ANEXA 3

Aprob/nu aprob,
Primar,

Cerere de eliberare adeverinţă de

înhumare/incinerare

Subsemnatul/a ..................................................................,
născut/ă la data de .........................., în ....................................,
judeţul ...................., cod numeric personal .................................,
posesor/posesoare a actului de identitate seria .............,
numărul ..........., solicit eliberarea adeverinţei de înhumare
/incinerare în baza actului de deces privind
pe ..............................................., născut/ă la data
de ............................. în ......................................,
judeţul ......................, decedat la data ..................,
în................... ......................., act de deces nr. .........
din ..................., înregistrat
la ......................., judeţul/ţara ............................. .

Data, Semnătura,

Ofiţer de stare civilă delegat,

Domnului Primar al oraşului Săveni, judeţul Botoşani.