CANCERUL PULMONAR

Spitalul Universitar de Urgen Bucureti

Clinica Medicin InternGastroenterologie
Prof. Dr. Carmen Fierbineanu

Noiuni introductive
Rar nainte de 1900
Determin decese:
de 3x mai multe la dect cancerul de
prostat
de 2x mai multe la dect cancerul de
sn
Peste 220.000 pacieni dg. cu neo pulm. n
S.U.A., 2010
2

Factorii de risc
unul dintre puinele cancere prevenibile
A. fumatul - 90% din cazuri
> 60% dintre neo pulm. nou dg. apar la:
nefumtori (< 100 igri n timpul vieii) sau
foti fumtori (>100 igri n timpul vieii,
cel puin 1 an)
1 din 5 i 1 din 12 cu neo pulm. nu au
fumat niciodat
3

15 igarete fumate induc 1 mutaie

genetic
riscul neo pulm. la fotii fumtori
fotii fumtori-risc de 9 ori mai de
ap. a ca. pulmonar/nefumtorii
dup 15 ani de la oprirea
fumatuluirisc~cu nefumatorii
fumtorii activi-risc de 20x mai de
apariie a ca. pulmonar/nefumtorii
fumtorii pasivi-risc de ca.pulm., mai
mic fa de fumtorii activi
riscul cu timpul fumat
fumatul-se asociaz cu orice tip
histologic de ca.pulm.
4

B. expunerea profesional:
asbest
arsenic
hidrocarburi aromate policiclice
C. dieta:
aportul redus de fructe i vegetale
rol protector carotenoizi i retinoizi
D. radiaiile ionizante
ca.pulm.la supravieuitorii
bombardamentelor de la Hiroshima
E. BPOC, TBC pulm.-legturi cu neo pulm.
5

F. cancerul pulmonar congenital

polimorfismul genetic al sistemului enzimatic P450, n special CYP1A1 sau

fragilitatea cromosomial- risc de Ca.pulm.
rudele de gradul I ale pacienilor cu Ca. pulm.- risc de 2-3x mai mare de
apariie a Ca. pulm., inclusiv la nefumtori:
1. exist variante genetice ce susceptibilitatea
2. mutaiile motenite ale RB i p53
3. mutaiile n factorul epidermal de cretere se asociaz cu riscul de
Ca.pulm. la nefumtori
N PREZENT: nu exist criterii moleculare de screening al pacienilor cu
risc ridicat de Ca.pulm.
6

oprirea fumatului
riscul de cancer pulmonar ct i al altor
neoplazii
la pacienii dg. cu neo pulm.
- sperana de via
- mai puine efecte secundare ale terapiei
- amelioreaz calitatea vieii
medicii trebuie s ncurajeze renunarea la
fumat
7

metode de oprire a fumatului

consiliere psihologic
farmacoterapie:
linia I de tratament:
1. antidepresive-bupropion
2. substituieni ai nicotinei
varenicline-agonist parial ai
receptorului 42
nicotinic acetilcolinic
linia a II-a de tartament:
1. Clonidina
2. Nortriptilina

! cresc riscul suicidar

ANATOMIE PATOLOGIC
definiie
= cancerul ce provine din epiteliul tractului
respirator: bronhii, bronhiole i alveole
= 90% din totalitatea Ca.pulm.
= restul, 10%:
tumorile stromale
orig. n alte celule neepitel.
limfoamele
mezotelioamele
9

clasificare
cancerul
pulmonar

microcelular

non
microcelular

adenocarcinom

carcinom
cu celule
scuamoase

carcinom cu
celule mari

Histologia: unic/mixt
10

marii fumtori:
carcinom microcelular i scuamos

cel. mari
cel. mici

adenocarcinom

scuamos

introducerea filtrelor selective n igri:

adenocarcinomul-cel mai frecvent tip histologic
n S.U.A.
frecvena carcinomului microcelular-n declin

nefumtorii-orice tip histologic, cu

predominena adenocarcinomului
femei, tineri- adenocarcinomul
11

carcinomul microcelular

carcinom slab difereniat

localizare-centrala
dezvoltare endobronic
asociat fumatului
evolutie rapida
metastaze precoce
sdr.paraneoplazice: secerie
de ACTH, Vasopresin, factor
natriuretic atrial

M.O.
-celule mici, citoplasma
-granulatii intracitoplasmaticeoriginea neuroendocrinasinteza de
polipepeptidecaracter
hormonal

