Infecii cu enterovirusuri

Dr. George Jugulete

Asistent Universitar
Etiologie
Familia PICORNAVIRIDAE
(pico = foarte mic, RNA )
Virusurile poliomielitice - (V.P.) serotipurile
1, 2 i 3
Virusurile coxsackie grup A i B
Virusurile ECHO.
Patogenie
Stadiul intestinal replicare n faringe si
perete intestinal
Stadiul de viremie diseminare hematogen
SRE (ficat, splina,mduva spinrii si ggl.
limfatici profunzi) viremie minor.
Stadiul de invazie SNC meninge, cord,
muschi si piele leziuni inflamatorii si
necrotice.
Epidemiologie
Fecventa crescut vara si toamna.
Calea de transmitere digestiv (mai
ales) si aerian (Coxsackie A21, EV 70).
Conditiile igienice deficitare si nivelul
socio-economic cale indirect.
Poliomielita
Definitie:
Infectie sistemic produs de virusurile
poliomielitice, cu diferite grade de severitate,
care afecteaz predominant SNC si uneori
este complicat cu paralizie.
Manifestari clinice
Incubaia :
9-12 zile (cu extreme de 5-35 zile).
VP este eliminat n fecale cu 19 zile naintea
apariiei paraliziei
95% din infeciile produse de VP slbatic
sunt asimptomatice
Manifestari clinice
Poliomielita abortiv - 4 8 % dintre infecii:
febr, cefalee, disfagie, agitatie anorexie,
vrsturi i dureri abdominale;
durata: cteva ore, maximum 2 - 3 zile.
Poliomielita neparalitic:
prezint n plus meningit aseptic
simptomatologia este mai accentuat
Manifestari clinice
Poliomielita paralitic reprezint 0.1 %
dintre infeciile cu VP
La copii boala evolueaz bifazic
Perioada prodromal:
boala minor - coincide cu viremia, 1-3 zile
are aceiai simptomatologie ca poliomielita
abortiv
Perioada de laten asimptomatic, 2-4 zile
Manifestari clinice
Perioada de boal major - cu debut brusc,
trece prin 2 stadii:
stadiul preparalitic - durata 1-2 zile
stadiul paralitic
 Manifestari clinice
1. Stadiul preparalitic clinic meningita:
cefalee, febr, stare general modificat, vrsturi,
redoarea cefei i pleiocitoz n LCR
durere caracteristic la nivelul muchilor (lombari,
cervicali, dar poate cuprinde flancurile, abdomenul
i membrele)
se poate asocia cu: hiperestezie, parestezie, spasm
muscular involuntar sau fasciculaie muscular
Manifestari clinice
2. Stadiul paralitic caracterele paraliziei:
flasc, cu reflexe osteotendinoase absente
cu distribuie asimetric (cea mai caracteristic)
cu afectarea predominant a muchilor
proximali ai membrelor
mai frecvent la membrele inferioare
 Manifestari clinice
2. Stadiul paralitic caracterele paraliziei:
paraliziile se extind n 2-3 zile
uneori n cteva ore se instaleaz quadriplegia i
afectarea bulbar
afebrilitatea marcheaz stoparea progresiei
paraliziilor
se poate asocia si paralizia vezicii urinare
Manifestari clinice
Perioada de retrocedare a paraliziilor i de
recuperare:
ncepe la 10-14 zile de la debutul bolii majore
bilanul se face la 1 lun de la debut
durata variaz de la cteva sptmni la 2 ani
instalarea sechelelor;
primele paralizii care retrocedeaz sunt cele
aprute tardiv
 Manifestari clinice
Perioada de sechele
instalarea definitiv a paraliziilor cu atrofie
muscular
deformaii frecvente: picior varus ecvin, talus
valgus, picior plat, genu recurvatum, picior balant,
deformaiile coloanei vertebrale
tulburri de cretere - scurtarea membrelor
paralizate
membrele paralizate prezint tegumentul subire,
atrofic, palid, rece, acoperit de secreie sudoral
Manifestari clinice
Sindromul postpoliomielitic
apare tardiv, dup 25-35 ani
20-30% dintre bolnavii complet vindecai de
paralizia poliomielitic prezint:
slbiciune muscular, durere, atrofie i oboseal,
la aceleai grupe musculare afectate anterior
cauz necunoscut
Forme clinice
Forme clinice neparalitice:
Infectia inaparent
Forma abortiv
Forma meningian
Forme clinice
Forme clinice paralitice:
spinal
bulbar
encefalitic
mixte spino-bulbare, bulbo-encefalitice, encefalo-
mielitice.
atipice tetraplegie spastic, mielita transvers,
ataxie cerebeloas
Forme clinice
Forme clinice dupa varsta:
la sugar
la adult
Poliomielita cu virus vaccinal (VPO).
