INSUFICIENTA HIPOFIZARA

CAZ CLINIC
1. Anamneză – prezentarea inițială
(08.2012)
• D.E., ♂ 10.1 ani, mediul rural
• MI – hipotrofie staturo-ponderală
• AHC
o mama 32 ani, tiroidită autoimună
o Tatăl 35 ani, aparent sănătos
• APF
o VG 39-40 S, natural
o Gn 2900 g
o alimentat natural 6 luni, mixt până 1.7 ani
• APP
o Coma hipoglicemică (la 3 ani) prin lipsă de aport
o Hidrocel testicular stâng operat
o Encefalopatie cronică infantilă
1. Examen clinic inițial
• Stare generală bună
• Tegumente normal pigmentate
• T 119 cm, G 21 kg → Prader - 3.5 DS
• Deficit statural 2,1 DS comparativ cu
înălţimea medie parentală
• Morfologie- dezoltare armonică, organe
genitale externe normal conformate
• vocabular limitat, deficiență mentală usoară
 2. Tablou paraclinic inițial (08.2012)
Teste screening- hemoleucograma, VSH, creatinina, ionograma, bicarbonatul
seric, bilanț P-Ca, albumina - NORMALE

• Explorarea axului H-h

Test VN Rezultat Test de stimulare la efort:
GH bazal 0-1 0.21 ng/ml GH=0,21 ng/ml
IGF I Vezi < 25 ng/ml ↓
Test de stimulare la arginină
PRL 86-324 344.2 uIU/ml ↑ GH30 min=0,20 ng/ml
TSH 0.2-4.2 3.02 uIU/ml GH 60 min=0,34 ng/ml
fT4 12-22 13.12 pmol/l GH90 min= 0,26 ng/ml
FSH 0.4-3.8 0.26 mIU/ml ↓
ABSENȚA RĂSPUNSULUI
LH 4.0-8.6 <0.092 mIU/ml ↓

***Rx pumn: vârsta osoasă = 5.8 ani

• Insuficiență hipofizară parțială pe liniile
GH, FSH, LH,TSH

Cauza?
Rx craniu
IRM Hipotalamo-hipofizar
(08.2012)
Șa rotundă, contur și
dimensiuni normale.
HIPOPLAZIE HIPOFIZARĂ
Diagnostic diferențial
• Tulburări endocrine:
– Hipotiroidism, sindrom Cushing,
pseudohipoparatiroidism, diabet zaharat,
diabet insipid
• Statură joasă idiopatică
• Statură joasă familială
• Prematuritate și SGA
• Sindroame care se asociază cu talie joasă: Turner,
Noonan, Prader-Willi, Laurence-Moon, Biedl-
Bardet, displazii scheletale
• Boli cronice - BRC
• Malnutriție, tulburări de absorbție (ex.boala
celiacă)
Tratament
• GH 0.03 mg/kgc/zi
- injecții subcutanate zilnice

Efecte adverse ale tratamentului cu GH 1

- edeme, artralgii, mialgii, parestezii şi sindrom de
tunel carpian – mai frecvente la adulți, dispar în 1-2 luni de
tratament
- pseudotumor cerebri – mai frecvente la copii, de
obicei dispar după introducerea tratamentului
- lipoatrofie la locul injectării
- creșterea tranzitorie a rezistenței la insulină

1.Ghid pentru tratamentul cu hormoni de creștere în tulburările de

creștere la copil – www.ms.ro
11.5 ani – 12.4 ani
Test 10.1 ani (inițial) 11.5 ani 12.4 ani
CLINIC
Talie 119 cm 1.11138 cm
cm/lună 148 cm
Prader - 3.5 DS - 1.3 DS - 0.5 DS
Greutate 21 kg 26 kg 36 kg
Morfologie Dezv. armonioasă - ↑ dimensiuni
extremități sup.
- ↑ piramidei nazale
PARACLINIC
Vârsta osoasă 5.8 ani 8 ani 9 ani
GH bazal 0.21 ng/ml 1.68 2.57
IGF I < 25 ng/ml ↓ 129.1 176
TSH 3.02 uIU/ml 2.93
fT4 13.12 pmol/l 0.370 ng/dl ↓
FSH 0.26 mIU/ml ↓ 0.461 ↓
LH <0.092 ↓ 0.740 ↓

