MANAGEMENTUL DURERII LA

COPILUL POST-TRANSPLANT
MEDULAR
Asistent medical liceniat:
Cristina Ionaiu-Rebreanu,
Asistent medical:
Silvana Miscov, Mariana Ionascu, Ramona Verdet, Ildiko Banyai, Camelia Stiglbauer
Spitalul Clinic de Urgenta pentru Copii
Louis Turcanu Timisoara
Compartimentul de Transplant Medular

Transplantul medular

Transplantul medular reprezinta transplantul de maduva sau

celule stem hematopoietice recoltate din sangele periferic al
pacientului (transplant autolog) sau al donatorului compatibil
(transplant allogeneic). Practic, inainte de transplant se distruge,
prin chimioterapie+/- iradiere corporala, maduva pacientului,
pentru ca apoi prin infuzarea de celule stem sanatoase sa obtinem
o hematopoieza normala.

Indicatiile transplantului medular :boli maligne (Leucemia acuta,

Limfomul Hodgkin si non-Hodgkin, Neuroblastomul, Sarcoame,
Mielom multiplu), cat si afectiuni non-maligne (Anemia aplastica
severa, Imunodeficiente, sindromul Wiskott-Aldrich, Talasemie,)

Durerea

trire senzorial i emoional neplcut,asociat cu

afectarea real sau potenial a unui esut (IASP)
experiena durerii este ntotdeauna subiectiv i este
influenat nu doar de factori biologici, ci i de
experiena anterioar, de context, team, anxietate,
depresie i de o multitudine de ali factori.
pacientul este cel ndreptit s descrie durerea, nu
medicul sau asistenta medical.

Cauzele durerii la copilul post-transplant medular

determinate de boala de baz
-prezena metastazelor n oase
-invazia esuturilor moi, a viscerelor
-invazia sistemului nervos central i
periferic

datorate efectelor secundare ale

chimioterapiei/radioterapiei
-infecii, inflamaii
-gastrit dup vrsturi repetate
-modificri osoase induse de
corticoterapie
-afectarea mucoaselor
-dermatit post-radioterapie

cauzate de proceduri
-puncionarea unei vene
-cefalee dup puncia lombar
-existena unui cateter venos central
-puncia medular

dureri incidentale
-traumatisme

reacii emoionale ca rspuns la

boal
-depresie, anxietate

Concepii greite despre durerea copilului

sugarii nu simt durerea datorit imaturitii sistemului nervos

copiii nu simt durerea n aceeai msur ca adulii
un copil activ nu are dureri
un copil care doarme nu are dureri
injeciile nu sunt dureroase
copiii nu pot descrie sau localiza durerea
copilul plnge la anumite proceduri pentru c este imobilizat,
nu pentru c l doare
prinii tiu mai bine cnd copilul are dureri
opioidele sunt periculoase pentru copii

Consecinele durerii netratate la copil

durerea netratat n primii ani de via poate duce la

afectarea dezvoltrii SNC
apariia modificrilor de comportament
imobilizare
tuse ineficient
retenia secreiilor
creterea frecvenei cardiace
ischemie tisular
hiperpnee
alcaloz
dezechilibru hidroelectrolitic prin pierderi crescute de
lichide i electrolii datorit polipneei ,creterii perspira iei
consecine psihologice, comaruri,anxietate i lipsa de
colaborare pe viitor

Percepia durerii n funcie de stadiul de dezvoltare al

copilului/Metode de evaluare a durerii
PERCEPIA
Stadiul 0-4 ani
-nu fac distincie ntre cauza i efectul
durerii
-pot percepe durerea ca pedeaps
-dau vina pe alii pentru durere
-cred c durerea poate disprea n mod
magic

Stadiul 5-7 ani

-durerea nu este nc aa bine definit
-copilul se raporteaz n mod fizic la
durere
-indic localizarea durerii

EVALUAREA

Stadiul 0-4 ani

-evalum intensitatea durerii prin
urmrirea modificrilor fiziologice
(reflexe ,ritm cardiac,
ritm respirator,intensitatea
sudoraiei) i de comportament
(vocalizare i plns)

Stadiul 5-7 ani

-scalele faciale
-scalele colorate
-scale vizual analoge
-algocubul

Percepia durerii n funcie de stadiul de dezvoltare al

copilului/Metode de evaluare a durerii
PERCEPIA
Stadiul 8-18 ani
-pot folosi harta durerii
-ncep s gseasc singuri
soluii la problem
-i imagineaz complicaii
sinistre ale durerii
-nu au ntotdeauna mecanisme
de adaptare la o durere
pentru a da un rspuns matur

EVALUAREA

Stadiul 8-18 ani

-scale numerice
-scale faciale
-termometre ale durerii
-chestionare

Scale de evaluare a durerii

Factorii ce influeneaz managementul durerii la

copilul post-transplant medular

vrsta copilului
statusul imunologic
antecedentele medicale
stadiul bolii
tolerana copilului la medicamente
tolerana copilului la proceduri medicale

Un bun control al durerii

este esenial att pentru
calitatea vieii copilului ct
i pentru familie i anturaj !