Diagnostic pozitiv
Date clinice
Date epidemiologice
Date de laborator
Diagnostic pozitiv
Date epidemiologice:
epidemie, campanie de vaccinare (VPO);
contact infectant intrafamilial sau n
colectiviti nchise;
Diagnostic pozitiv
Date clinice:
examen clinic minuios
decelarea sindromului meningian
semnelor neurologice discrete
vezi tabloul clinic, in functie de stadiul bolii sau
forma clinica pe care asceasta o imbraca
 Diagnostic pozitiv
Date de laborator:
izolarea EV n culturi de celule, LCR, lichid
pericardic, esuturi sau snge
izolarea EV din secreiile faringiene i din scaun
la cazuri letale - VP izolat din LCR, creier sau
mduva spinrii
identificarea EV se face cu antiseruri specifice
detectarea antigenelor prin CIE, teste imunoenzimatice i
metode de hibridizare a acizilor nucleici;
testul de microneutralizare specific de serotip pentru VP
 Diagnosticul diferential
poliomielita abortiv ca i meningita aseptic - cu
multe afeciuni virale;
poliomielita paralitic trebuie difereniat de
sindromul GUILLAIN-BARRE;
mielita transvers: deficite motorii i de sensibilitate,
cu paralizie spastic
paralizii produse de virusuri nonpoliomielitice; isterie
neuropatii din difterie i botulism
pseudoparalizii la copii cu artrit sau osteomielit
encefalite cu paralizii
Complicatii
Insuficiena respiratorie - este cea mai
important complicaie prin:
paralizia muchilor respiratori
obstrucia respiratorie produs prin:
leziuni ale nucleilor nervilor cranieni
afectarea centrului respirator
pneumonie de aspiraie
edem pulmonar asociat cu poliomielita bulbar
embolie pulmonar prin staza venoas a
membrelor paralizate
Complicatii
miocardita, insuficient circulatorie
periferic, modificri ale TA.
gastrointestinale: hemoragie, ileus paralitic
si dilatatie gastric.
infecii urinare de cateter i calculi ureterali
prin imobilitate prelungit.
altele: escare, tulburri psihice, anxietate,
depresie.
Prognostic
Mortalitatea poliomielitei epidemice s-a
situat la nivelul de 5-10% pentru toate
formele paralitice i 20-60% pentru
formele bulbare
Sechele frecvente apar la 2/3 dintre
poliomielitele paralitice
Poliomielita bulbar n prima sptmn,
nu las dect rar sechele
Prognostic
Paralizia faringian se vindec n 10 zile,
eventual complet
Paralizia muscular progreseaz n 1-3
zile, ocazional pn la o sptmn
Retrocedarea se produce ntr-o lun ,
foarte puin n 9 luni, dar pacienii
beneficiaz de reeducarea muchilor
intaci pentru eforturi adiionale.
Tratament
nu exist ageni antivirali specifici
tratamentul este suportiv i simptomatic
spitalizare obligatorie n perioada acut
repausul la pat previne amplificarea i extinderea
paraliziilor
suport pentru plasarea piciorului paralizat n
unghi drept, pentru prevenirea deformaiilor
mpachetri calde musculare pentru ameliorarea
durerii i spasmului la ncetarea progresiei
paraliziilor
 Tratament
pentru paralizia muchilor respiratori este
necesar ventilaia mecanic, naintea
apariiei hipoxiei, la scderea capacitii
vitale sub 50%
ventilator cu presiune pozitiv
drenajul postural i aspiraia secreiilor
stagnante n poliomielita bulbar, sau
intubaia traheal
cateter vezical (paralizie)
recuperare neuro-motorie pentru sechele
Profilaxie
Vaccinare
1. Vaccin oral - virus viu atenuat
Avantaje:
imunogenicitatea superioar;
cost mai redus;
uurina administrrii orale;
rspndirea virusului vaccinal la neimunizai;
inducia imunitii gastrointestinale.