Tratament GH 0.03 mg/kgc/zi 0.03 mg/kgc/zi ↓ 0.02 mg/kgc/zi

07.2015 – 13 ani
Biologic Tratament substitutiv
Ax somatomamotrop GH 1.16 ng/ml Continuă GH 0.02
- T 151.5 cm IGF I 132.6 ng/ml mg/kgc/zi
- G 39 kg PRL 4.51 ng/ml (2.5-17)
- Prader - 0.5 DS
Ax tireotrop TSH 3.99 uIU/ml
fT4 0.857 ng/dl
Ax corticotrop ACTH 34.6 pg/ml Se inițiază substituția pe
Cortisol 8:00 < 1 ug/dl ↓ linie corticotropă -HSHC
- astenie fizică Na 140 mmol/l, K 4.3 → Prednison 5 mg/zi
marcată mmol/l, RA 26.9 mmol/l
- TA 90/60 mmHg

Ax gonadotrop FSH 0.244 mIU/ml ↓

LH < 0.1 mIU/ml ↓
Testosteron < 0.026 ng/ml↓

DIAGNOSTIC
Insuficiență hipofizară parțială pe liniile
SOMATOTROPĂ GONADOTROPĂ CORTICOTROPĂ
TIROTROPA
 12.2015 – 13.4 ani
Paraclinic Tratament substitutiv
Ax somato- IGF I 368 ng/ml (183-850) Continuă GH 0.02
mamotrop PRL 1.69 ng/ml (2.5-17)↓ mg/kgc/zi
T 152.4 cm Vârsta osoasă 12.6 ani
G 49 kg
Prader -0.75 DS
Ax tireotrop TSH 1.84 uIU/ml Inițiază LT4 50 ug/zi
fT4 0.579 ↓
Ax corticotrop ACTH 24.5 pg/ml Se inlocuiește Prednison
Cortisol 8:00 < 1 ug/dl ↓ cu Cortizon Acetat 10
TA 100/70 mmHg mg/m2 - 14.4 mg/zi
TA 110/75 mmHg Na 140 mmol/l, K 4.3 divizat în 2 prize: 10 mg
mmol/l 800, 5 mg 1600.
RA 26.9 mmol/l
Ax gonadotrop FSH 0.250 mIU/ml ↓
LH < 0.1 mIU/ml ↓
Testosteron < 0.026 ng/ml ↓

DIAGNOSTIC - Insuficiență hipofizară pe liniile

SOMATOTROPĂ GONADOTROPĂ TIREOTROPA
CORTICOTROPĂ LACTOTROPĂ
 03.2016 – 13.8 ani
Paraclinic Tratament substitutiv
Ax somato- IGF I 435 ng/ml (64-508) Crește doza GH 0.035
mamotrop PRL 1.49 ng/ml (2.5-17)↓ mg/kgc/zi (deoarece a
T 153.5 cm Vârsta osoasă 12.6 ani avut o rată de creștere ↓
G 53 kg de la ultima evaluare -
Prader -0.93 DS 0.27 cm/lună)

Ax tireotrop fT4 1.01 ng/dl Crește doza LT4 75 ug/zi

Ax corticotrop ACTH 22.5 pg/ml Cortizon Acetat 10
Cortisol 8:00 < 1 ug/dl ↓ mg/m2 - 15 mg/zi
TA 105/75 mmHg Na 140 mmol/l, K 4.22 mmol/l

