ANEXA NR. 14 (ORDIN nr. 438/4.

629/2021)

Fișa de examinare medicală de bilanţ al stării de sănătate

a elevului (elevei)/a studentului (studentei)_____________________________________________________

clasa/anul ______________ Data nașterii ______________Vârsta (în ani şi luni la data examinării)
_____________________
A. Factori familiali (se completează pe baza datelor şi informaţiilor furnizate, după caz, de învăţător, diriginte,
profesor, asistent universitar):
- compoziţia familiei (ambii părinţi, orfan/orfană de mamă sau de tată, numărul fraţilor) __________________
__________________________________________________________________________________________
- condiţii de viaţă (locuinţă, venitul părinţilor) ____________________________________________________
- atmosfera în familie (alcoolism, violenţă etc. sau normală) _________________________________________
- comportamentul elevului (elevei)/studentului (studentei) în familie
____________________________________
B. Factori pedagogici (se completează pe baza datelor şi informaţiilor furnizate de învăţător sau diriginte:
- randamentul la învăţătură (foarte bun, bun, mediu, foarte slab - corigent/corigentă sau repetent/repetentă,
restanţier/restanţieră în anul şcolar/universitar
precedent) __________________________________________
- fenomene de inadaptare şcolară sau la cursuri (absenţe sau prezenţe, cu specificarea acestora)
__________________________________________________________________________________________
_
- tulburări de comportament în afara şcolii sau a unităţii de învăţământ superior (absenţe sau prezenţe, cu
specificarea acestora - alcoolism, fumat, droguri,
deviaţii sexuale etc.) ___________________________________________________
C. Boli şi intervenţii chirurgicale survenite de la examinarea de bilanţ precedentă (se completează pe baza
datelor şi informaţiilor furnizate de elev/elevă,
student/studentă, familie, învăţător/diriginte sau de medicul curant)
__________________________________________________________________________________
D. Examen clinic:
- tegumente și mucoase ___________________________________________________________________
- țesut celular subcutanat __________________________________________________________________
- coloana vertebrală ______________________________________________________________________
- restul aparatului locomotor _______________________________________________________________
- aparat respirator ________________________________________________________________________
- aparat cardio-vascular ___________________________________________________________________
- aparat digestiv __________________________________________________________________________
- aparat genito-urinar ______________________________________________________________________
- sistem endocrin _________________________________________________________________________
- sistem nervos central _____________________________________________________________________
E. Acuitatea vizuală:
- VOD (fără corecţie) _______________________________VOS (fără corecţie)_______________________
- VOD (după corecţie) ______________________________VOS (după corecţie)_______________________1
Valoarea dioptriilor şi tipul acestora la ochiul: drept ____ stâng____
F. Acuitatea auditivă: UD__________________________________US________________________________
G. Măsurători somatometrice:
- data măsurătorilor ________________, vârsta la data măsurării (în ani şi luni)
______________________
- înălţimea (în cm) ___________________ greutatea (în kg) _________________ IMC =
_____________
- interpretarea măsurătorilor, valoarea indicilor înălţimii şi greutăţii şi corelarea
acestora, conform referințelor naționale prezentate în Anexa 13.1
______________
H. Maturizarea sexuală:
a) pentru băieţi: peri pubieni (da, nu) _______________; peri axilari (da, nu) __________________;
peri faciali (da, nu) ____________; schimbarea vocii (da, nu) ________________________;

1
b) pentru fete: peri pubieni (da, nu) _______________; peri axilari (da, nu)
_____________________________;
- starea glandelor mamare (infantile, bombarea areolei, colorarea acesteia, sâni crescuţi incipient, mediu sau
evident) _________________________________________________________________________________;
65
- menarha (absentă, prezentă şi de la ce vârstă, în ani şi luni) ________________________________________
- tulburări de ciclu (dismenoree neregulat, abundent sau scăzut, hipermenoree, cu specificarea duratei în zile,
absente
___________________________________________________________________________________
I. Capacitatea de efort fizic la orele de educaţie fizică (sportiv/sportivă de performanţă, foarte bună, bună,
satisfăcătoare, slabă, scutit/scutită medical parţial sau
total): _________________________________________________________
Concluzii:
- dezvoltarea fizică (normo-, hipo- sau hiperstaturală, armonică sau dizarmonică prin minus sau plus de
greutate)
__________________________________________________________________________________________
_
- acuitatea vizuală după corecţie (normală sau scăzută şi la care ochi) _________________________________
- examenul clinic (sănătos/sănătoasă sau cu boli cronice ori cronicizabile sau cu infirmităţi,cu menţionarea
acestora, forma clinică - uşoară, medie, severă)
____________________________________________________
- orientarea şcolară profesională (la clasele a IX-a*) şi a XII-a): fără restricţii medicale(da, nu)
_______________, cu restricţii medicale**)
________________________________________________________________________

Numele şi prenumele medicului care a efectuat examinarea medicală de bilanţ al stării de sănătate
__________________________________________________________________________________________
_
Semnătura şi parafa ________________
Data efectuării examinării medicale de bilanţ al stării de sănătate
______________________________________
Numele şi prenumele asistentei medicale şcolare/de la cabinetul medical studenţesc al unităţii de învăţământ
_________________________________________________________________________________________

Semnătura __________________