12

carcinomul scuamos
localizare-zona
centralaramolire
caviti cu pereti groi,
anfractuoi
fumtori
M.O.
globi de celule epiteliale,
cu aspect scuamos
punti intercelulare ce
leaga celulele ntre ele
13

adenocarcinomul
localizare-periferica
fumtori i nefumtori
tipuri:
inel n pecete
celule clare
mucinos

punct de plecare-epiteliul
glandular ce secreta
mucus din bronhiile
periferice sau alveolele
adiacente-carcinom
bronhoalveolar

14

 carcinomul
bronhoalveolar-are
dezvoltare alveolar
forme de prezentare:
nodul pulmonar solitar
noduli multipli
infiltrat lobar, difuz
secreie
mucusexpectoraie
vscoas
15

carcinomul cu celule mari

localizare, periferica,
mase tumorale
giganteabcedare
M.O.-celule cu nuclei
mari, cu nucleoli,
citoplasma
abundenta,
membrana distincta

16

carcinom cu celule mari

2 subtipuri
carcinom cu
celule mari
carcinom
basaloid

carcinom
limfoepitelioid

t.neuroendocrine

asociat inf. cu
v. Epstein Barr
17

tumori carcinoide

origine neuroendocrina
tineri
clinic-obstructie bronsica localizata
rar-metastaze

18

importana dg.histologic
ca.microcelular
diseminat n
momentul dg.
rspuns favorabil la
chimioterapie

ca.nonmicrocelular
poate fi rezecat la
30% dintre pacieni

19

Imunohistochimie
dg: clinic, morfologic, imunohistochimic
markeri imunohistochimici:
citokeratina
factori de transcripie tiroidian
calretinina

20

Patogeneza
orice celul tumoral:
anomalii ale factorilor de cretere celular
anomalii ale factorilor ce opresc creterea
necontrolat
anomalii ale apoptozei
angiogeneza
invazia tisular
metastazele
21

celula de origine-controversat
comun ? pentru orice tip histologic
din momentul aparitiei neoplazieiexpresia ei
clinicatumora strabate cea mai lunga perioada
din evolutia sa

22

timpul de dublare-necesar dublrii

volumului tumoral:
microcelular~1 lun
scuamos~3 luni
adenocarcinom~6 luni

23

Detecia precoce i screening-ul

cancerului pulmonar
Detecia precoce:
1. - durata de supravieuire
2. ansamblu de teste:
screening - testri periodice ale pacienilor
asimptomatici ptr.dg. bolii n faza preclinic
supraveghere
diagnostic
tratament precoce
24

 Radiografia pulmonar,
examenul de sput - nu sunt eficiente ca
metode de screening
CT toracic spiral
- nou instrument
- apreciate beneficiile i riscurile legate de
iradierea pacientului
25

Tabloul clinic
prototipul pacientului cu cancer bronic:
fumtor/fost fumtor
indiferent de sex
tuse cronic cu/fr hemoptizie- mecanism-efect
iritativ al tumorii asupra filetelor vagale din
peretele bronsic
schimbarea caracterului tusei la pacienii peste
40 ani, necesit explorri suplimentare, chiar cu
Rgf. pulm. Normal
pneumonie recurent, fr rspuns la trat.atb.
26

Tabloul clinic

1.
2.
3.
4.
5.

> 25% dintre pacieniprezentare n stadiul

avansat de boal
simptomele/semnele
aparin:
tumorii primare
extensia local a
t.primare
invaziei/obstruciei
struct. de vecintate
metastazelor
sdr.paraneoplazice
27

1.

tumorile cu dezv. endobronic

simptome:
tuse- frecvent n t.centrale, rar n cele
periferice
- uscat, iritativ
- expectoraie abundent, gust
srat-ca.bronhioloalveolar
hemoptizie- carcinom nonmicrocelular-cel
microcelular se dezvolt submucos, fr a
ulcerara mucoasa
- redus cantitativ, striuri de
sange
- dureaz cateva zile
- capricioas-apare/dispare la
intervale neregulate
- masiv-amenin viaa
pacientului
durerea toracic

28

durerea toracic - simptom tardiv

semn de inoperabilitate
primul simptom
localizare-spate, retrosternal, abdomen
iradiat-umr-pleura diafragmatic
-nevralgie bahiala-plex brahial-sdr.Pancoast
accentuat de respiraie i tuse-lez.nv.intercostali
surd/vie, persistent, progresiv n intensitate
apare-interesarea filetelor nervoase din afara
parenchimului pulmonar, lipsit de sensibilitate
-pleura parietal, trahee, bronhii mari, perete
toracic, mediastin
29

dispneea-simptom tardiv
iniial la efort/repaus
apare:
atalectazia unui lob/plmn prin obstrucie
bronic
revrsat pleural masiv
infiltrare limfatic difuz
spasm reflex, generalizat al ms.bronsice-t.mici
30

examen obiectiv
1.

obstructia bronic
incomplet

wheezing localizat
percutie-emfizem localizathipersonoritate
localizata
auscultatie-focar de
sibilante, in aceeasi
zona de auscultatie
pneumonie recurent
31

2. obstrucia bronic
complet=
atelectazia
lob/segment
retracia hemitoracelui
micrilor respiratorii
vibraiilor vocale
absena M.V.

32

2.

extensia local a tumorii

abces pulmonar-necroz tumoral
junghi toracic-invazie pleural/peretelui toracic
revrsat pleural- pleurazie cu lichid serofibrinos sau hemoragic
- tendina de refacere rapid dup toracocentez

3. extensia intratoracic/mediastinal a tumorii

obstrucie traheal
disfagie-invazie esofagian
disfonie-paralizie de recurent laringeu stng
dispnee i ascensiunea hemidiafragmului-paralizie de frenic
sdr. Horner-invazia plexului simpatic
-ptoz palpebral
-mioz
-enoftalmie
-anhidroz

33

 sdr. Pancoast-prin
extensia local a
tumorilor vf. pulm.
durere umr, cu
iradiere ulnar
Rx.-distrucia primelor
dou coaste
deseori, sdr. Horner
se asociaz cu
sdr.Pancoast
34

sdr. de ven cav sup. -obstr. VCS

edem facial
edeme periorbitale
edem toracic superior-n pelerin
cefalee matinal
jugulare dilatate,
nepulsatile
circ. colateral
per. toracic ant.
35

extensia cardiac:
tamponad
aritmii
insuficien cardiac
extensia limfatic pulm. - limfangita carcinomatoas
dispnee
hipoxemie
simtome nespecifice:
anorexie
G
transpiraii nocturne
febr
NU EXIST SIMPTOME CARE S = CA.MICRO/NONMICROCELULAR !!!

36

4.

metastazele

cerebrale:
vrsturi
cefalee
deficite neurologice
tulburri de comportament
osoase:
dureri osoase
fracturi
calcemiei, FAL
mduva osoas:
citopenii
leucoeritroblastoz
hepatice
durere hipoc.dr.
hepatomegalie
citoliz
glandele suprarenale
37

5.

sdr. paraneoplazice

manifestari extrapulmonare, nemetastatice

n t.pulm. microcelulare, cu secreie hormonal
activ
deseori, mec. fiziopatologice de apariie necunoscute
primul semn de boal - dg.precoce - vindecarea
bolii - tumora de dimensiuni, rezecabil
primul semn de recuren
tratarea tumorii - remiterea sdr.paraneoplazice
38

simptomele de ordin
general:
anorexie
G
febra
imunodepresia

sdr. paraneo. endocrine

hipercalcemia - substane
like-PTH
vrsturi, dureri
abdominale, constipaie
poliurie,
sdr. paraneo hematologice stare confuzional
CID
sdr.hemoragipare
CARCINOMUL
anemie
SCUAMOS
39

secreie inadecvat de
ADH-SIADH sau
peptid natriuretic
atrial
Na-emia
tratamentul:
- restricie de lichide
- chimioterapie
- Demeclociclyn Tetraciclin

secreia ectopic de
ACTH
K-emia
cortisolului seric
tratament:
- Ketoconazol
- adrenalectomie
bilateral
40

sdr. la nivelul t.conjunctiv

osteopatia hipertrofic
dureri
tumefacii art. pumni,
genunchi
radiologic-osteogeneza
periostal-opaciti
liniare, paralele cu
suprafaa osului
asociaz hipocratism
digital

sdr. neurologice
encefalopatia difuz
mielita
nevrita periferic
polimiozita-astenie, atrofie
muscular
sdr.miastenic-sdr. Eaton
Lambert:
- slbiciune ms. distal
- afectare nv.cranieni
- afectarea ms. respiratori
Ac antineuronali: anti-Hu,
anti-ANNA3
trat. CHIMIOTERAPIE

41

sdr.cardiovasculare
tromboflebita
migratorie recurentsdr. Trousseau
endocardita
marasmicaendocardita trombotica
nebacterianaembolii
arteriale

tulburri dermatologice
dermatomiozitaerupie cutanat
violacee
acantozis nigricanshiperpigmentare
cutanat,leziuni
papilomatoase-pieleaaspect catifelat
42

