Inspectoratul Şcolar al JUDEȚULUI PRAHOVA ANEXA 1

Unitatea de învăţământ LICEUL TEHNOLOGIC ”Anghel Saligny”, Mun. Ploiești

Asociaţia Sportivă Şcolară : OLIMP
Localitatea : PLOIEȘTI Vizat Inspector Şcolar de
Adresa : Str, Mihai Bravu, Nr. 249, Mun. Ploiești Specialitate
Telefon /Fax : 0244/ 523541
Nr.: 697 Data: 14.03.2022

Către INSPECTORATUL ŞCOLAR AL JUDETULUI PRAHOVA

FORMULAR DE ÎNSCRIERE
(Se completează pentru fiecare fază, cu excepţia celei pe şcoală)

LA FAZA A "OLIMPIADEI NAȚIONALE A SPORTULUI ȘCOLAR" , învățământ gimnazial,

organizată în localitatea PLOIEȘTI , jud. PRAHOVA, la data 18.03.2022, ne înscriem şi participăm cu următoarea delegaţie
oficială :
1).Conducător/i oficial delegaţie (poate reprezenta una sau mai multe discipline sportive):
Dl./D-na ŞELER LUCIAB, având funcţia de profesor, la LICEUL TEHNOLOGIC ” ANGHEL SALIGNY”, MUN. PLOIEȘTI,
se legitimează cu C.I. seria PX nr. 757366 şi oficiază ca delegat pentru (echipa/ele, elevul/ii, ramura/ile sportivă/e) FOTBAL
FETE.
Conducătorul delegaţiei este direct răspunzător de corectitudinea întocmirii documentelor necesare participării la
competiţie şi pe perioada desfăşurării acesteia. Răspunde de respectarea întocmai a prevederilor Regulamentului Olimpiadei
Naţionale a Sportului Şcolar, a regulamentului disciplinei/disciplinelor sportive. Răspunde de securitatea, integritatea şi disciplina
elevilor, precum şi de respectarea prevederilor regulamentelor de către aceştia, pe perioada deplasărilor şi pe perioada desfăşurării
competiţiilor.
2). Pentru disciplina sportivă................., este desemnat ca arbitru dl./d-na ............................... , care se legitimează cu
C.I., seria .................., nr...............şi carnetul de arbitru cu seria ……., nr. ….........…….........
3). TABEL NOMINAL CU ELEVII SPORTIVI AI UNITĂŢII NOASTRE DE ÎNVĂŢĂMÂNT:
CULORI DISTINCTE PENTRU TRICOURI: 1. .............................................. , 2. ...................................................
Nr. Nr-ul din Data Clasa Nr-ul Prezent Viză
Crt. NUMELE ŞI PRENUMELE Registrul naşterii de pe / medicală
Matricol tricou Absent

1. OPRREA ELENA ALEXANDRA 96/63-49 10.10.2005 aXaD

2. NĂSTASE MIHAELA ANDREEA 15/59-78 17.06.2006 aXaA

3. SĂVULESCU IOANA ANTOANELA 43/62-51 21.03.2006 a IX aB

4. BĂCANU IONELA MĂDĂLINA 5/55-82 26.10.2003 a XII a

A
5. MÂRZEA BIANCA DENISA 17/55-98 17.10.2003 a XII a
A
6. PREDA ANDREEA PARASCHIVA 21/59-84 31.10.2005 aXaA

7. DINU ALEXANDRA 124/62-31 13.02.2006 aXaB

8. IANCU FLORENTINA 7/1-31 25.10.2005 aXaF

9. BERCARU FLORENTINA CORINA 50/63-3 18.09.2005 aXaC

10. PETRACHE ANA MARIA 88/62-65 21.07.2003 a XII a

B

DIRECTOR, PREŞEDINTE, PROFESOR,Delegat

Unitate de învăţământ Asociaţie Sportivă Şcolară PROF. ȘTEFAN ROMEO MIHAI
PROF. ANCA NICULAE OLIMP PROF. ȘELER LUCIAN