NOTIFICARE

Date generale şi localizarea proiectului/modificării

1.1 Denumirea proiectului: (cu specificarea încadrării conform anexelor din Legea 292/2018, cu specificarea
încadrării în prevederile art.48 și 54 din Legea Apelor nr.107/1996, cu modificările și completările
ulterioare)________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
1.2 Amplasamentul proiectului*, inclusiv vecinătăţile, şi adresa obiectivului (număr cadastral și
număr carte funciară, după caz)______________________________________________________
________________________________________________________________________________
N____________________________________ S _______________________________________
E_____________________________________ V _______________________________________
1.3 Date de identificare a titularului/beneficiarului proiectului/modificării:
a) denumire titular: __________________________________________________________________
b) adresa titularului, telefon, fax, adresă e-mail; ___________________________________________
________________________________________________________________________________
c) reprezentanţi legali/împuterniciţi, cu date de identificare; __________________________________
________________________________________________________________________________
1.4. Încadrarea în planurile de urbanism/amenajarea teritoriului aprobate/adoptate, în zonele de
protecție prevăzute în acestea şi/sau alte scheme/planuri//programe:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
1.5. Încadrarea în alte activităţi existente (dacă e cazul): _____________________________________
________________________________________________________________________________
1.6. Bilanţul teritorial – suprafaţa totală, suprafaţa construită (clădiri, accese), suprafaţă spaţii verzi,
număr locuri de parcare (dacă e cazul): ___________________________________________________
___________________________________________________________________________________
2. Descrierea sumară a proiectului
 Se va face o descriere sumară a proiectului şi a lucrărilor necesare pentru realizarea acestuia:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
3. Modul de asigurare al utilităţilor
1. Alimentarea cu apă ________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
2. Evacuarea apelor uzate _____________________________________________________________
________________________________________________________________________________
3. Asigurarea apei tehnologice, dacă este cazul ____________________________________________
4. Asigurarea agentului termic _________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Anexe - piese desenate –
Certificat de urbanism şi planurile anexă. _________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Subsemnatul / Subsemnata îmi exprim expres consimţământul cu privire la utilizarea şi prelucrarea datelor mele
cu caracter personal de către Agenţia pentru Protecţia Mediului Vaslui, în scopul îndeplinirii atribuţiilor legale,
respectiv emitere avize, acorduri, autorizaţii de mediu, buletine de analize, alte acte administrative în procedurile
de evaluare strategică de mediu şi evaluarea impactului asupra mediului, completare de informaţii în baze
naţionale de date constituite în cadrul sistemului integrat de mediu, solicitări de informaţii publice, răspunsuri la
reclamaţii şi sesizări privind mediul.

Sunt informat de către APM Vaslui – că aceste date vor fi tratate confidenţial, în conformitate cu dispoziţiile
Regulamentului (UE) 2016/679 privind protecţia persoanelor fizice în ceea ce priveşte prelucrarea datelor cu
caracter personal şi privind libera circulaţie a acestor date şi de abrogare a Directivei 95/46/CE (Regulamentul
general privind protecţia datelor) şi ale Directivei (UE) 2016/680 referitoare la protecţia datelor personale în
cadrul activităţilor specifice desfăşurate de autorităţile de aplicare a legii.

Data ______________________ Semnatura Titular _______________________

* – se va preciza distanţa faţă de graniţe pentru proiectele menţionate în Anexa nr. I la Convenţia privind evaluarea impactului asupra
mediului în context transfrontieră, adoptată la Espoo la 25 februarie 1991, ratificată prin Legea nr. 22/2001, cu completările ulterioare,
precum și poziția/distanța față de arii natural protejate.