Ax gonadotrop FSH 0.223 mIU/ml ↓

LH < 0.1 mIU/ml ↓
Testosteron < 0.025 ng/ml ↓
 06.2016 – 13.11 ani

Paraclinic Tratament substitutiv

Ax somato- IGF I 621 ng/ml (183-850) Continuă
mamotrop Vârsta osoasă 12.6 ani GH 0.035 mg/kgc/zi
T 156 cm
G 52 kg
Prader -0.73 DS
Ax tireotrop fT4 1.34 ng/dl LT4 75 ug/zi
Ax corticotrop ACTH 43.6 pg/ml Cortizon Acetat 10
Cortisol 8:00 < 1 ug/dl ↓ mg/m2 - 15 mg/zi
TA 120/75 mmHg Cortisol la 2 h 11.8 ug/dl
Na 139 mmol/l, K 4.2 mmol/l
Ax gonadotrop Testosteron < 0.025 ng/ml ↓
 10.2016 – 14.3 ani
Paraclinic Tratament substitutiv
Ax somato- IGF I 750 ng/ml Continuă
mamotrop GH 0.035 mg/kgc/zi
T 160 cm
G 55 kg
Prader -0.59 DS
Ax tireotrop TSH 0.007 uIU/ml ↓ LT4 75 ug/zi
fT4 1.06 ng/dl
Ax corticotrop Cortisol 8:00 < 1 ug/dl ↓ Cortizon Acetat 10
Na 141 mmol/l, K 4.5 mmol/l mg/m2 - 15 mg/zi
TA 110/65 mmHg

Ax gonadotrop Testosteron < 0.025 ng/ml ↓ Inițiere

Ecografie testiculară TESTOSTERON GEL
TD 1.87/0.93 cm (Testim) ¼ plic/zi
TS 1.2/0.83 cm
DIAGNOSTIC - Insuficiență hipofizară pe liniile
SOMATOTROPĂ GONADOTROPĂ
CORTICOTROPĂ LACTOTROPĂ TIREOTROPĂ
 02.2017 – 14.8 ani
Paraclinic HbA1C 5.4 %
Tratament substitutiv
(4.3-6.1)
Ax somato- IGF I 557 ng/ml
mamotrop Vârsta osoasă 14 ani
T 166 cm STOP GH
G 59 kg
1.2 cm/ Prader -0.11 DS
lună Ax tireotrop fT4 1.07 ng/dl LT4 75 ug/zi
Ax corticotrop Cortisol 8:00 < 1 ug/dl ↓ Cortizon Acetat 10
Cortisol la 2 h 14.2 ug/dl mg/m2 - 15 mg/zi
TA 110/65 mmHg Na 141 mmol/l, K 4.5 mmol/l

Ax gonadotrop Testosteron 2.45 ng/ml Crește doza

SHBG 45.06 mmol/l Testim ½ plic/zi
Stadiu pubertar P3G1
Ecografie testiculară
TD 1.41x0.97 cmx0.97 cm
TS 1.22x0.67 cm
 * Testim sistat cu 4 luni
anterior internării din motive
10.2017 – 15.3 ani comerciale

Paraclinic Tratament substitutiv

Ax somato-
mamotrop
T 168.6 cm
G 65.5 kg
Prader -0.33 DS
Ax tireotrop fT4 1.35 ng/dl LT4 75 ug/zi
Ax corticotrop Cortisol 8:00 < 1 ug/dl ↓ Cortizon Acetat 10
Cortisol la 2 h 14.2 ug/dl mg/m2 - 15 mg/zi
TA 125/75 mmHg Na 141 mmol/l, K 4.5 mmol/l

Ax gonadotrop* Testosteron <0.025 ng/ml Reia Testim ½ plic/zi

FSH 0.219 mIU/ml
LH 0.132 mIU/ml
SHBG 53.22 nmol/l ↑ (14.4-48.4)
Stadiu pubertar P3G2
 04.2018 – 15.9 ani
Paraclinic Tratament substitutiv
Ax somato- IGF 49 ng/ml ↓(237-996)
mamotrop
T 169 cm
G 70 kg
(supraponderal)
Prader -0.62 DS
Ax tireotrop fT4 1.05 ng/dl LT4 75 ug/zi
Ax corticotrop Cortisol 8:00 < 1 ug/dl ↓ Cortizon Acetat 10
ACTH 7.22 pg/ml mg/m2 - 15 mg/zi
TA 100/70 mmHg Na 141 mmol/l, K 4.5 mmol/l

