresia bronşică
– permite recoltarea de aspirat bronşic pentru cultură
• Cultura lichidului pleural/peritoneal
– reacţia ADA în lichidul pleural/peritoneal
– Frecvent cultura este negativă → infecţie paucibacilară
• Biopsie pleurală
• Biopsie ganglionară
• idr la tuberculină →un idr negativ nu exclude diagnosticul
– idr la tuberculină este negativ în tbc acută şi la
imunosupresaţi !!!
• Testul Quantiferon →poate fi fals negativ la imunosupresaţi
2. Tuberculoza secundară (la tuberculose
pulmonaire commune)
• BK rămâne la nivelul ggl mediastinali după
primoinfecţie, frecvent decenii
• Leziunile apar preferenţial la nivelul apexului
pulmonar
• în aceste teritorii raportul ventilaţie/perfuzie
este ridicat → pO2 este crescută → favorizează
dezvoltarea BK
Simptomatologie
• o lungă perioadă de timp tuberculoza pulmonară activă este
asimptomatică → diagnosticată fortuit cu ocazia unui examen
radiologic pulmonar
• Simptome generale
• fièvre, asthénie, amaigrissement, transpiraţii nocturne,
inapetenţă
• Simptome de organ
• tuse persistentă, peste 3 săptămâni, seacă sau cu
expectoraţie mucoasă în cantitate mică, uneori cu struri
de sânge
• hemoptizie mică sau medie
• durere toracică surdă
• dispnee
Examenul obiectiv
• stare generală bună sau alterată
• pliu cutanat leneş
• facies palid
Examenul plămânului:
• Normal
• Sindrom de condensare
• Sindrom cavernos
• Sindrom pleural
• Raluri bronşice şi crepitaţii după tuse
Investigaţii paraclinice
• VSH accelerat (peste 100mm/1h)
• GB →normale sau scăzute cu limfocitoză
• Examenul sputei → limfocite, examenul direct pe
lamă după coloraţii speciale
• Cultura sputei →medii speciale →BK creşte foarte
greu → rezultat la 21 zile
• idr tuberculină →nu are valoare
• Testul Quantiferon→ negativ exclude infecţia
• Examenul lichidului pleural, ADA în lichidul pleural
• Biosie pleurală
• Bronhoscopie →aspirat bronşic
Examenul radiologic
• investigaţie esenţială
• o imagine toracică normală exclude o tuberculoză
pulmonară
• nu se poate face uneori diferenţa între sechelele de
tbc şi tbc activă → se compară cu imaginile
radiologice anterioare
• imagini infiltrative circumscise la vârf (tuberculom),
supra şi sub clavicular
• leziuni cavitare →caverne
• pleurezie
Diagnosticul diferenţial
• Cancerul bronhopulmonar
• Bronşita cronică, bronşiectazia
• Pleurezia netuberculoasă
• Tbc activă vs tbc sechelară
• Evidenţierea BK este metoda gold standard (în
spută, lichid pleural, biposie)
Evoluţie. Complicaţii
• TBC este o boală cronic recurentă
• deces → taraţi, imunosupresaţi, tbc acută
• Hemoptizie
• Pleurezie
• Bronşiectazii
• Fibroză pulmonară → cord pulmonar cronic
• Atingere extrapulmonară → meningită,
peritonită, tbc renal, tbc osos, tbc ganglionar
 Pathologie pleurale