Se recomand 3 doze la vrsta de 2 luni, 4 luni
i 12 - 18 luni
Profilaxie
Vaccinare
2. Vaccin injectabil - virus inactivat
preferat pentru imunodeficieni i adulti
nevaccinai
Doze de rapel se administreaz la vrsta de
4 - 6 ani.
Infectii cu virusul ECHO
Definitie
31 serotipuri - variate forme clinice:
boli febrile nediferentiate: febr, faringita,
mialgii, adenopatii
boli febrile cu exantem: eruptie rubeoliform
sau maculo-veziculoas
afectiuni ale cilor aeriene superioare:
rinofaringita, bronsita, laringita.
meningita acut seroas: febr, cefalee, sindrom
meningean prezent.
alte neuroinfectii de tipul encefalomielitei si
mielitei.
boli diareice.
Forme clinice dupa varsta
La sugari si copii mici forme severe
adesea letale.
La copii mari meningite, boli febrile
nediferentiate, diaree.
La adulti boli febrile cu exantem,
meningite seroase, faringite.
La gravide efect teratogen.
Prognostic
Favorabil
Exceptie neuroviroze severe cu paralizii
ascendente.
Meningitele sehele discrete.
 Diagnostic
Izolare v. ECHO si cultivare pe medii
celulare:
Secretii faringiene
Fecale
LCR
Snge.
Teste serologice:
Neutralizare
Hemaglutinoinhibare.
Tratament
Nu exist tratament etiologic.
Tratament simptomatic:
analgezice
antipiretice
antiinflamatorii
vitamine.
Encefalite: Ig i.v. si corticoterapie.
Nu exist profilaxie specific v. ECHO.
Infectii cu virusul Coxsackie
Definitie
29 serotipuri:
subgrup A 23 serotipuri
subgrup B 6 serotipuri.
Forme clinice
Herpangina Coxsackie A febr,
odinofagie, dureri abdominale, cefalee,
mialgii, adenopatii laterocervicale.
Faringita acut limfonodular
Conjunctivita acut hemoragic A 24
Stomatita veziculoas.
Boli ale aparatului respirator: guturai,
pneumonii interstitiale, pleurezii.
Forme clinice
Faringita A 21
Mialgia epidemic B febr, cefalee,
mialgii toracice si abdominale, orhit,
pleurit, meningit seroas.
Miocardita interstitial grav la nou-
nscut B 1, 4.
Pericardita B 2, 4, 5.
Meningita acut seroas A, B.
Encefalita n special la copil B.
Forme clinice
Nevrita de nervi cranieni:
paralizii faciale (A)
poliradiculonevrita (B).
Boala paralitic (A).
Boal febrila cu exantem eruptie
maculopapuloas sau maculoveziculoas.
Cnd se localizeaz la nivelul palmelor,
plantelor si stomatita = boala gur-
mn-picior
Forme clinice
Boal febril nediferentiat aspect
gripal gripa de var.
Diaree acut B 4, 5.
Nefrita acut B 5.
Pancreatita acut B 1, 4.
Hepatita acuta B 3, 5.
Sindromul de astenie postviral.
Diagnostic
Izolare virus din:
secretii faringiene
fecale
LCR
snge.
Teste serologice:
Atc neutralizanti
Atc fixatori de C.
Prognostic
Bun cu vindecare n majoritatea cazurilor.
Exceptie:
miocardite
encefalite sechele.
Tratament
Nu exist tratament etiologic.
Tratament simptomatic: antitermic,
antiinflamatorii, antialgice.
Encefalite, poliradiculonevrite, nevrite,
miocardite, pericardite-corticoterapie
Nu exist metode de profilaxie specifice.
Metode nespecifice: izolarea cazurilor,
igiena individual, comunal, scolar.