Ax gonadotrop* Testosteron 6.02 ng/ml Testim ½ plic/zi

FSH 0.132 mIU/ml ↓
LH 0.219 mIU/ml ↓
Stadiu pubertar P3G2
Evoluție

• Substituția corectă și complianța la tratament asigură o evoluție

favorabilă
• Risc de decompensare în caz de
– Întrerupere a tratamentului
– Creșterea inadecvată a dozei de glucocorticoizi în situații de
stress
ANAMNEZA: D. M. 43 ani – sex feminin, mediul rural:
MI: reevaluare clinico-biologica (11.2017)
AHC: tatal – 64 ani- HTA, DZ tip 2 ADO tratat;
mama- 66 ani – ap. sanatoasa;
1 frate -40 ani aparent sanatosi;
3 copii
APF: PM – 13 ani;
UM – in urma cu 14 zile; ciclu regulat, flux normal; durata aprox.
3 zile;
N: 3, naturale; A: 0;
APP: noiembrie 2016- B. Basedow, Oftalmopatie bilaterala
asimetrica;
CVM: lucreaza intr-un abator de pasari, ca taietor;
Comportamente fata de mediu: nefumatoare, neaga consumul de alcool;
 Istoricul bolii:

• noiembrie 2016- se prezinta la Oftalmologie pentru exoftalmie bilaterala

asimetrica; diplopie tranzitorie; dureri oculare;

• Endocrinologie (cabinet): Dg. Boala Basedow; Oftalmopatie bilaterala

activa, asimetrica; HTA secundara;

• Februarie 2017: Clinica de endocrinologie- tremor, transpiratii, tahicardie ,

agitatie psihomotorie
• Investigatii ?
 Dozari hormonale:
Diagn B. Basedow:
TSH= 0.029 uiu/ml; (VN: 0.4-4)
FT4=2.43 ng/dl (VN: 0.89-1.76)
FT3=7.99 pg/ml (VN: 2.2-5)
TRAB: la diagnostic : (02.2016) : 24.6 ui/l. (N<1.75ui/L)
TRAB la 1 an de la diagnostic: 34.4 ui/l.

Ecografie tiroidiana:
LTD : 2.52x3.61x2.92 cm (13.8ml)
LTS 2.79x3.91x2.54 cm (14.5 ml) VT: 28.3 ml
Ecostructura intens hipoecogena, Doppler tip II.
Hyperthyroidism:

Ultrasound characteristics in
Graves disease
 Hypoechogenicity
 Increased vascularity
 “hell-like” appearance
Analize biochimie uzuale si explorari imagistice:
HLG: Functie hepatica:
GR-4.680.000/mmc TGO 40u/l
GA-7.320/mmc TGP =75 u/L hepatita
PLT- 289.000/mmc GGT=87 u/L virala?

PMN: 5180/ul;
Ionograma:
Hb-13.4g/dl NA=140mmol/
Ht-39% K =4mmol/l;
RA=25.7 mmol/l
Glicemie – 109mg/dl
Profil lipidic Bilant fosfo-calcic:
Calciu total=9.39mg/dl;
Col T=176mg/dl
Mg=1.8 mg/dl;
TG =89mg/dl FAL=100 u/l
Functie renala:
Uree = 25mg/dl
Creatinina=0,55mg/dl
Data : Analize: Diagnostic si Tratament :
evolutia B.
Basedow:
11.2016 TSH= 0 uiu/ml ↓ I consult Endo : Initiere Thyrozol 30 mg/zi
FT4=39.65↑pmol/l↑ Dg. B. Basedow
(vn: 9-19.4)

02.2017 TSH=0.019 uiu/ml↓ Clinica Endo: -reduce Thyrozol la 20mg/zi;

FT4=0.680ng/dl ↓ Boala Basedow Euthyrox 50ug/zi
FT3= 4pg/ml; Oftalmopatie Basedow.
TRAB =24.5 u/l

03.2017 TSH =13.9 uiu/ml; ↑ -reduce Thyrozol 10 mg/zi

FT4=0.315 ng/dl ↓ + Euthyrox 50 ug/zi;

04.2017 TSH=6.41 uiu.ml; ↑ -Thyrozol 10 mg/zi

FT4= 1.11 ng/dl; + Euthyrox 100ug/zi;
FT3= 3.97 pg/ml.