• L’espace pleural est normalement virtuel

• Le liquide pleural physiologique n’étant
répresenté par un film liquidien → favoriser le
glissement l’un sur l’autre des deux feuillets de
la plèvre
• la présence de liquide ou d’air dans l’espace
pleural, décollant les deux feuillets→
l’épanchement pleural liquidien ou gazeux
 L’épanchement pleural liquidien
• Il existe plusieurs variétés d’épanchement pleural liquidien:
1. L’exsudat → pleurésie séro-fibrineuse→ l’inflamation de la
séreuse par un processus infectieux, tumoral ou
inflammatoire (autoimunne)
2. Le transsudat → l’hidrothorax →creşterea presiunii în
circulaţia pulmonară (ICG, ICC) sau, rar, scăderea presiunii
oncotice (sindrom nefrotic)
3. L’hémothorax → épanchement de sang
4. La pleurésie purulente → l’empiem pleural →constituée de
pus franc ou d’un liquide puriforme, très riche en PMN altérés
5. Le chylothorax →très rare → constitué de lymphe
Les causes des épanchements liquidiens:
• Pour les transudats:
• insuffisance cardiaque → bilateral
• anasarque →CH, IRC, SN
• Pour les exsudates:
• infection: bactérienne, virale, tuberculeuse
• tumeur: cancer bronchique, métastase pleurale (cancer
du sein, tout particulièrement), tumeur pleurale
primitive (mésothéliome)
• infarctus pulmonaire
• causes diverses → abcès sous-phrénique, pancréatite,
maladies de système (LES), asbestose, la sarcoidose!?
Les signes cliniques:
• douleur pleurale
• toux non-productive, survenant lors des changements de
position
• dyspnée proportionnelle à l’abondance de l’épanchement
L’examen physique → du côté atteint:
• Bombarea hemitoracelui
• Diminuarea amplitudinii mişcărilor respiratorii
• l’abolition des vibrations vocales
• une matité
• une diminution ou une abolition du murmure vésiculaire
• un souffle à la limite supérieure de l’épanchement
• frottements pleuraux →la început şi la resorbţia lichidului
Investigaţii paraclinice
• sindrom inflamator → pleurezii serifibrinoase
• examenul lichidului pleural
– macroscopic: serocitrin, purulent, hemoragic
– dozarea proteinelor → exudat > 30g/l proteine
– examenul citologic
• PMN →pleurezie purulentă
• Limfocite→ pleurezie tbc
• celule atipice → pleurezie neoplazică
• Cultură
• Biopsia pleurală →examenul histologic →diagnostic
Radiografia pulmonară
• de faţă şi de profil
• opacitate omogenă, densă, cu limita superioară
curbă, cu concavitatea în sus şi înăuntru
• tot plămânul (pleurezie masivă) sau sinusul costo-
diafragmatic (colecţie lichidiană mică)

Echografia toracică
• imagine transonică (neagră) supradiafragmatică
• permite puncţionarea ghidată (cantitate mică)
 PNEUMOTORAXUL

• pătrunderea aerului în cavitatea pleurală

Clasificare:
• pneumotorax spontan (absenţa oricărui traumatism toracic)
sau provocat (traumatism toracic, amplasarea unei cateter
venos central sub clavicular)
• generalizat sau localizat
• pur sau mixt (hidropneumotorax)
• Închis (fără comunicare între cavitatea pleurală şi arborele
respirator), deschis (aerul intră şi iese din cavitatea pleurală)
sau cu supapă (sufocant, aerul pătrunde în inspir în cavitatea
pleurală şi nu iese în inspir)
Etiologie:
• Traumatism toracic
• Amplasarea de cateter venos central subclavicular
• Tuberculoza → deschiderea unui caverne în pleură
• Pneumonia stafilococică
• Bule de emfizem din BPCO
• IDIOPATIC → frecvent la tineri → ruperea unor bule
de emfizem idiopatice, după efort de tuse
Simptomatologie
• Depinde de mărimea pneumotoraxului şi de
tipul pneumotoraxului (închis, deschic, cu
supapă)
• Durere toracică →violentă, “lovitură de cuţit”
• Tuse → seacă, rebelă, accentuează durerea
• Dispnee → aceentuată, polipnee superficială
Examenul obiectiv:
• hemitoracele afectat este dilatat şi imobil
• abolirea transmiterii vibraţiilor vocale
• hipersonoritate timpanică (submatitate sau
matitate dacă aerul este sub presiune mare!!!)
• Abolirea murmurului vesicular (silence
respiratoire)
• Suflu amforic
Examenul radiologic
• hipertransparenţă marginală a hemitoracelui
• dispariţia desenului pulmonar → plămânul
este colabat spre hil
• Cupola diafragmatică coborâtă
• Spaţiile intercostale lărgite
• Semne de revărsat aeric şi lichidian pleural în
caz de hidropneumotorax
 La fibrose pleurale
• Pahipleurita
• Îngroşarea şi alipirea celor două foiţe pleurale
(viscerală şi parietală)
• Consecinţa unor procese inflamatorii pleurale→
pleurezia tbc
• Asimptomatică
• Durere toracică, dispnee
• Obiectiv: submatitate, diminuarea murmurului
vezicular
• Ex radiologic: îngroşare pleurală, depuneri calcare
hidropneumothorax
pneumothorax
tbc
La tbc
La tbc
La tbc
La tbc
tbc
Facies ftizic
toracenteza
L’épanchement pleural liquidien
L’épanchement pleural liquidien
L’épanchement pleural liquidien
pneumothorax
hidropneumothorax