ANEXA NR.

INSEMEX PETROŞANI
Departament/Compartiment/Laborator
GANEx

DECLARAŢIE

Subsemnatul/Subsemnata……………..…..........................................

angajat(ă) a ……..................................................................................................,

în funcţia………...…………………………………........... , născut(ă) la data de

………………….., C.N.P.……………………......... nr. Telefon .........................

doresc să particip la procesul de examinare personal cu responsabilități privind

echipamentele tehnice și instalațiile din spații industriale cu pericol de atmosfere

explozive.

Declar că sunt de acord să mă conformez cerinţelor de examinare şi să

furnizez orice informaţie necesară pentru evaluare.

Data Semnătura
………………… …………………………..

Continuare pe verso
 1. Sunt de acord ca datele mele cu caracter personal să fie prelucrate de
către INCD INSEMEX PETROȘANI, în vederea examinării personalului.
2. Sunt de acord cu prelucrarea ulterioară a datelor mele cu caracter
personal în scopuri de arhivare.
3. Am luat la cunoștință că, în conformitate cu art. 4 alin (1) și (2) al
Regulamentului nr. 679/27.04.2016 pentru protecţia persoanelor cu privire la
prelucrarea datelor cu caracter personal şi libera circulaţie a acestor date,
următorii termeni sunt definiți astfel:
- date cu caracter personal reprezintă orice informații privind o persoană
fizică identificată sau identificabilă ("persoană vizată") care poate fi identificată,
direct sau indirect, în special prin referire la un element de identificare, cum ar fi
un nume, un număr de identificare, date de localizare, un identificator online, sau
la unul sau mai multe elemente specifice, proprii identității sale fizice, fiziologice,
genetice, psihice, economice, culturale sau sociale;
- prelucrarea datelor cu caracter personal reprezintă orice operaţiune sau
set de operaţiuni care se efectuează asupra datelor cu caracter personal, prin
mijloace automate sau neautomate, cum ar fi colectarea, înregistrarea,
organizarea, structurarea, stocarea, adaptarea sau modificarea, extragerea,
consultarea, utilizarea, divulgarea prin transmitere, diseminare sau punerea la
dispoziție în orice alt mod, alinierea sau combinarea, restricționarea, ștergerea sau
distrugerea;
4. Am fost informat că datele cu caracter personal pot fi dezvăluite oricăror
persoane juridice de drept public și privat şi structurile teritoriale ale acestora ce
urmează să fie implicate în soluționarea cererii de examinare personal.
5. Am luat la cunoștință că, în conformitate cu prevederile Regulamentului
nr. 679/27.04.2016 pentru protecţia persoanelor cu privire la prelucrarea datelor
cu caracter personal şi libera circulaţie a acestor date, am dreptul de acces, de
opoziţie și de intervenţie asupra datelor, dreptul de a nu fi supus unei decizii
individuale și dreptul de a mă adresa justiţiei.

Data : Semnătura: