CAPITOLUL I

ANATOMIA ARTICULAȚIEI COTULUI

I.1. SCHELETUL BRAȚULUI ȘI ANTEBRAȚULUI

I.1.1 Humerusul

Humerusul (Fig. I.1) este un os tubular lung, care prezintă o diafiză și două epifize,
proximală și distală [1]. Orientarea osului se face așezându-se superior extremitatea prevăzută cu
un cap sferic, medial suprafața lui articulară, iar anterior șanțul cel mai profund al acestei
extremități [2].

Extremitatea superioară, voluminoasă, este alcătuită din:

- capul humerusului, reprezintă o treime dintr-o sferă, având o suprafață articulară netedă;
este orientat superior, medial și posterior, formând cu corpul un unghi de aproximativ 130°;

- în jurul capului se află un șanț circular, colul anatomic, care-l separă de restul
extremității [3].

- lateral de colul anatomic, se situează o tuberozitate voluminoasă, tuberculul mare,

prevăzut cu trei fațete pentru inserții musculare; acesta se continuă în jos prin creasta
tuberculului mare;

- antero-medial tuberculului mare, se găsește o altă proeminență osoasă mai mică,

tuberculul mic, care se continuă, în jos, tot cu o creastă osoasă;

- cele două creste delimitează un șanț vertical, numit șanțul intertubercular, sau culisa
bicipitală, prin care trece tendonul capului lung al mușchiului biceps brahial;

3
 - porțiunea îngustă dintre corp și extremitatea superioară, este colul chirurgical, sediul
frecvent al fracurilor de humerus [2].

Corpul, proximal cilindric, distal de formă prismatic triunghiulară, are următoarele trei
fețe și trei margini:

- fața antero-laterală prezintă în treimea superioară o rugozitate în formă de “V”,

numită tuberozitatea deltoidiană pentru inserția mușchiului deltoid; dedesubtul acesteia, se
află un șanț oblic, șanțul nervului radial [3];

- fața antero-medială este netedă;

- fața posterioară, este străbătută de șanțul nervului radial, care pornește de pe această
suprafață, continuându-se apoi pe fața antero-laterală a corpului;
- marginea anterioară, continuă creasta tuberculului mare și se interpune între cele două
fețe anterioare ale corpului;
- marginea medială, devine mai evidentă în treimea inferioară a osului;
- marginea laterală este de asemenea mai pronunțată în porțiunea inferioară a
humerusului [2].

Fig. I.1: Scheletul brațului și antebrațului (https://www.thepoc.ro/care-sunt-oasele-bratului/)

Extremitatea inferioară este turtită în sens antero-posterior, având forma unei palete
(Paleta humerală), prevăzută cu următoarele formațiuni:
- o proeminență articulară, destinată articulației cu oasele antebrațului, numită condilul

4
humerusului, acesta este format dintr-un scripete orientat transversal, trohleea humerusului,
situată medial și o mică proeminență rotunjită laterală, denumită capitul.
- deasupra suprafeței articulare a condilului, sunt așezate trei fosete, care permit mișcările
antebrațului;
- anterior, deasupra trohleei se află foseta coronoidiană, iar deasupra capitulului, foseta
radial; posterior se găsește o singură fosă adâncă, fosa olecraniană;
- în prelungirea marginii mediale și laterale a corpului, se suprapun pe condil două
proeminențe osoase, numite epcondili; epicondilul medial, numit și epitrohlee, este mai
proeminent, având pe fața lui posterioară un șanț vertical, șanțul nervului omonim; epcondilul
lateral este mai slab dezvoltat [2].

I.1.2 Ulna

Ulna (Fig. I.1) este situată medial pe antebraț, este un os lung, voluminos în partea lui
superioară constituit din două extremități și un corp.

Orientarea osului se face așezând în sus epifiza cea mai voluminoasă, cu scobitura ei
mare, anterior, iar lateral marginea cea mai ascuțită a osului.

Extremitatea superioară, masivă are următoarele formațiuni:

- o apofiză puternică așezată vertical, numită olecran; fața ei anterioară este concavă,
articulară, iar cea posterioară convexă, rugoasă; are un vârf recurbat înainte;
- o apofiză situată orizontal, cu vârful îndreptat anterior, numită procesul coronoid;
- anterior, între aceste două procese se formează o scobitură articulară, incizura trohleară
sau semilunară, care corespunde trohleii humerusului;
- pe fața laterală a procesului coronoid, se află o scobitură articulară, concavă transversal,
incizura radială, care răspunde capului radial;
- sub procesul coronoid se găsește o rugozitate, tuberozitatea ulnei;
- de la capătul posterior al incizurii radiale, se îndreaptă oblic în jos și înapoi o creastă
osoasă, creasta mușchiului supinator pentru inserția mușchiului cu același nume [4].
Corpul, are în porțiunea proximală formă prismatic triunghiulară, iar în porțiunea distală
este rotunjit și subțiat. Are trei fețe și trei margini:
- fața anterioară ușor concavă;

5
 - fața posterioară este crestată;
- fața medială este palpabilă sub piele;
- marginea anterioară dispusă între fața anterioară și cea medială;
- marginea posterioară, între fața medială și cea posterioară, proemină sub piele;
- marginea laterală sau interosoasă, ascuțită în partea ei superioară, privește spre radius,
delimitând împreună cu acesta un spațiu eliptic, spațiul interosos al antebrațului [4].

