Anexa nr. 1 la HG 494/08.04.

2022

CERERE

Subsemnatul/Subsemnata______________________________________________________________________________, domiciliat/(ă)
în___________________________________________________________________________________________________________________________________,

telefon __________________________, vă adresez rugămintea de a-mi aproba decontarea cheltuielilor cu hrana și cazarea pentru cetățenii străini sau apatrizi găzduiți,

aflați în situații deosebite, proveniți din zona conflictului armat din Ucraina, după cum urmează:

Numărul de zile Numărul de zile

Localitățile din
Intervalul de timp pentru care se Intervalul de timp pentru pentru care se
care declară că
Nr. pentru care se solicită solicită care se solicită solicită
Numele și prenumele persoanelor găzduite provin
Crt. decontarea cheltuielilor decontarea decontarea cheltuielilor decontarea
persoanele
cu hrana cheltuielilor cu cu cazarea cheltuielilor cu
găzduite
hrana cazarea
1.

2.

3.

4.

5.

6.

Page 1 of 2
CONFIDENȚIAL!!!
Datele cu caracter personal sunt prelucrate în conformitate cu prevederile Legii 190/2018, privind măsuri de punere în aplicare a Regulamentului UE/679/2016 privind
protecția persoanelor fizice în ceea ce privește prelucrarea datelor cu caracter personal
 Anexa nr. 1 la HG 494/08.04.2022
7.

8.

TOTAL

Menționez că persoanele de mai sus sunt găzduite în locuința situată la adresa:

___________________________________________________________________________________________________________________________________________

Anexez următoarele documente:

- Declarație pe propria răspundere cu privire la realitatea informațiilor cuprinse în cerere;
- Actul de identitate al subsemnatului/subsemnatei, în copie;
- Documente care atestă dreptul de folosință asupra locuinței – actul nr. ___________ din data de ____________________, în copie;

Optez pentru plata sumei – în numerar 

prin virament bancar, în contul ____________________________________________________________________,
(se înscrie contul IBAN al contului solicitantului)

deschis la ___________________________________________________________, _________________________________________________________

(se înscrie denumirea instituției de credit la care este deschis contul) (se înscrie Codul Numeric Personal al solicitantului, titular al contului)

Data Semnătura

________________ _________________________

Page 2 of 2
CONFIDENȚIAL!!!
Datele cu caracter personal sunt prelucrate în conformitate cu prevederile Legii 190/2018, privind măsuri de punere în aplicare a Regulamentului UE/679/2016 privind
protecția persoanelor fizice în ceea ce privește prelucrarea datelor cu caracter personal