Diagnosticul cancerului bronic

biopsii tisulare:
bronhoscopie- periaj br., lavaj br.-alveolar
aspiraie cu ac fin
biopsie percutanat transbronic
eco endoscopie transbronic
evaluare ggl - fc. de localizare:
eco endoscopie esofagian
eco endoscopie transbronic
mediastinoscopie
toracotomie exploratorie
dg. metastazelor:
hepatice
rev. pleurale - toracocenteze repetate- rev.pleural malign/
parapneumonic-trat. antibiotic
examen sput:
metod ieftin, neinvaziv, minim 3 probe de sput
dg. pozitiv: t. mari, cu localizare central

43

eficiena diagnostic depinde de:

localizarea t.
dimensiunea t.
aspecte tehnice: experiena bronhoscopistului
t. cu localizare central: ca scuamos, ca cu cel.
BRONHOSCOPIA
t. cu localizare periferic: adenoca, ca cu cel.
BIOPSIE TRANSTORACIC AC FIN - FNA
44

Aspecte Rx. n cancerul pulmonar

45

Stadializarea cancerului pulmonar

A. Stadializarea ANATOMIC = dg. t. primare

(localizare), eventual al metastazelor
B. Stadializarea FIZIOLOGIC = evaluarea i
individualizarea tratamentelor antitumorale
ce pot fi aplicate, n fc. de comorbiditi
46

Stadializarea TNM a
carcinomului pulmonar nonmicrocelular
- ediia VII, 2010 -

T1- t. 3 cm, nconjurat de parenchim

pulmonar normal, fr invazia
bronhiei lobare
T1a - t. 2 cm
T1b - t.> 2 cm, 3 cm
T2 - t. > 3 cm, dar 7cm cu oricare
dintre:
invazia bronhiei lobare, dar la > 2
cm de carina
atelectazie parial, nu a ntregului
plmn
invazia pleurei viscerale
T2a - t. > 3 cm, dar 5 cm
T2b - t. > 5 cm, dar 7cm

47

T3 - t. cu diametru >7 cm sau cu

invazia oricreia dintre:
pleura mediastinal
pericard parietal
perete toracic
- t. localizat la < 2 cm de carina,
fr invazia acesteia
-t. asociat cu atelectazia
ntregului plmn/pneumonie
obstructiv

T4 - t.cu orice dimensiunece invadeaz oricare din:

mediastin
inim, vasele mari
trahee, esofag, nervul recurent laringeu
corpi vertebrali,
carina

48

Ganglioni
N0-fr afectare ggl.
N1-ggl.peribronici sau hilari
ipsilaterali
N2-ggl.mediastinali ipsilaterali sau
subcarinari
N3-ggl.mediast. sau hilari
contralaterali sau supraclaviculari

49

Metastaze - M
M0 - fr metastaze
decelabile
M1 - metastaze la distan
M1a - noduli tumorali izolai
n lobii controlaterali
M1b - metastaze la
distan
50

STADIALIZAREA TNM
stadiul

supravieuirea la 5 ani-%

IA
IB

T1a-T1b N0
T2a
N0

M0
M0

73
58

IIA

T2b
T1
T2a
T2b
T3

M0
M0
M0
M0
M0

46
36

IIB

N0
N1
N1
N1
N0

51

STADIALIZAREA TNM
stadiul

IIIA
IIIB

supravieuirea la 5 ani%
T4N0M0, T3N1M0, T4N1M0,
T1-2-3 N2M0
T4N2M0, orice T N3M0

24

52

STADIALIZAREA TNM

stadiul

IV

supravieuirea la 5 ani-%

orice T, orice N,

M1

13

53

Stadializarea TNM a
carcinomului pulmonar microcelular
- ediia VII, 2010 stadiul I - pacienii cu boal
localizat:
tumora este localizat la
toracele ipsilateral
ggl.supraclaviculari
controlaterali
obstrucia VCS

stadiul II - boal extins

- la 70% dintre pac.
- exist meta. la ex.
clinic/imagistice:
revrsat pleural malign
tamponada cardiac
afectare pulmonar bilat.

datorit implicrii organelor vitale,

edinele de Radioterapie nu pot fi54
fcute n siguran

Stadializare fiziologic
util pentru aprecierea riscului chirurgical,
pacienii avnd, deseori, comorbiditi:
C.V. / B.P.O.C.