Tetanosul
Etiologie
Clostridium tetani:
bacil Gram-pozitiv
anaerob
mobil - cili;
Secret o toxin extrem de puternic
doza letal om = 0,1-0,25 mg
Patogenie
Poarta de intrare - plgile cu risc tetanigen:
plgile uterine postpartum i postabortum
plaga ombilical la nou nscut
ulcerele varicoase
extraciile dentare
arsuri, degerturi
fracturi deschise
injecii septice
10-15% dintre cazuri - necunoscut
Patogenie
Multiplicarea germenului are loc la locul
inoculrii
Exotoxina tetanic ajunge n SNC:
direct - pe calea nervilor periferici
secundar
sanguin
limfatic
Patogenie
Aciunea la nivelul centrilor motori:
"tetano spasmin"
"hemolizina" cu aciune necrotic i cardiotoxic
Toxina reduce sau blocheaz inhibiia
fiziologic de la nivelul sinapselor neuronilor
mduvei spinrii, determinnd:
excitabilitate neuromotorie crescut
crize paroxistice de contractur
Manifestari clinice
Incubaia : 3-30 zile n funcie de intensitatea
infeciei tetanigene
Debutul poate fi brusc sau insidios cu
urmtoarele prodroame:
sensibilitate la frig
parestezii, senzaia de arsur la nivelul plgii
tresriri musculare, anxietate
iritabilitate, insomnie i trismus
Manifestari clinice
Perioada de stare - contractura tonic a
ntregii musculaturi scheletice
Contractura musculaturii feei aspect
caracteristic - "risus sardonicus"
Bolnavul prezint unele poziii caracteristice:
opistotonus (contractura extensorilor)
emprostotonus (contractura flexorilor)
ortotonus sau tetanos rigid (contractura egal a
flexorilor i extensorilor)
Manifestari clinice
Perioada de stare
Orice excitaie - crize de contracturi musculare
paroxistice
Contracturile musculare - rupturi ale muchilor,
fracturi osoase
Semnele clinice de gravitate: febra, tahicardia,
insuficiena respiratorie
Bolnavii mai prezint artropatii, retenie azotat,
oligurie, variaii ale TA.
Forme clinice
1. Tetanosul generalizat - evoluie sever:
Forme supraacute cu incubaie de 3-4 zile
Forme acute - forma comun descris
Forme uoare
Forme cronice cu evoluie de 2-3
sptmni, dar care pot duce la exitus
 Manifestari clinice
2. Tetanosul frust apare la persoane
parial imunizate
3. Tetanosul splanhnic este o form sever
4. Tetanosul neonatorum - grav i
mortalitate de 50-90% dintre cazuri
5. Tetanosul localizat care este limitat la
locul plgii
Diagnostic pozitiv
Date epidemiologice plag cu risc
tetanigen
Date clinico-anamnestice
Date de laborator:
Izolarea bacilului tetanic - culturi din plag
pe medii anaerobe
Diagnostic diferential
In faza iniial cu unele afeciuni
neurologice - electromiograma
In perioada de stare:
meningita acut
tetania
rabia
intoxicaiile cu stricnin
reaciile adverse la fenotiazin
Diagnostic diferential
Trismusul:
abcesul molarul de minte
osteita de mandibul
artrita temporomandibular
flegmonul amigdalian
adenita supurat submandibular
parotidita supurat
Evolutie
Tetanosul netratat se soldeaz cu deces
Cazurile tratate evolueaz n funcie de
forma clinic
Mortalitatea maxim:
nou-nscui
vrstnici
Evolutie
Cauzele decesului:
aciunea toxinei pe centrii bulbari vitali
direct asupra cordului
dezechilibrele hidroelectrolitice
starea de acidoz
hipoxie
suprainfecii bacteriene cu pneumonie de
aspiraie i asfixie mecanic.
Complicatii
Tulburri circulatorii severe:
instabilitatea tensiunii arteriale
tahicardie
Gastrointestinale:
dilataie gastric acut
ileus paralitic
Complicatii
Bronhopneumonii de aspiraie
Osteoarticulare:
osteoporoz
deformaii ale coloanei vertebrale:
tasari
scolioze
fracturi
Tratament
Boal cu spitalizare obligatorie n centre
specializate de terapie intensiv
1. Tratamentul etiologic:
neutralizarea toxinei circulante cu ser
antitetanic doz unic 20.000 UI la adult i
de 3000-20.000 UI la copil (1/3 IV i 2/3 IM)
dac e posibil serul heterolog se nlocuiete
cu imunoglobuline umane specifice
antitetanice n doz de 3000-6000 UI/IM
antibioticoterapia - penicilina G 2-4 MUI/zi
sau cefalosporine (cefoxitin).