Extremitatea inferioară, subțiată prezintă un cap și un proces:

- capul de forma unui segment de cilindru, este prevăzut jur împrejur cu o suprafață
circulară, numită circumferința articulară;

- procesul stiloid aflat în partea medială a capului, se îndreaptă cu vârful în jos.

I.1.3 Radiusul
Radiusul (Fig. I.1) este un os lung, voluminos în partea lui inferioară, situat lateral pe
antebraț, prezintă de studiat două extremități și un corp [2].

Orientarea se face așezând inferior extremitatea voluminoasă, posterior fața acesteia

prevăzută cu șanțuri și creste, iar lateral procesul descendent al extremității.

Extremitatea superioară, mai subțiat, prezintă:

- capul de forma unui segment de cilindru, prevăzut la periferie cu o suprafață
articulară circulară, numită circumferința articulară; superior capul este scobit, depresiunea
numindu-se foseta articulară a capului radial și corespunde capitulului humerusului;

- colul lung de aproximativ 1 cm, este îndreptat ușor oblic infero-medial, unind capul
cu corpul osului;

- anterior, între col și corp se vede o proeminență ovală, rugoasă, pentru inserția
mușchiului biceps brahial, numită tuberozitatea radiusului sau bicipitală;

Corpul, cilindric proximal, devine distal din ce în ce mai voluminos și de formă

prismatic triunghiulară. Este prevăzut cu trei fețe și trei margini:

- fața anterioară, ușor excavată, privește anterior și medial;

6
 - fața posterioară, proximal rotunjită, distal este plană;

- fața laterală, rotunjită, prezintă la nivelul treimii sale inferioare o proeminență osoasă,
pentru inserția mușchiului rotund pronator;

- marginea anterioară pleacă de la tuberozitatea radiusului, între fața anterioară și laterală și

dispare în treimea inferioară a osului;

- marginea posterioară se situează între fețele posterioară și laterală ale corpului;

- marginea interosoasă ascuțită, plasată între fețele anterioară și posterioară, privește spre
ulnă, delimitând cu marginea omonimă a acesteia spațiul interosos al antebrațului.

Extremitatea inferioară, voluminoasă, are forma unei piramide trunchiate, lățită

transversal. Fața ei anterioară este excavată, netedă, cea posterioară este convexă, străbătută
de creste și șanțuri osoase.

Prezintă de studiat:
- medial, o incizură transversală, incizura ulnară pentru articulația cu capul ulnei;
- lateral, o prelungire osoasă de formă piramidală, cu vârful îndreptat în jos, procesul
stiloid;
- inferior, o suprafață articulară, concavă, fața articulară carpiană pentru articulația cu
oasele carpiene; ea se continuă și pe fața medială a procesului stiloid [4].

I.1.4 Descrierea articulației cotului

Articulația cotului (Fig. I.2) reprezintă articulația intermediară a membrului superior,

având rolul de prelungire sau scurtare a “tijei” care poartă organul de prehensiune (mâna), de

punere a acestuia în poziție (în sagital-apropierea sau depărtarea mâinii de corp, sau în

transversal - pronația sau supinația), de stabilitate în transmiterea presiunii lor.

Pentru realizarea acestor funcții, trei articulații sunt conectate în interiorul aceleiași
capsule articulare, unice, ce delimitează o singură capsulă articulară:

Articulația humero - cubitală (humeroulnară) - o trohleartroză, cu rol de flexie-extensie a

7
antebrațului, mișcare asociată cu rotația axială a ulnei. Este considerată articulația principală
pentru realizarea acestor mișcări [5].

Fig. I.2: Articulația cotului. (https://musculoskeletalkey.com/elbow-4/)

Articulația humero-radială - o condilartroză care secondează și stabilizează lateral

articulația precedentă. Este considerată articulația secundară pentru realizarea mișcărilor de
flexie-extensie, precum și pentru mișcările de pronație-supinație [5].

Articulația radio-cubitală proximală - o trohoidă, considerată articulația principală a

mișcărilor de rotație (pronație-supinație), alături de articulația humero-radială (secundară) [4].

Suprafețe articulare:

Pentru prima pereche de articulații, suprafețele articulare sunt reprezentate de condilul

humeral și suprafețele corespunzătoare ale extremităților proximale ale radiusului și ulnei.

Mijloacele de unire sunt reprezentate de:

8
- Capsula articulară, subțire și flască, urmărește conturul fosetelor anterioare și
posterioare, trecând pe sub baza epicondililor, care rămân extracapsulari. La fel rămân și
vârful olecranului și procesului coracoid.
- Fasciculele musculare aparținând tricepsului brahial și brahialului, care se inseră pe
suprafața externă a capsulei, au rolul de a pune în tensiune capsula, împiedicând antrenarea ei
între suprafețele articulare, în timpul mișcărilor.
- Stratul sinovial al capsulei tapetează fața profundă a capsulei, respectiv fața anterioară
a fosei coronoidiene și a celei radiale, formând fundul de sac anterior bilobat. Pe fața
posterioară, ea tapetează fosa olecraniană, formând fundul sac posterior (subtricipital).
Prelungirile lui se găsesc între triceps și cei doi epicondili.
În unele inflamații, la acest nivel se acumulează lichid în exces, iar prelungirile devin
foarte evidente pe laturile olecranului. Fiind situat superficial, acest fund de sac poate fi ușor
deschis sau puncționat, pentru drenarea colecțiilor din cavitatea articulară. Între membrana
fibroasă și sinoviala capsulei, în dreptul celor trei fose articulare, există trei pachete de țesut
adipos, considerate sisteme tampon de frânare în mișcările extreme [6].

I.2 LIGAMENTELE COTULUI

1) Ligamentul colateral ulnar (Fig. I. 3) este o bandă fibroasă, puternică, de formă

triunghiulară, cu origine pe epicondilul humeral medial, format din trei fascicule: anterior,
mijlociu (ligamentul entorsei sau ligamentul Poirier) și un altul posterior (ligamentul
Bardinet). Ligamentul colateral ulnar asigură stabilitatea în valgus (spre partea internă) a
articulației cotului, în cuplaj cu articulația humeroradială;
2) Ligamentul colateral radial se întinde între epicondilul humeral lateral și
ligamentul inelar. Realizează controlul poziției ulnei față de epicondilul lateral. Are
deasemenea, trei fascicule. Oricare ar fi poziția articulației, două fascicule din trei vor fi în
tensiune [7];
3) Ligamentul inelar (ligamentul anular radial) este o structură fibroasă, reprezentând
4/5 din circumferința unui inel, cu originea pe marginea anterioară a incizurii radiale și
inserția pe marginea posterioară a aceleași formațiuni. Împreună cu incizura radială a ulnei,

9
ligamentul inelar completează cavitatea de recepție circulară, osteofibroasă, pentru capul
radiusului care poate pivota astfel, în cadrul articulației radioulnare proximale [7];

Fig. I.3: Ligamentele cotului.

(http://www.lectiadeortopedie.ro/notiuni-de-anatomie/articulatia-cotului/)

4) Ligamentul pătrat este o bandă fibroasă subțire, întinsă aproape în orizontal între
marginea inferioară a incizurii radiale de pe ulnă și colul radiusului. El închide spațiul
articular inferior între radius și ulnă [4].

I.3. MIȘCĂRILE COTULUI

Cotul este o articulație cu un singur grad de libertate: flexie - extensie, în jurul unei axe
ce trece transversal prin cot. Mișcarea este dirijată de geometria capetelor osoase, ceea ce
determină devieri ale axului de mișcare pe parcursul întregii curse a antebrațului. Urmând
trohleea humerusului, cubitul execută în timpul flexiei și o rotație axială de 5° spre interior.
Când cotul este întins (extins), între axa mediană a brațului și axa mediană a antebrațului se
formează un unghi de 170°, deschis spre lateral (spre marginea radială) - cubitus valgus
„fiziologic”, mai accentuat la femei și copii. Dacă se pronează mâna (palma se rotește în jos),

10
acest unghi dispare. Mișcarea de extensie este blocată de ciocul olecranului în foseta
olecraniană și de fasciculele anterioare ale ligamentelor [8].

Articulația radioulnară distală

Este o trohoidă, cu rol secundar în mișcările de pronație-supinație.
Suprafețele articulare sunt reprezentate de incizura cubitală a epifizei inferioare a
radiusului, de formă concavă și epifiza inferioară a ulnei, de formă convexă [9].

Articulația radioulnară mijlocie

Este de fapt o sindesmoză, cele două oase a antebrațului fiind unite de o membrană
interosoasă.

Rolul ei este de transmitere a forțelor între cele două extremități voluminoase ale
antebrațului: de la epifiza superioară a ulnei către epifiza inferioară a radiusului [9].

Direcția fibrelor coardei este perpendiculră pe direcția fibrelor membranei. Marginea

inferioară a membranei ajunge la articulția rdioulnară distală și puțin deasupra ei există un
orificiu prin care pachetul vascular interosos anterior trece în loja posterioară. Prin suprafața
anterioară vine în raport cu mușchii profunzi ai lojei anterioare și pachetul vascular interosos
anterior trece în loja posterioară. Prin suprafața anterioară vine în raport cu mușchii profunzi ai
lojei anterioare și pachetul vasculonervos interosos anterior. În mod simetric, fața posterioară
vine în contact cu mușchii profunzi ai lojei anterioare și nervul interosos posterior [7].

Membrana interosoasă devine o structură mecanic tensionată în poziția neutră (între

supinație și pronație) a mâinii. Ea reprezintă o suprafață de inserție pentru mușchii
antebrațului, se opune mișcărilor de translație dintre radius și ulnă, și participă la transmiterea
forțelor de tracțiune sau compresiune de la un os la altul [10].

