IPLT „Gheorghe Asachi” clasa ________________

ÎNDREPTARE
la medicul de familie

Rugăm să efectuați revaccinarea elevului după vârstă

_____________________________________________
(Numele/prenumele; data/luna/anul nașterii)

Adresa________________________________________

Cu VPO5 (data efectuării, seria)___________________

DT5 (data efectuării, seria)___________________
ROR2 (data efectuării, seria)___________________
VPO6 (data efectuării, seria)___________________
TD6 (data efectuării, seria)___________________
ROR3 (data efectuării, seria)___________________

Dovada de vaccinare eliberată de medicul de familie se

prezintă în original, obligatoriu la cabinetul medical!

Data_________ As./medical:Natalia POPA