Tratament
2. Tratament chirurgical
Eliminarea focarului tetanigen prin:
debridarea plgii
excizia prilor devitalizate
eliminarea corpilor strini
Actul chirurgical are loc dupa:
seroterapie antitetanic
antibioticoterapie
Tratament
3. Sedarea i controlul al contracturilor:
Diazepam - miorelaxant, sedativ, anxiolitic
Doze:
60 - 100 mg/zi (forme uoare)
100-240 mg/zi (forme medii)
240-600 mg/zi (forme severe)
Fenobarbital asociat n doz 0,4 - 0,8 g/zi;
Petidina (mialgin),0,10 g/8h IV sau IM;
Clorpromazin 0,5 mg/kg/zi - riscul
deprimrii respiraiei
Tratament
Curarizarea i respiraia asistat forme
severe de tetanos:
galamina sau suxametoniu
decametoniu
d-tubocurarina
Traheostomia - pentru aspirarea
secreiilor traheobronice
Tratament
4. Susinerea funciilor vitale:
perfuzii de reechilibrare hidroelectrolitic
aport caloric
aminoacizi
alimentaie sond nazogastric
 Profilaxia
Imunizarea activ cu anatoxin tetanic - n cadrul
programului de vaccinri cu DTP
Vaccinarea antitetanic se realizeaz astfel:
primovaccinarea cu DTP de la vrsta de 3 luni cu 3
doze de 0,5 ml i.m. la cte 4 sptmni interval;
revaccinarea I - la 6 luni dup ncheierea
primovaccinarii (0,5 ml i.m.);
revaccinarea II - la 18 luni de la primovaccinare
(0,5 ml i.m.);
revaccinarea III 6 - 7 ani vrst cu DT 0,5 ml i.m.
 Profilaxia
La copiii peste 14 ani i la aduli:
primovaccinarea se face cu 2 doze de ATPA
(anatoxin tetanic purificat i adsorbit) de
0,5 ml i.m. la cte 4 sptmni interval
revaccinarea II la 5 ani de la priomovaccinare
cu ATPA 0,5 ml i.m.
rapelul periodic la interval de cte 10 ani
rapel naintea interventiilor pe tubul digestiv.
 Profilaxia
Profilaxia tetanosului neotarorum se face prin
vaccinarea gravidelor:
Cele nevaccinate - primovaccinarea din luna a
VI-a a primei sarcini
Cele vaccinate:
revaccinare cu ATPA 0,5 ml IM, la prima sarcin,
din luna a VI-a
dac au trecut mai mult de 10 ani de la ultima
revaccinare se administrez ATPA 0,5 ml IM
Durata protectiei postvaccinare este de 3-5 ani
 Profilaxia
Reaciile adverse la ATPA sunt:
reacii alergice locale:
roa
tumefacie
fenomen Arthus granulom;
reacii generale:
erupie, prurit;
complicaii neurologice:
nevrite, afazie, convulsii;
reacii anafilactice.
 Profilaxia plaga cu risc tetanigen
Persoanele imunizate activ antitetanic n ultimii 5 ani:
rapel cu ATPA 0,5 ml i.m.
toaleta chirurgical a plgii
splare cu ap oxigenat
antibioticoterapie - penicilin, timp de 7-10 zile
La rniii grav, n stare de oc, cu plgi multiple,
hemoragii masive sau infecie HIV:
ser antitetanic 10.000 UI
sau imunoglobuline specifice umane antitetanice
urmate de vaccinarea antitetanic
 Profilaxia plaga cu risc tetanigen
Persoanele neimunizate activ sau imunizate
incomplet antitetanic:
ser antitetanic n doz de 3000-10.000 UI
sau imunoglobuline umane specifice
antitetanice 500 UI
urmate de imunizare activ cu ATPA n 3 doze
de 0,5 ml IM la interval de cte 14 zile.