I.4. MUȘCHII ARTICULAȚIEI COTULUI

Mușchii brațului (Fig. I.4) sunt constituiți din două grupe de mușchi antagoniști care
realizează mișcările de flexie - extensie a membrului superior. Mușchii antebrațului se împart

11
în trei grupe: mușchii anteriori, mușchii posteriori și laterali [11].

I.4.1 Mușchii flexori ai cotului

1) Mușchiul brahial este un mușchi lățit, situat la partea anterioară și inferioară a

brațului, înapoia bicepsului; el dă lărgimea brațului în partea lui inferioară [1].

Inserții. Inserția superioară se face pe buza inferioară a tuberozității deltoidiene, pe

fețele laterală și medială a humerusului dedesubtul inserției deltoidului și pe cele două septe
intermusculare ale brațului, în special pe cel medial. Fibrele musculare descind, trec înaintea
capsulei articulației cotului pe care o parte din ele se inseră și se termină printr-un tendon pe
baza procesului coronoid al ulnei.

Raporturi. Vine în raport anterior cu bicepsul, de care este separat prin nervul
musculo-cutanat; medial cu mănunchiul vasculo-nervos al brațului și cu mușchiul rotund
pronator; lateral cu mușchi brahioradial și lung extensor radial al carpului. Între brahioradial și
brahial trec nervul radial, arterele brahială profundă și recurentă radială; posterior răspunde
humerusul și feței anterioare a articulației cotului [4].

Fig. I.4: Mușchii articulației cotului. (http://ortokinetic.ro/p176-Sindrom+de+tunel+cubital)

12
 Acțiune. Este cel mai puternic flexor al antebrațului pe braț și tensor al capsulei
articulației cotului.

Inervația provine din nervul musculo-cutanat, mai rar din nervul radial [4].

2) Mușchiul biceps brahial este un mușchi lung, fusiform, cu originea pe scapulă, prin
două capete distincte: capul lung și capul scurt, care se unesc într-un corp muscular ce coboară
prin loja anterioară a brațului și se termină pe extremitatea superioară a radiusului.
Originea se face prin capul scurt, pe procesul coracoid printr-un tendon puternic,
comun cu mușchiul coracobrahial și capul lung, pe tuberculul supraglenoidian [2].
Inserții. Ia originea prin două porțiuni: capul scurt sau porțiunea scurtă pe vârful
procesului coracoid, printr-un tendon comun cu al coracobrahialului (tendonul
coracobicipital); capul lung sau porțiunea lungă așezat lateral de precedentul, se inseră printr-
un tendon pe tuberculul supraglenoidian al scapulei și pe cadrul glenoidian.
Tendonul trece prin interiorul cavității articulare scapulohumerale învelit într-o teacă
sinovială. El este deci intracapsular, dar extrasinovial. Iese apoi din articulație și coboară prin
șanțul intertubercular, unde este acoperit de tendonul marelui pectoral. Cele două capete, la
început independente, fuzionează într-un singur corp muscular gros și fusiform ce descinde
până la cot, unde se inseră printr-un tendon pe tuberozitatea radiusului. Între tendon și
tuberozitate există o bursă bicipitoradială.
De pe partea medială a acestui tendon se desprinde o lamă aponevrotică numită
aponevroza mușchiului biceps sau expansiunea bicipitală. Aponevroza radiază în direcție
ulnară și se ancorează în fascia antebrahială.

Raporturi.

- La umăr, tendoanele bicepsului sunt situate în axilă: capul lung în cavitatea

articulară între capul humerusului și capsulă; capul scurt, lateral de cracobrahial, vine în raport
cu peretele posterior al axilei, iar anterior este acoperit de peretele anterior al acestei regiuni.

- La braț este acoperit anterior de facia brahială. Țesut celular subcutanat și piele,
iar posterior, este așezat pe mușchiul brahial, de care este separat prin nevul musculocutanat.
Lateral vine în raport cu mușchii deltoid și brahioradial, medial cu mănunchiul vasculo-nervos

13
brahial, fiind mușchiul satelit al arterei brahiale.

- La nivelul cotului intră în unghiul format de grupul mușchilor epitrohleeni și cel

al mușchilor laterali (brahioradial, mușchii lung și scurt extensori radiali ai carpului); medial de
el trec vasele brahiale (acoperite de aponevroza bicipitală); lateral de mușchi trec nervul radial și
artera recurentă radială.

În 20% din cazuri, între tendonul terminal al bicepsului, tendonul brahialului și coarda
oblică, se poate dezvolta o bursă interosoasă cubitală.

Acțiune. Are acțiune atât asupra brațului cât și a antebrațului. Cu toate că sare numai
peste două articulații, acțiunea lui se efectuează până în articulația radioulnară distală.
Mușchiul flectează antebrațul pe braț, dar flexia este completă numai dacă antebrațul este în
supinație. Este puternic supinator al antebrațului: când antebrațul se află în pronație,
tuberozitatea radiusului este așezată dorsal, tendonul bicepsului fiind înfășurat în jurul
radiusului; contracția mușchiului deplasează înainte tuberozitatea și duce antebrațul în
supinație. Asupra brațului are, prin capul scurt, o acțiune de adducție (ca și coracobrahialul);
prin capul lung, care ia capul humeral drept hipomohlion, este abductor. Când ia punct fix pe
antebraț, flectează brațul pe antebraț.