Principiile controlului durerii- recomandrile OMS (1)

Durerea sever a copilului cu cancer este o urgen i trebuie

tratat imediat
Cauza durerii trebuie determinat i iniiat tratamentul cauzei
imediat
Tehnicile care provoac durere trebuie tratate agresiv
O doz suficient de antialgic trebuie administrat seara
pentru a se putea odihni copilul pe parcursul nopii
Efectele adverse ale medicaiei antialgice trebuie anticipate
i tratate agresiv

Principiile controlului durerii- recomandrile OMS (2)

Pentru ameliorarea durerii trebuie combinate tehnicile

cognitive, comportamentale, fizice, cu tratamentul antialgic
medicamentos (best supportiv care)
Utilizarea treptelor analgezice OMS pentru selectarea
medicamentelor antialgice i folosirea lor pe msur ce
durerea copilului crete n intensitate
Concepiile greite privind frica de adicie i abuzul de
medicamente opioide utilizate pentru ameliorarea durerii la
copilul post-transplant medular trebuie corectate
Doza adecvat de opioid este cea care reduce efectiv durerea

Principiile controlului durerii- recomandrile OMS (3)

Doza optim de opioid trebuie administrat by the clock,

la ore fixe i intervale regulate , nu la cerere
Cnd se oprete administrarea opioidelor, aceasta se va face
treptat pentru a evita durerea sever brusc i simptomele
sevrajului
Durerea i eficacitatea tratamentului trebuie evaluate la
intervale regulate de timp sau de fiecare dat cnd este
necesar pe parcursul terapiei

Treptele de analgezie OMS

Principalele substane folosite n tratamentul

durerii la copil (1)

analgezice neopioide reprezentate de inhibitori de

ciclooxigenaza ( salicilai, acetaminofen, antiinflamatoare
nesteroidiene), eficiente n tratamentul durerilor de
intensitate uoar moderat
analgezice opioide reprezentate de derivaii de morfin, cu
administrare oral i parenteral (codeina, oxicodona,
hidromorfon, meperidina, morfina, fentanyl )
anestezice locale ( lidocaina, bupivacaina )

Principalele substane folosite n tratamentul

durerii la copil (2)

anestezice adjuvante
-anxioliticebenzodiazepine, folosite ca i medicaie preoperatorie
i adjuvante, graie proprietilor lor anxiolitice, sedative i
amnestice
antidepresive cu efect analgetic aprut la doze mai mici dect
cele folosite pentru efectul antidepresiv
-anticonvulsivante folosite n special n tratamentul neuropatiilor
-neuroleptice utile de asemenea n tratamentul neuropatiilor
-miorelaxante utilizate n controlul spasmelor i crampelor
musculare ce nsoesc frecvent durerea
-corticosteroizi folosii n special pentru efectul lor
antiinflamator
---

Reacii adverse la administrarea de opioide (1)

sedare
grea i vrsturi
constipaie
depresie respiratorie (0-2% dintre pacieni dup administrarea S.C., 18%
dup administrarea de morfin I.V.)
prurit, anafilaxie
retenie urinar
edem pulmonar non-cardiogenic
halucinaii, delir
mioclonii, crize grand mal
hiperalgezie
efecte imunodepresive
hipopituitarism
hipogonadism

Reacii adverse la administrarea de opioide (2)

Pot da dependen fizic i toleran, dar nu n condi iile
administrrii pe perioade scurte, n tratamentul durerii acute.
Depresia respiratorie poate aprea cnd opiodul este
administrat n doze mari, n absena durerii. Opioidele sunt
folosite ca principal metod terapeutic n tratamentul
durerilor de intensitate moderat - sever. Spre deosebire de
antiinflamatoarele nesteroidiene, nu interfer cu func ia
plachetar. Odat cu scderea necesitii administrrii de
analgezic, se face trecerea de la calea de administrare
parenteral la cea oral, analgezicele opiode orale
administrndu-se n special n combinaie cu un
antiinflamator nesteroidian.

Abordarea episoadelor acute de

toxicitate indus de opioide:

rotaia opioizilor
modularea circadian a administrrii
reducerea dozei sau ntreruperea administrrii
ntreruperea administrrii altor medicamente ce pot
contribui la neurotoxicitate (hipnotice, AINS)
hidratare i reechilibrare hidro-electrolitic
tratament simptomatic (haloperidol etc.)

Concluzii

n majoritatea cazurilor durerea poate fi controlat prin

medicaie analgezic standard
Durerea greu tratabil poate rspunde la doze mari de opioid
Rotaia opioidelor este indicat cnd apar efecte toxice ce
limiteaz creterea dozelor
Folosirea co-analgeticelor este important
Medicaia analgezic utilizat trebuie dozat adecvat
respectnd progresia
Implicarea familiei este foarte important

Bibliografie

JM Ribera, Department Head , JM Sancho, Medical Adjunct, Department

of Clinical Hematology,Institut Catal dOncologia-Hospital Germans
Trias i Pujol - Ghidul pacientului cu leucemie acut limfoblastic
Asociaia P.A.V.E.L. Standardele Europene pentru ngrijirea Copilului
cu Cancer http://www.asociatiapavel.ro
http://apeluriumanitare.wordpress.com
Violetta Vcariu Ghid de nursing, Editura Victor Babe Timi oara, 2012
International Association for Study of Pain - www.iasp-pain.org
Oncolog-Hematolog.ro, Anul II, Nr 3, mai 2008
Anthony J. Brown Neuropatic Pain Increases Analgesic Needs in
Children with Cancer, Journal of Pediatrics 2003
Kim Leydig Pain Management: Rapid Increase of Opioid Benefits
Some Dying Pediatric Cancer Patients
http://mednewsarchive.wustl.edu/PAnews.nsf.

V MULUMESC !