MINISTERUL SNT II AL REPUBLICII MOLDOVA

Protocol clinic standardizat pentru medicii neonatologi

din sec iile de reanimare i terapie intensiv neonatal

Edemul pulmonar
A. Partea introductiv
Edem pulmonar P22.8 Sec iile de reanimare i terapie intensiv neonatal Sporirea calit ii managementului nou-nscu ilor cu edem pulmonar n sec iile de reanimare i terapie intensiv neonatal 2009 2013 Edem pulmonar acumulare patologic a lichidului n spa iul alveolar i intersti ial al pulmonilor

A. 1 A. 2 A. 3 A. 4 A. 5 A. 6 A. 7

Diagnosticul Codul bolii (CIM 10) Utilizatorii Scopul protocolului Data elaborrii Data revizuirii Defini ia

B. Partea general
Descriere B. 1. Internarea
n sec ia de reanimare i terapie intensiv neonatal

Nivel de asisten medical spitaliceasc Motive

Factorii de ris:
SDR Hidrops fetal Hiperhidratare, alimenta ie neadecvat, embolie pulmonar, pierderi mari de proteine Pneumonie, septicemie Insuficien cardiac Hipoxie grav Hiperoxie PDA Bronhodisplazie pulmonar, hipoplazie pulmonar, emfizem intersti ial pulmonar congenital Stabilirea severiit ii procesului ntru determinarea tacticii de tratament

Pai

Resuscitatarea primar n sala de natere Transferul n sec ia de reanimare i terapie intensiv neonatal Oxigenoterapie CPAP/VAP Linie venoas central/periferic Ini ierea perfuziei endovenoase

B. 2. Diagnosticul
C. 1 C. 3

Investiga iile paraclinice obligatorii: BAB Albumina n snge Examen radiologic Tratamentul ventilator

Investiga iile paraclinice recomandabile: Doppler cardiac

B. 3. Tratamentul
C.5.1 C. 5.2 C.5.6

Corec ia hipoxemiei Micorarea presiunii vasculare

Tratamentul medicamentos

C. Descrierea metodelor, tehnicilor i procedurilor

C. 1
Examenul fizic Edemul pulmonar se caracterizeaz prin: detres respiratorie medie sau sever, cianoz, episoade de apnee Tabloul auscultativ: raluri bronice, raluri crepitante buloase medii i mici, pe fon de MV diminuat, expir prelungit Eliminri hemoragice spumoase pn la hemoragie masiv Dereglri cardiovsculare: tahicardie, puls slab, zgomotele cardiace asurzite, limitele matit ii relative a cordului neclare, hepatomegalie Sindrom hemoragic HIV, hemoragii n suprarenale, hemoragii gastrointestinale Sindrom edematos edeme generalizate pn la anasarc Investiga iile paraclinice BAB primar are loc creterea pCO2, apoi are loc scderea pO2 Titrarea proteinelor serice cu electroforez poate pune n eviden hipoalbuminemie Examen radiologic: n stadiul precoce plmni supraexpansiona i, cu acumularea lichidului n spa iul extraalveolar i lichid n incizurile pulmonare; n progresarea edemului imaginea este de plmn opac Echocardiografie, Doppler n cazul suspiciunii de PDA

C. 2

C. 3 C. 4

Monitoringul
Cardiomonitoring FCC, FR, TA, SaO2 preduct i postduct Greutatea corpului, diureza, tC corpului

Diagnosticul diferen iat

Sindromul detresei respiratorii datele anamnestice, clinice, radiologice, dinamica bolii n dependen de tratamentul efectuat Hemoragiea pulmonar