Inervația este dată de nervul musculocutanat (C6-C7).

3) Mușchii epicondilieni sunt în număr de patru:

a) Mușchiul brahioradial, denumit și “lungul supinator” este cel mai superficial mușchi
de pe fața posterioară a antebrațului, dispus în partea laterală a acesteia.

Originea: pe marginea laterală a humerusului, dedesubtul șanțului nerului radial și pe fața

anterioară a septului intermuscular lateral al brațului.

Inserția: fața laterală a procesului stiloid al radiusului. Inervația: nervul radial.

Acțiunea:
- flexor al antebrațului
- în poziția de pronație a antebrațului acționează ca supinator
- în poziția de supinație, chiar invers, ca pronator.

14
 I.4.2 Mușchii extensori ai cotului

1) Mușchiul triceps brahial este un mușchi voluminos, format din trei porțiuni: o

porțiune lungă și două porțiuni scurte.

Inserții. Capul lung se inseră printr-un tendon pe tuberculul infraglenoidian al

scapulei; aderă de capsula articulației umărului și coboară între cei doi mușchi rotunzi pentru a
se uni cu celelalte două capete și a forma corpul mușchiului.

Capul lateral se inseră pe septul intermuscular brahial lateral și pe fața posterioară a

humerusului, deasupra șanțului nervului radial.

Capul medial se inseră pe septul intermuscular brahial medial și pe fața posterioară a

humerusului, situată sub șanțul radiusului.

Cele trei porțiuni merg în jos și se inseră printr-un tendon comun puternic pe fața
posterioară și cele două margini ale olecranului. Unele fibre profunde se fixează pe capsula
articulației cotului; ele împiedică prinderea capsulei între suprafețele articulare [4].

Raporturi. Mușchiul are raporturi importante: posterior este acoperit de deltoid și mai
jos de piele; anterior este separat prin nervul radial și artera brahială profundă, de humerus;
de-a lungul marginii mediale merge nervul ulnar; capul lung al mușchiului triceps participă la
formarea patrulaterului humerotricipital și al triunghiului omotricipital. Între fasciculele
tendonului tricipital se găsește uneori, bursa intratendinoasă olecraniană; înaintea tendonului
tricepsului, între el și olecran se află bursa subtendinosă olecraniană, iar între olecran și piele
se află bursa subcutanată olecraniană [4].

Acțiune. Mușchiul este extensor al antebrațului, tensor al capsulei articulare; extensor

și adductor al brațului prin capul lung.

Inervație. Ramuri din nervul radial (C6-C8).

2) Mușchiul anconeu este un mușchi mic, triunghiular, situat în regiunea cotului, care
din punct de vedere anatomic și fiziologic poate fi considerat ca o porțiune a tricepsului
brahial.

15
 Inserții. Se fac pe partea posteromedială a epicondilului lateral, de unde fibrele
musculare se îndreaptă oblic, distal și medial, terminându-se pe suprafața triunghiulară de pe
treimea proximală a feței posterioare a ulnei.

Raporturi. Fața suprficială este acoperită de piele și fascie, fața profundă vine în
raport cu articulația cotului și mușchiul supinator. Marginea proximală e în raport cu tricepsul,
iar marginea distală cu extensorul ulnar al carpului. Sub inserția proximală se găsește bursa
anconeului [4].

Acțiune. Mușchiul este extensor al antebrațului. Inervația provine din nervul radial (C6-
C8).
3) Mușchii extensori ai degetelor sunt în număr de trei:
Mușchiul extensor al degetelor se află pe partea laterală a antebrațului, între
epicondilul lateral și ultimele patru degete.

Originea: pe fața posterioară și marginea inferioară a epicondilului lateral al

humerusului, printr-un tendon comun cu ceilalți mușchi epicondilieni laterali și pe fascia
antebrațului.

Corpul muscular se continuă prin patru tendoane care pe fața dorsală a mâinii sunt
conectate între ele prin bandelete fibroase oblice, numite conexiuni intertendinoase.

Inserția: Pe fața dorsală a degetelor II-V printr-o expansiune fibroasă pe capsula

articulației metacarpofalangiene și prin trei langhete fibroase:

- una mediană pe fața posterioară a falangei mijlocii și două laterale, care se reunesc
și apoi aderă de fața dorsală a ultimei falange [9].

Inervație: nervul radial.

Acțiunea:
- extensor al falangelor și prin continuarea acțiunii,
- al degetelor pe mână și a mâinii pe antebraț.
Mușchiul extensor al degetului mic. Mușchi foarte subțire, este situat medial
precedentului.
Originea: pe fața posterioară a epicondilului lateral al humerusului, printr-un tendon
comun cu ceilalți mușchi epicondilieni laterali și pe fascia antebrațului.

16
 În vecinătatea articulației metacarpofalangiene, tendonul său plat, se unește cu tendonul
mușchiului extensor comun destinat ultimului deget.

Inserția: pe ultimele două falange.