55

EVALUAREA FC. AP. RESPIRATOR

se apreciaz:
1. FEV1 (VEMS)

>2l sau > 80% din valoarea prezis - pacientul tolereaz

pneumectomia

VEMS>1,5l - rezerv suficient pentru lobectomie.

2. testul de efort cardiopulmonar - pacieni cu tumor
rezecabil i funcie pulmonar la limit :
det. consumul maxim de oxigen ( VO2max)
VO2max< 15ml/(kgmin) indic un risc - complicaii
postoperatorii

EVALUAREA FC. AP. CARDIOVASCULAR56

C.I. interveniei chirurgicale dup

evaluarea fiziologic:
1.
2.
3.
4.
5.
6.

IMA n ultimele 3 luni

Aritmii necontrolate
HTP sever
VEMS <1l
PCO2 n repaus >45mm
Capacit. de difuzie a CO < 40%
57

TRATAMENTUL
CANCERULUI
PULMONAR

CANCERUL
NONMICROCELULAR

CANCERUL
MICROCELULAR

58

Tratamentul cancerului pulmonar

nonmicrocelular
Managementul stadiului ocult i 0 al ca.pulm.
pacienii cu atipii celulare n:
examenul de sput
lavajul bronhoalveolar
i
Radiografie pulmonar normal-cancer localizat
Recomand-evaluarea bronhoscopic-anestezie
general ptr. identificarea tumorii-rezecie
59
Supraveghere postrezecie-risc recidiv: 5%/an

Managementul terapeutic n cancerul

pulmonar nonmicrocelular stadiile I i II
rezecia chirurgical

radioterapia

chimioterapia

de elecie n std.I i II
tehnici:
1. lobectomia cu
limfadenectomie
mediastinal- elecie
2. segmentectomiacomorbiditi
3. pneumectomia-t.
centrale i fc. pulm.bun
monitorizare: C.T. la 6
luni-2 ani, apoi, anual
supravieuirea:
50-80%

nu are rol adjuvant

postrezecie n std. I i II
folosit:
cei ce refuz operaia
C.I. ptr. rezecie
tehnici noi ptr. nodulul
pulm.solitar, la pacieni
ce refuz interv. chir.:
stereotaxie - t. 5cm radiaii direct pe leziune
crioablaie - t. 3cm
supravieuire: 30%

doar pacieni n
stadiile II i III
iniiat la 6-8 spt.
dup rezecia chir.
i adm. n 4 cicluri
se adm.:
Cisplatin-ef. sec.:
IRen, lez.auditive
Carboplatin

60

Managementul terapeutic n cancerul

pulmonar nonmicrocelular stadiul III
IIIA-T3N1-tratamentul de elecie chirurgical, urmat de chimioterapie
adjuvant
IIIA-N2 - polichimioterapie - dac nu este
posibil rezecia complet
IIIA-N3 - radiochimioterapia

61

tumorile Pancoast
se formeaz la nivelul apexului pulmonar
i invadeaz structurile adiacente
pacienii cu N0 sau N1 se trateaz prin
chimioterapie neoadjuvant sau
chimioradioterapie
tumorile Pancoast cu metastaze de la
diagnostic beneficiaz de radioterapie cu
sau fr chimioterapie n scop paliativ
62

Managementul terapeutic n cancerul

pulmonar nonmicrocelular stadiul IV
supravieuire 4 luni
tratament: antialgice i radio-chimioterapie
paliativ
chimioterapia
de prima linie : Cisplatin sau Carboplatin
a doua linie: Docetaxel-neutropenie

63

Ageni inhibitori ai angiogenezei

Bevacizumab
primul agent antiangiogenic aprobat n trat. ca. pulm. avansat
Ageni inhibitori ai Receptorului Factorului Epidermal de
Cretere
Erlotinib i Gefitinib - ageni orali

Terapia de ntreinere
Pemetrexed - singurul citostatic de intreinere aprobat
64

Managementul Ca pulm. nonmicrocelular

anamnez, examen obiectiv complet
explorri biologice: hemogram, F, R, glicemie
PET, CT, PET-CT- hipercaptare t., evaluare mediastin i metastaze
MRI cerebral
fr simpt., semne, imagistic ptr. boal metastatic
abs. C.I. ptr.chirurgie sau chimio asociat cu radioterapie

spirometrie, oximetrie
eval. cardiovasculare complexe dac explor.fc. resp. sunt borderline

