Anexa 12 la procedura operationala: BRANSARE/RACORDARE UTILIZATORI LA RETELELE DE

APA/CANAL SI EMITERE AVIZE AMPLASAMENT, Cod: PO-09-002 Ed.OS rev;b.

Nr.............. /....... ...... ...... .............. .

DOMNULE DIRECTOR,

 Subsemnatul PISLIGARU CRISTIAN FLORIN, cu domiciliul in domiciliul in mun. Targoviste, str. Calea
Bucuresti, nr.12 A, bl. O2E, et.3, ap.15, jud. Dambovita, telefon 0727476659, C.I./B.I. seria DD ,
nr.829698

• Reprezentant al firmel .................................,.........................................................cu sediul In localitatea

................... ........................................................, str.........................................................................................,
nr.........., bl. ........, sc........, ap........, judet .................................................. , CUI.............................................,

prin prezenta va solicit eliberarea avizului de amplasament / trasare retele pentru:

CONSTRUIRE LOCUINTA P+1

la adresa: jud. Dambovita, mun. Targoviste, B-dul I.C.Bratianu, nr.45

Anexez la prezenta:-
• Certificat de urbanism - 1exemplar;
• Memoriu tehnic - 1exemplar;
• Plan de incadrare In zona - 2exemplare;
• Plan cadastral vizat OCPI - 2 exemplare;
• Copie act proprietate- 1 exemplar;
• Copie carte de identitate (buletin, pasaport)- 1 exemplar.

4r, Persoana de contact (pentru care exista lmputernicire legala): PISLIGARU CRISTIAN FLORIN

telefon : 0727476659

Se completeaza numai de catre reprezentanti persoane juridice;

• Data: ...................................… Semnatura,

Domnului Director al Companiei de Apa Targoviste - Dambovita S.A