Inervația: nervul radial.
Acțiunea: extensor al degetului mic.

I.5 BIOMECANICA ARTICULAȚIEI COTULUI

Biomecanica nu poate exista fără a lua în considerație activitatea musculară, mușchiul

fiind un “obiectiv central” atât în privința recuperării unor deficiențe ale aparatului locomotor
(de natură posttraumatică, reumatologică sau neurologică) [12].

Articulația cotului reprezintă articulația intermediară a membrului superior. Ea

realizează joncțiunea dintre braț și antebraț, permițând controlul distanței mână-corp și
poziționarea mâinii în spațiu. Prin mobilizarea acestei articulații se realizează mișcări esențiale
ale vieții cotidiene legate de alimentație, igienă, apărare, etc. Diviziunea funcțională a acestei
articulații face ca prin mișcarea de flexie-extensie să fie controlată poziția mâinii în plan
sagital, iar prin mișcarea de pronație-supinație să se realizeze controlul în plan transversal
[12].

Din punct de vedere anatomic, cotul este o articulație complexă, formată între
extremitatea distală a humerusului cu trohleea și capitulum, căreia i se opun extremitățile
proximale ale celor două oase ale antebrațului. Iau naștere articulațiile humero-ulnară,
humeroradială, radioulnară proximală, care sunt integrate anatomic prin prezența unui singur
aparat capsuloligamentar, cu o singură cavitate articulară [13].

I.5.1 Cinematica cotului

Componenta humeroulnară este o balama cu un singur grad de libertate care permite

realizarea mișcărilor angulare, de flexie-extensie față de un ax transvers antrenând în mod

secundar articulația humeroradială (Fig. I.5). Componenta radioulnară proximală este o

17
trohoidă cu un singur grad de libertate, care permite realizarea mișcărilor de rotație a

antebrațului față de un ax longitudinal, antrenând în mod secundar tot articulația humero-

radială [13].

Funcția de flexie-extensie a antebrațului pe braț este considerată specifică pentru

ginglymul humeroulnar. Aceasta asigură realizarea mișcării printr-o conducere osoasă tipică,
bazată pe angrenajul osos realizat între trohleea humerală și incizura trohleară a ulnei. Această
conducere permite un control strict al mișcărilor ulnare prin geometria trohleei.

Datorită ancorajului prin care radiusul se fixează de ulnă (ligamentul inelar, ligamentul
colateral lateral) articulația humeroradială este cuplată în paralel și este obligată să realizeze
aceleași mișcări ca articulația humeroulnară.

Fig. I.5: Biomecanica articulației cotului.

(https://www.slideshare.net/alaskabu/curs-epo-2-protbiomec-ms2014)

Axul de mișcare este situat transversal sub epicondili, trecând prin centrul trohleei și al
capitulumului. Acest lucru este în concordanță cu teoria articulației humeroulnare, funcționând
ca o balama uniaxială.

Morrey și Chao au arătat că centrele instantanee de rotație în timpul flexiei-extensiei se

distribuie variabil pe o distanță de 2-3 mm față de acest ax.

18
 Alți autori au evidențiat modificări ale axului de rotație, în special la extremele
mișcării de flexie-extensie: mișcarea articulară se transformă din alunecare în rostogolire, iar
axul de rotație migrează spre suprafețele articulare ale șanțului trohlear și capitulumului.
Începutul mișcării de flexie este asociat cu o mișcare de rotație axială internă a ulnei (5°), iar
flexia maximă cu rotația ei externă. După Dempster, se adaugă și o rotație humerală față de
ulnă în timpul flexiei. Aceste date sugerează că teoria balamalei uniaxiale este o simplificare
mult prea severă față de modelul mecanic real al articulției humeroulnare.

Față de poziția neutru-zero, flexia se realizează cu o amplitudine de 150°, iar extensia

cotului este reprezentată de poziția neutru-zero, și dincolo de această poziție ea nu este
posibilă la un adult [13].

Variabil de la individ la individ, femeile și copii pot realiza o hiperextensie de 15°.

Mișcările de flexie-extensie sunt limitate de geometria suprafețelor articulare și structurilor
osoase înconjurătoare, de factorii pasivi de stabilizare capsuloligamentari, de contactul dintre
părțile moi [14].

Datorită acestor particularități este în poziția de extensie a articulației, axul

humerusului și al ulnei nu se așează colinear, ci realizează un unghi deschis lateral.

În poziția de flexie maximă a cotului, mâna se proiectează spre linia mediană a

corpului și față, realizând o traiectorie utilă pentru economia energetică a organismului.

Articulația humeroradială este o articulație de tip sferoid formată între sfera

capitulumului humeral și fosa capului radial. Deși teoretic ar prezenta trei grade libertate, ea
pierde aceste posibilități prin cuplajul cu articulațiile humeroulnară și radioulnară proximală.
Secondează mișcările din aceste articulții în conformitate cu axul de flexie-extensie care trece
prin centrul trohleei și capitulumului, și cu axul de pronosupinație care trece prin capul ulnei și
capul radiusului [15].