N2, N3

IA

IB

chirurgie

4 cm-chirurgie chirurgie i
chimioterapie
4 cm- chir.i
chimioterapie

II, III

leziuni multiple
imagistic

biopsia leziunii

boal metastatic
pozitiv

eval.mediastinului ptr. posibil rezecie

N0 sau N1

o singur lez.
suspect,
imagistic

chimio i
radioterapie

boal metastatic
negativ

65

C.I. trat. chirurgical n ca pulm.

nonmicrocelular
1. metastazele extratoracice
2. sdr. de v. cav superioar
3. pareza corzi vocale
4. pareza frenic
5. revrsatul pleural malign
6. tamponada cardiac
7. t. la mai puin de 2 cm de carina
8. meta n pl. controlateral
9. meta n ggl. supraclaviculari
10. invazia art. pulmonare
66

 1/3 dintre pacienii sunt dg. iniial cu boal

localizat - tratament curativ:
chirurgical/radioterapie
1/3 dintre pacieni sunt dg. cu boal local
sau regional - tratament paliativ
1/3 dintre pacieni sunt dg. cu boal
metastatic iniial

67

Tratamentul cancerului pulmonar

microcelular-boala limitat
chirurgical

chimioterapie

radioterapie

nu se face de rutinla momentul dg. exist

deja micrometastazetrat. inutil

supravieuirea la
~12 luni
tipuri:
Cisplatin cu Etoposide
n 4-6 cicluri

dozele se combin
cu chimioterapicele
Cisplatin i Etoposide

Ciclofosfamid,
Doxorubicin i
Vincristin
boala rezistentrecderi n primele 3
luni de la nc. trat.
boala sensibil la
chimioterapie-fr
recderi

Iradierea cranian
profilactic- pacienii
cu cancer pulmonar
cu celule mici care au
rspuns la terapia
iniial

68

Managementul Ca pulm. microcelular

anamnez, examen obiectiv complet
explorri biologice: hemogram, F, R, glicemie, calcemie
PET, CT, PET-CT-torace, abdomen, pelvis., evaluare mediastin i metastaze
MRI cerebral
fr simpt., semne, imagistic ptr. boal metastatic

pacieni fr C.I. de
chimio i radioterapie

pacieni cu C.I. de
chimio i radioterapie

tearpie concomitent de Platinium,

cu Etoposide i Radioterapie

o singur lez.
suspect,
imagistic

leziuni multiple
imagistic

biopsia leziunii

terapie secvenial cu
chimio i radioterapie

boal metastatic
negativ

boal metastatic
pozitiv

chimioterapie unic
69sau
Rx-terapie scop paliativ

Nodulul pulmonar solitar

opacitate radiologic
nconjurat de esut
pulmonar normal
bine delimitat
dimensiuni: 1-6 cm

70

Evaluarea riscului de cancer

la pacienii cu nodul pulmonar solitar
RISCUL
variabile

mic

mediu

mare

fumtor

niciodat
fumtor

fumtor
20 ig./zi

fumtor
20 ig./zi

oprire fumat

7 ani

7 ani

niciodat

vrsta-ani

45

45 - 60

60

diametrul

1,5

1,5-2,2

2,3

margini

netede

dantelate

spiculate

71

Radiografii, CT anterioare-compararea
evoluiei
2 criterii radiologice: factori de predicie
ai benignitii/malignitii
1. creterea diametrului n ultimii 2 ani
2. prezena calcificrilor

72

calcificrile
benignitate
1. focar central dens
2. focare multiple de
calcificare
3. pop corn ball

1.

2.

malignitate
1. noduli de dimensiuni mari
2. calcificri reduse
3. asimetrice
4. asocierea:
simpt. respiratorii
pneumoniei pe Rx. pulm.
atelectaziei pe Rx. pulm.
5. n dimensiuni fa de Rgf./
CT de referin

3.
73

Evaluarea nodulului pulmonar solitar

Nodul pulmonar
identificat la CT

NU

Calcificri ?
Dimens. similare
n ultimii 2 ani CT/Rx

Exist probabil. de CA
care s nec.
explor. suplim.?

DA
probabilitate redus

probabilitate moderat

NEG.
CT seriate
la 3, 6, 12, 24 luni

testri suplimentare

DA

Nu - investig.
supliment.

fact. de risc chirurgical

NU

toracoscopie
eval.ggl.mediast.
bio nodul-lobectomie

POZ
.

PET-nodul cu 1cm
CT cu subst.de contrast
bio transtor.-ac fin-nodul periferic
74
bronhoscopie- simpt. prezente

75

76