C. 5 C. 5.1

Tratamentul edemului pulmonar trebuie direc ionat spre corec ia cauzelor Tratamentul ventilator
Combaterea hipoxiei CPAP +7-10cm H2O sau VAP cu PEEP 6-8 cm H2O i PIP mare (PIP de dirijat pn se ob ine excursia adecvat a cutiei toracice i BAB compensat), TI lung - 0,5 secunde Sedare i curarizare a copiilor afla i la VAP: - Morfina n doz de satura ie 100 150 mcg/kg se picur timp de 1or, apoi infuzie continu cu viteza 10-20 mcg/kg/or - Fentanil analgezie - 2 mcg/kg n bolus lent, doza poate fi repetat peste 2-4 ore sau infuzie continu cu viteza de 0,5-1 mcg/kg /or (adapta i la rspunsul clinic) - Midazolam efect rapid 150-200mcg/kg timp de 5 minute. Doza pentru infuzie continu 60mcg/kg/or (la copii mai mici 33sg, cu scopul prevenirii cumulrii prepratului, doza se micoreaz dublu dup 24 de ore de infuzie). - Pancuroniu - 100mcg/kg/min se utilizeaz n cazul cnd nu se ob ine sedare cu preparatele de mai sus. Preparatul se livreaz n ampule 2ml, n 2mg/ml. Anterior administrrii 0,5ml de Pancuroniu se aspir n sering de 1ml i se adaug 0,5ml de NaCl0,9%, cptm solu ie 100mcg n 1ml.

C. 5.2 C. 6.3 C. 7.4

Terapia de infuzie
Limitarea lichidelor pn la 30-40 ml/kg/zi + diureza zilei precedente

Tratamentul de subtitu ie
Corec ia hipoproteinemiei (proteinele serice <40g/l) cu solu ie de albumin 20%, 1g/kg Terapie de sus inere Substan e ionotrop pozitive: Dopamin n doz cardiotonic 5-10mcg/kg/min sau glicozide cardiace Digoxina se administreaz i/v (n bolus lent timp de 5-10 minute, dup administrare imediat se administreaz cu alt sering ser fiziologic sau glucoz de 5%, 10% n volum de 4 ori mai mare dect volumul Digoxinei administrate) sau per os (doza este mai mare cu 25% dect doza i/v) Doza de satura ie total Doza de men inere Termenul de i/v (mcg/kg) Per os Termenul de I/v (mcg/kg) Per os Interval (ore) gesta ie (mcg/kg) gesta ie (mcg/kg) 29 sg 15 20 29 sg 4 5 24 30-36 sg 20 25 30-36 sg 5 6 24 37-38 sg 30 40 37-38 sg 4 5 12 40 sg 40 50 40 sg 5 6 12 Doza se divide n trei prize n 24 ore Doza se titreaz n dependen de rspunsul clinic Apari ia efectelor toxice pe ECG - bradicardie pronun at, aritmie ventricular, bloc sinus-atrial. Doza Digoxinei n ultimul caz trebuie s fie sczut cu 50%.

C. 8.5 C. 9.6

Terapie de descrcare n caz de

Semne a insuficien ei inimii stngi - Furosemid 1-2 mg/kg i/v

Terapie de corec ie n caz de suspiciune la PDA

Limitarea infuziei pn la 60 80 ml/kg Indometacin sau Ibuprofen: doza ini ial de Indometacin 0,2 mg/kg; doza ulterioar < 2 zi 0,1 mg/kg/doz la 12 ore, 2 doze 2-7zi 0,2 mg/kg/doz la 12 ore, 2 doze > 7zi 0,25 mg/kg/doz, pentru 2 doze Ibuprofen - doza ini ial 10mg/kg; doza ulterioar 5mg/kg/24ore, la 24 ore i 48 ore

Abrevierile folosite n document

PDA HIV CPAP VAP BAB PIP FR Persisten a ductului arterial Hemoragie intraventricular Presiune continuu pozitiv n cile aeriene Ventilare artificial a pulmonilor Balan a acido-bazic Presiune maximal la inspira ie Frecven a respira iei MV PEEP Ti ECG preSaO2 postSaO2 FCC Minut volumul Presiune pozitiv la sfritul expira iei Timpul inspira iei Electrocardiograma Preduct satura ia cu oxigen Postduct satura ia cu oxigen Frecven a contrac iilor cardiace
Elaborat de grupul de autori: Petru Stratulat, d.h..m., profesor universitar, ef catedr pediatrie i neonatologie USMF N.Testemianu; Larisa Crivceanschi, d..m., conferen iar universitar: Dorina Rotaru, colaborator tiin ific ICDOSMC

Aprobat prin ordinul Ministerului Snt ii nr. __din _____2009 Cu privire la aprobarea Protocolului clinic standardizat pentru medicii neonatologi din sec iile de reanimare i terapie intensiv neonatal Edemul pulmonar