Amplitudinea mișcării de flexie-extensie este de 140°. Aceasta se poate deduce din

calculul valorilor angulare ale suprafețelor articulare: arcul subîntins de trohleea humerală este
de 330 grade, cel al fosei trohleare ulnare de 190°, iar diferența este amplitudinea de mișcare.
Clinic poziția de extensie maximă este notată cu 0, de la care începe măsurarea flexiei către
limita maximă de 140° (cele mai obișnuite activități cotidiene se efectuează printr-un arc de

19
100°, între 30 grade și 130°. Limitarea mișcării de extensie este realizată prin:

- Blocarea vârfului olecranului în fosa olecraniană;

- Blocarea capsulei anterioare;
- Rezistența activă produsă de mușchii flexori [15].
Limitarea flexiei se realizează prin contactul maselor musculare din loja anterioară a brațului
și antebrațului; în mod activ intervine tricepsul brahial.

Cotul este o articulație foarte stabilă prin configurația ei anatomică mai ales în flexie de 90°.
În această poziție trohleea humerală este aproape complet cuprinsă în incizura trohleară, ferm
aplicate prin contracția mușchiului brahial anterior și mușchiul triceps brahial posterior. În
poziție de extensie, articulația este mai puțin stabilă. Ea rezistă la acțiunea forțelor de tracțiune
prin tensionarea ligamentelor colaterale și contracția musculaturii peri-articulare.

Un rol important în stabilitatea articulară îl joacă elementele capsulo-ligamentare.

Ligamentul colateral medial este considerat principalul stabilizator al solicitărilor în valgus
mai ales prin componenta anterioară oblică, în timp ce în partea laterală capsula cu suprafețele
articulare asigură rezistența în varus. Când ligamentul colateral medial cedează, compresia în
articulația radiohumerală devine mecanism secundar de stabilizare la stresul în valgus. În timp
ce ligamentele colaterale direcționează ca niște hățuri mișcarea în ginglymul articular,
prevenind mișcările anormale în plan frontal, membrana interosoasă împiedică separarea sau
alunecarea longitudinală a radiusului față de ulnă [14].

Funcția de flexie este dată de totalitatea mușchilor a căror componentă de acțiune este
situată anterior de axul transvers al ginglymului humeroulnar. Forța musculară se
descompune în trei vectori caracteristici:

- componenta de oscilație care determină accelerația unghiulară a ulnei (considerând

humerusul fix), modificând unghiul de flexie între cele două oase;

- componenta trans-articulară ce comprimă suprafețele articulare asigurând:

- stabilitatea organului de mișcare;
- componenta rotațională.

Mușchii flexori pricipali sunt considerați mușchiul brahial, mușchiul biceps brahial,

20
mușchiul brahioradial.

Mușchiul brahial este unicul flexor al articulației cotului a cărui lungime nu se

schimbă în funcție de poziția de supinație sau pronație a antebrațului. Are origine la distanță
de articulație și inserția în imediata vecinătate a ei, pe componenta mobilă ulnară.
Componenta rotațională este aproape nulă pentru brahial.

Mușchiul biceps brahial, cu o secțiune fiziologică mai mare este un flexor mai
puternic decât brahialul. Componenta rațională bine reprezentată în activitatea lui, influențează
ceilalți vectori. Astfel bicepsul e un flexor puternic al cotului cu antebrațul în poziție de
supinație (deci după ce s-a epuizat componenta rotațională). De asemenea, poate acționa ca
flexor puternic când antebrațul este în poziție neutră (cu policele vertical), componenta lui
supinatoare fiind neutralizată de cuplul rotund pronator-pătrat pronator.

Bicepsul și brahialul transformă (în timpul flexiei) scheletul antebrațului într-o

pârghie de gradul III cu sprijin în articulația cotului. Eficiența contracției lor este caracterizată
prin momentul mușchiului, adică produsul dintre mărimea forței musculare și lungimea
brațului virtual al pârghiei. Pe de altă parte, doar o mică modificare de lungime a mușchilor în
timpul contracției este capabilă să producă deplasări de mare amplitudine a extremității
antebrațului și mâinii. Din acest motiv ei sunt considerați mușchi de viteză, teoretic fiind cel
mai bine adaptați să producă o mișcare accelerată de-a lungul arcului de mișcare articulară.

Mușchiul brahioradial este și el un flexor puternic când antebrațul este în poziție

neutră, consecința a brațului lung de pârghie pe care o folosește. Spre deosebire de primii doi
mușchi, brahioradialul are originea în imediata vecinătate a articulației, pe marginea laterală a
humerusului, iar inserția pe procesul stiloid al radiusului este situată la mare distanță de
articulație. Mușchiul brahioradial constituie un factor principal în asigurarea stabilității
articulare când se exercită forțe care tind să separe suprafețele articulare: căratul unei greutăți
în mână, realizarea unor mișcări rapide de flexie-extensie care generează forțe centrifuge de
separație. El este considerat un mușchi de derivație capabil să producă forțe centripete de
stabilizare în cursul realizării mișcărilor rapide.

Sunt considerați mușchi flexori auxiliari sinergici, mușchii epicondilieni mediali sau
laterali, a căror rezultantă de acțiune se proiectează anterior de axul de mișcare pentru anumite

21
grade de flexie [15].