05.2017 TSH=0.561 uiu/ml; -Thyrozol 10mg/zi;

FT4 =1.22 ng/dl; -Euthyrox 100 ug/zi;
FT3=4.15 pg/m;

06.2017 TSH= 0.037 uiu/ml ↓ -reduce Euthyrox 75 ug/zi;

FT4=1.56 ng/dl -Thyrozol 10 mg/zi;

09.2017 TSH= 0.0 uiu/ml↓ + Thyrozol 15 mg/zi

FT4 =21.68pmol.l ↑ -Euthyrox 100 ug/zi
(N<19.04)
 Evolutia oftalmopatiei:
Debut (11.2016); simptome : - dureri oculare; exoftalmie, diplopie
=>Tratament Medrol po. DT 336 mg
Clinica endocrinologie (februarie 2017):
-Dureri oculare,
-exoftalmie bilaterala asimetrica, mai importanta OD
-scor de activitate clinica CAS 5/7;
-Eugogo moderat spre sever;
-PioAO =21-22 mmHg;
-Exoftalmometrie: OD 27 mm; OS 20mm;
(rasa alba F/B - 19/21mm)
Initiere pulse-terapie
Solumedrol iv. 5oomg/sapt X 6 saptani= 3g
+ 250 mg/sapt x 6 saptamni=1.5 g } DT . 4.5 g
MRI – best choice to
assess thyroid associates
ophtalmopathy and
treatment results
No irradiation
 Alte explorari:

EKG: RS, 75/min, AQRS +45, morfologie normala;

Ecografie abdominala –ptr diagnosticul diferential al HTA
secundare- normala;
Consult oftamlologic:
Exoftalmometrie : OD 24mm; OS 21mm;
AVOD: 0.2 fc (20% fara corectie)
AVOS: 0.3 fc (30% fara corectie)
PioOD =21 mmHg; PioOS 23mmHg;
AO- ocluze palpebrala incompleta!
FO: normal- fara interesarea nervului optic.
Camp vizual: normal;
BMD-DXA: score –Z= -0.9 ds coloana;
Diagnostice diferentiale ala B. Basedow:
1. Alte cauze de HT:
-Gusa multinodulara toxica;
-Adenomul toxic;
-Tiroidita subacuta/acuta;
-Tiroidita silentiosa;
-Tireotoxicoza amiodaron-indusa;
-Tireotoxicoza factitia
-Tireotoxicoza gestationala;
Forme rare: Hipertiroidie indusa de : IFN-2, ILk2, Inhibitorii de tirozin
kinaze (Sorafenib, Sunitinib), Tratamentul cu Litiu;
• Adenoamele hipofizare secretante de TSH; Sdr de rezistenta la
hormonii tiroidieni;
• Struma ovarii;
• Coriocarcinom;
• Metastaze functionale ale cancerului tiroidian;
 Tratamentul hipertiroidiei
ATS Chirurgie
IOD radioactiv
Ef. Adverse -status eutiroidian preoperator
-disponibil -agranulocitoza -pregatire cu Sol Lugol
CJ/Bucuresti -hepatotoxicitate -preventia furtunei tiroidiene
-agravarea OG -vasculita- pANCA-PTU
-reactiile alergice
-complicatii post-op:
-rush cutanat -hipocalcemia tranzitorie
-prurit (hipoPTH)
-scaune hipocrome/urini -lezarea n. recurenti
hipercrome
-dureri articulare -complicatiile hemoragice
-dureri abdominale -complicatiile legate de
-greata anestezie;
-fatigabiliatate
-anorexie
-durata trat 12-18 luni
+6 luni;
-nu vindeca BB
-nu influenteaza GO
Tratamentul oftamopatiei:

Masuri preventive:
-lacrimi artificiale;
-lubrifianti (metilceluloza)-protejeaza corneea in timpul
noptii;
-acoperirea pleopelor pe timpul somnului –pansament
ocluziv;
-coretia diplopiei- cu ajutorul prismelor;
-ridicarea capului la marginea patului;
-ochelari de protectie/ de soare;
 Tratamentul oftalmopatiei:
Forma activa, moderat - severa
I linie – GCs piv- (0.5gX6 sapt +0.25gX6 sapt=> DT = 4.5 g)
CI+ Ef adverse!!!!
+ IPP ; + Alpha-D3;
II linie – se poate adauga un al-2-lea puls de GC; + 0.5 g la ultima internare din
noimebrie => DT 5 grame (doza maxima admisa = 8 g)
- Radioterapie orbitala – 20Gy/orbita—10 zile; 1gy/sapt—20 sapt;
IRO => NU; -risc retinopatie (Dz+HTA);
- Cyclosporina +GCs (5mg/kgc/zi -12 luni ) + PDN (100mg- cu ↓3 luni);
- Rituximab (1000mg iv x 2 sapt) –risc DON!
Alte terapii:
- Analogi de somatostatina – Octreotid LAR 30mg/4 sapt;
- Azatioprina, Ciamexone;
-Injectiile perioculare cu tramcinolon acetat- ↓ diplopia, inflamatia, hipertrofia musc –
Adv: ↑Pio;
- Toxina botulinica
- Plasmafereza, administrarea de Ig iv
La cel putin 6 luni de la mentinerea eutiroidiei:
- decompresie orbitara
- chirurgie de reabilitare- chirurgia pleopelor; corectia strabismului, blefaroplastie,
plastia sprancenelor si a fruntii;
 Tratamentul ales:
 Thryrozol 30mg + Euthyrox 100 ug/zi

Tiroidectomie => Decompresie orbitara,

Chirurgie “ de reabilitare”
 Alpha-D3 0.5 ug/zi asociat cu 1 gram de calciu
alimentar;
 Bioseleniu 100ug x2/zi.
 Nebilet 5mg/zi + Tertensif 1.5 mg/zi;
 Masurile de protectie oculara
Evolutia fara tratament:
-Agravare cu aparitia complicatiilor:
• Criza tireotoxica
• Cardiotireoza
• Hepatotoxicitate
• Osteoporoza
-Agravarea manifestarilor oculare- evolutie spre forma
severa cu interesarea N. optic (DON)
-Tulburari ale ciclului menstrual
Evolutia cu tratament
-Remiterea simptomatologiei tireotoxice
-Incetinirea progresiei oftalmopatiei
• Pacienta 73 ani se prezinta cu

• Oboseala cronica
• Crestere G 4 kg
• APP glaucom , IM-stent ,FARA angina
• CLINIC
• TA- 150/90mmHg, AV 54 bpm
• Edeme periorbitare
• Tiroida normala volum

• ?investigatii
• TSH -67mUi/L
• Ft4-0, 6ng/dl
• Management terapeutic
• 1- fara terapie,repet TSH FT4 in 3 luni
• 2 LT4 25,repet TSH 2 saptamani
• 3 LT4 25, repeat TSH 6 saptamani
• 4 LT425+ liothyronine 5mcg/zi, repet TSH 6
saptamani
• 5 LT4 75,repet TSH 6 saptamani
Thyroid

• Pacienta 25ani – GD consulta pt

• Scadere ponderala + palpitatii instalate 2-3 luni
• APP-
• nefumatoare
• EXAMEN CLINIC
• AV 115BM, tremor extremitati
• CAS -0,fara proptosis
• Thyroid gusa difuza
tremor extremitati

• ??lab tests
• FT4-2,7 ( 0,8-1,9ng/dl)

• TSH- 0,001mU/L
TGO15, TGP 17
• Management terapeutic