Agenții motori ai extensiei sunt reprezentați de mușchiul triceps brahial și anconeus.

Extensorii principali sunt reprezentați de cele două capete scurte ale tricepsului,
lucrând ca mușchi monoarticulari. În timp ce capul medial este activ în toate formele de
extensie, capul lateral intervine mai ales în mișcările contra unei rezistențe. Capătul lung
acționează eficient când, cu brațul proiectat înainte se realizează extensia articulației cotului
(lovitura tăietorului de lemne) sau când vrem să împingem un corp greu înainte.
Când greutatea corpului este susțină în mâini, cu articulația cotului semi-flectată,
membrul superior devine lanț kinematic închis, iar olecranul se transformă în hipomoclion,
facilitând acțiunea de menținere a ei și de stabilizare articulară în cursul realizării altor
mișcări. Mișcarea de extensie a articulației cotului în ortostatism se desfășoară pasiv, prin
acțiunea forței gravitaționale.
Funcția de rotație a antebrațului este consecința posibilității de a realiza mișcări de
rotație între radius și ulnă. Aceasta implică funcționarea articulației radiohumerale cuplată cu
articulațiile radioulnare proximală și distală într-o mișcare sincronă. În condiții de lanț
kinematic deschis, capul radiusului realizează o mișcare de rotație fără deplasare în interiorul
ligamentului inelar, în timp ce extremitatea inferioară a radiusului descrie un arc semicircular
în jurul capului ulnei. Această formă de rotație specifică a antebrațului apare ca o consecință a
oblicității dintre axul anatomic al radiusului și axul mecanic al rotației făcând ca mișcarea de
rotație să contureze un con.
Mișcarea de pronație este efectuată de radius care se deplasează oblic în fața ulnei,
astfel că extremitatea lui superioară rămâne lateral și extremitatea inferioară ajunge medial de
axul ulnar. În mișcarea de supinație deplasarea inervează și radiusul ajunge lateral și paralel cu
ulna.
Amplitudinea medie de mișcare este considerată 71° pronație și 81° pentru supinație,
dar la această medie de 150° se adaugă și acțiunea articulației radiocarpiene, ceea ce permite o
amplitudine totală de mișcare de 180° a mâinii. Marea majoritate a activităților vieții zilnice se
realizează într-un interval de 50° pronație până la 50° supinație. Clasic se consideră că
pronația se asociază cu o ușoară abducție a ulnei, iar supinația cu o ușoară adducție [14].
Mișcările de rotație ale antebrațului sunt limitate la extremele lor de acțiune combinată
a ligamentelor și mușchilor. Membrana interosoasă nu intervine printr-o acțiune specifică:

22
rolul ei constă în prevenirea deplasării proximale a radiusului față de ulnă, așa cum se
întâmplă în acțiunea de împingere. Fibrele oblice din structura ei se opun deplasării distale a
radiusului față de ulnă ca în mișcarea de tracțiune. În poziție de pronație radiusul este
întotdeauna supus unor solicitări mai înalte decât ulna, care nu este solicitată. Căderea pe
mâna pronată, în extensie dorsală, produce fracturi ale extremității distale a radiusului.
Dacă mâna este prinsă pe un obiect fix, membrul superior realizează un lanț kinematic
închis. În aceste condiții este posibilă apariția supinației și pronației ulnei în jurul radiusului cu
centrul de rotație la nivelul articulației glenohumerale care se substituie ginglymului
humeroulnar în care nu se pot realiza mișcări de rotație [14].

I.5.2 Testing articular

Mărimea și direcția forțelor care acționează la nivelul cotului pot fi determinate relativ

ușor pe modele statice. Mușchii flexori acționează printr-un braț al momentului realtiv scurt,

necesitând dezvoltarea unor forțe mari pentru o greutate în mână cu cotul în flexie. Ca o

consecință, forța de reacție articulară este mare, ceea ce explică predispoziția articulației

pentru boli degenerative de cauză mecanică. Pentru articulația cotului în flexie de 90°,

principala forță musculară M este produsă prin contracția mușchiului brahial și bicepsul

brahial.

Tabelul I.1: Valori normale ale amplitudinilor mișcărilor articulațiilor [16].

Flexie 0-135°
Supinație 0-80°
Cot-Antebraț
Pronație 0-80°

I.5.3 Bilanț muscular

Testarea musculară manuală
Flexia cotului
Poziția fără gravitație: subiectul în decubit heterolateral, cu brațul de testat pe lângă

23
trunchi, antebrațul susținut în supinație (pentru biceps brahial), pronosupinație (brahioradial),
pronație (brahial).

Poziția antigravitațională: Șezând, cu antebrațul susținut în supinație (pentru biceps

brahial), pronosupinație (brahioradial), pronație (brahial).

Extensia cotului
Poziția fără gravitație: decubit heterocolateral, cu brațul pe lângă trunchi, antebrațul de
testat susținut.

Poziția antigravitațională: subiectul în decubit ventral cu brațul la 90°, antebrațul

atârnând în afara mesei [10].

24